基于“伏邪損絡”論治膜性腎病

[摘要]"基于“伏邪損絡”理論探析膜性腎病的病機。伏邪理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“伏氣”學說，揭示風、濕、痰、瘀等病邪潛匿腎絡的特性；絡病學說闡釋“久病入絡”的病理轉(zhuǎn)歸，兩者結合形成“伏邪損絡”的核心病機。病機演變大致呈現(xiàn)三期特征：風邪擾動免疫穩(wěn)態(tài)啟始發(fā)病，濕瘀互結損傷腎絡推動進展，終致脾腎衰憊、絡陷氣絕。治療強調(diào)早期祛風除濕截斷伏邪入里之路，中期利水泄?jié)嵯馑疂駶岫荆型砥诨钛Y疏通腎絡之瘀阻，末期溫腎固攝扶正培元，全程佐以通絡藥物通絡利水。該理論為闡釋膜性腎病“本虛標實、絡損精泄”病理本質(zhì)及指導治療提供新思路。

[關鍵詞]"中醫(yī)藥；膜性腎病；尿濁；伏邪損絡

[中圖分類號]"R256.5""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.16.020

膜性腎病是一種以免疫復合物沉積導致腎小球毛細血管壁增厚為主要病理表現(xiàn)的免疫性腎臟疾病[1]；多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，臨床診斷金標準為腎活檢[2]。目前西醫(yī)治療方案主要以激素聯(lián)合免疫抑制劑為主，長期應用可導致繼發(fā)感染、潛在肝腎毒性、生殖抑制等諸多不良反應，增加病情進展惡化的風險[3]。中醫(yī)無膜性腎病病名，根據(jù)臨床癥狀多將其歸入“水腫”“尿濁”等范疇[4]。隨著中醫(yī)藥的傳承與發(fā)展，中醫(yī)藥在緩解患者臨床癥狀、改善預后方面有著不容忽視的優(yōu)勢。

1""伏邪損絡學說

伏邪可溯源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“冬傷于寒，春必溫病……秋傷于濕，冬生咳嗽”，屬于伏邪理論的萌芽階段；《傷寒論·平脈法》中首次提出“伏氣”的概念；至明清時期，伏邪理論基本成形，為中醫(yī)診斷和治療提供重要的理論依據(jù)；明吳又可開創(chuàng)性地將“伏氣”改為“伏邪”；王燕昌在《王氏醫(yī)存》中提出伏匿的病邪除了六淫，還包括諸郁、飲食、瘀血、結痰等，擴大伏邪的范疇[5-7]?，F(xiàn)代醫(yī)家通過對前人學術思想的傳承結合現(xiàn)代醫(yī)學的創(chuàng)新對“伏邪”有了更全面的認識。李可認為伏邪初在表，失治誤治入里，久之成頑癥、痼疾[8]。周仲瑛[9]認為伏邪既有外來也可內(nèi)生，提出伏毒學說。任繼學[10]廣泛閱讀古籍，結合現(xiàn)代醫(yī)學對疾病的認識，將伏邪分為外感伏邪與雜病伏邪兩類并被廣泛認可。

絡病理論最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”，表明當時已建立包括運行經(jīng)氣的經(jīng)絡系統(tǒng)與運行血液的血脈（絡）系統(tǒng)在內(nèi)的較完善的經(jīng)脈系統(tǒng)。張仲景《傷寒雜病論》明確提出“脈絡”概念，通過多種疾病病機的闡釋及臨床實踐，創(chuàng)立活血化瘀通絡方，為后世醫(yī)家提供參考方向。葉天士提出“久病入絡”“久痛入絡”，認為疾病初期侵犯氣絡，久不愈則深入血絡，進一步發(fā)展絡病學說[11-12]。絡病理論在現(xiàn)代中醫(yī)學發(fā)展中發(fā)揮著不可或缺的作用。王永炎院士提出病絡概念，倡導以病絡為研究工具明確絡病病位的動態(tài)變化[13]。吳以嶺院士提出脈絡學說的核心理論——營衛(wèi)承制調(diào)平，構建以“三維立體網(wǎng)絡系統(tǒng)”為核心的絡病理論框架[14-15]。

伏邪理論和絡病理論都是中醫(yī)重要組成部分，前者探討病邪在體內(nèi)的隱匿與發(fā)病機制，后者關注經(jīng)絡系統(tǒng)的病理變化。這些理論不僅在古代醫(yī)學中發(fā)揮重要作用，在現(xiàn)代中醫(yī)學中仍具有重要的指導意義。筆者基于“伏邪損絡”理論探析膜性腎病的中醫(yī)病因病機，以期為臨床診療提供更多思路。

2""“伏邪損絡”在膜性腎病中的動態(tài)病機演變

膜性腎病病位在腎，但其發(fā)病和治療與肺、脾密切相關。風邪為百病之長，侵襲人體首先犯肺，影響肺氣宣發(fā)肅降，影響脾之升清、腎之氣化封藏，導致膜性腎病發(fā)生發(fā)展。膜性腎病中免疫復合物的概念與“伏邪”不謀而合，其隱匿性、遷延性與膜性腎病病程特點高度契合。腎小球作為血供豐富的毛細血管團與“血絡”定義有異曲同工之妙。伏邪隱匿于腎絡，與免疫復合物沉積形成“微型癥瘕”，導致“伏邪損絡”的腎小球基底膜增厚及足細胞損傷在內(nèi)的微觀病理表現(xiàn)，形成“伏邪”蓄積的病理結果。絡脈阻滯與伏邪互為因果，形成膜性腎病遷延難愈的病機閉環(huán)。

2.1""風毒擾動免疫穩(wěn)態(tài)，伏邪初積于腎絡

膜性腎病發(fā)病以風邪侵襲為先導，此時患者尚未出現(xiàn)明顯的不適癥狀，故難以早期診斷與干預，但此時機體抵御外邪能力降低，免疫功能下降，故臨床表現(xiàn)主要為蛋白尿和水腫。肺、脾、腎三臟參與機體水液代謝的重要環(huán)節(jié)。生理狀態(tài)下，水液在肺通調(diào)水道、脾運化升清、腎氣化固攝等共同協(xié)作下，津液上騰下達，輸布周身以濡養(yǎng)臟腑骨節(jié)筋脈，代謝廢物隨尿液排出體外；病理狀態(tài)下，風易襲肌腠及肺衛(wèi)，衛(wèi)氣抵御固攝之力削減，易兼夾他邪來犯，風濕夾雜困阻脾陽，風邪入腎則腎之蒸騰氣化作用減弱，水液盤踞局部形成水腫。脾的運化功能減弱可引起胃腸道不適癥狀，如食欲減退、腹脹等。腎足少陰“入肺中，循喉嚨，挾舌本”，故膜性腎病初期若外感風熱邪氣，侵襲肺衛(wèi)可出現(xiàn)口熱舌干、咽腫上氣等癥狀。

2.2""伏邪郁而化濕，腎絡氣血受阻

“邪之所湊，其氣必虛”，機體脾腎氣虛導致水液內(nèi)停，阻礙氣血運行，水濕凝痰，久病入絡，氣虛、水濕、痰濁均可導致瘀血的產(chǎn)生，反之亦然，瘀血亦會導致機體氣虛及水濕內(nèi)停癥狀的加重。水濕、痰濁、瘀血等伏邪伺機而動，日久損傷腎絡，內(nèi)外邪齊攻，腎失固攝，則精微物質(zhì)不尋常道，外泄形成蛋白尿。此外，濕、痰、瘀等邪易郁而化熱，出現(xiàn)多種并發(fā)癥狀，濕與熱結則口干口苦、汗出、大便秘結；瘀攜熱來則易怒心煩、舌紫暗、舌下絡脈迂曲、面如漆柴；絡脈痹阻，不通則痛可見雙下肢乏力疼痛。

2.3""脾腎衰憊，伏邪痼結，腎絡失養(yǎng)，終致陰陽離絕

機體長期處于失衡狀態(tài)，新邪痼疾齊發(fā)，正虛邪盛，絡脈陷癟則臟腑功能衰竭。脾不能運化飲食，胃腸受納吸收能力減弱，腎臟固攝不足加重尿蛋白外泄，導致營養(yǎng)狀況下降。腎溫煦固攝、膀胱氣化功能低下出現(xiàn)夜尿頻多的癥狀。膜性腎病經(jīng)久不愈，累及心臟，出現(xiàn)胸悶憋氣、喘促不寧等水氣凌心征象。曹式麗認為病久入絡則成瘀，難消難下，阻礙氣血運行，因?qū)嵵绿?，損傷腎絡[16]。膜性腎病病程日久臟腑衰憊，絡陷氣絕，正如《醫(yī)門法律》所言“大氣一衰，則出入廢，升降息，神機化滅，氣立孤危矣”，日久影響心主血脈之功能，引發(fā)心腎衰竭，預后極差[17]。

綜上，膜性腎病病機以脾腎虧虛為本，風、濕、痰、瘀等邪實為標，脾腎絡脈虧虛終致外邪入侵或內(nèi)生邪毒均屬伏邪損絡，治療在祛風除濕、扶正化瘀基礎上需重視通絡的作用。

3""運用“祛邪通絡，補脾益腎”原則辨證論治膜性腎病

中醫(yī)藥在保護殘腎功能、延緩膜性腎病進展、減少復發(fā)、改善預后方面有著積極作用，指南認為不論是中高?；颊咴诿庖咭种苿┗A上聯(lián)用中醫(yī)藥制劑還是低?；颊邌渭兪褂弥兴幹苿┚色@得較好的臨床緩解率[18]。

3.1""祛風除濕，健脾通絡

膜性腎病初起多出現(xiàn)乏力、自汗、蛋白尿、反復感冒等癥狀，其主要病機為外風致脾氣虧虛。陳洪宇針對膜性腎病風水偏盛的患者用防己黃芪湯以益氣祛風、健脾利水[19]。網(wǎng)絡藥理學研究表明防己黃芪湯具有多成分、多靶點、整體調(diào)節(jié)的特點，可通過抑制腎臟炎癥反應和細胞凋亡、減輕氧化應激反應、延緩腎纖維化等提高機體免疫力，改善腎臟局部微環(huán)境，從而有效減少尿蛋白排泄[20-21]。劉玉寧認為疾病初發(fā)階段邪正相爭最劇，須高度重視解表，防止邪氣深入，常用防風取其散風驅(qū)邪之力；僵蠶、蟬蛻以拔邪外出[22]。曹博寧等[23]認為初期驅(qū)散外風前可先用玉屏風散以固表護衛(wèi)，扶正氣以祛邪。楊洪濤認為風邪為膜性腎病的主要觸發(fā)因素，常用青風藤、絡石藤、威靈仙等藤類藥祛風勝濕通絡，蟬蛻、僵蠶等蟲類藥搜風剔絡[24]。

3.2""利水泄?jié)?，溫陽通絡

膜性腎病進展至中期，以高度水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥為主要臨床表現(xiàn)，其主要病機為水濕阻滯日久，損及脾腎之陽氣。《素問·至真要大論》記載“諸寒收引，皆屬于腎”。真武湯作為溫陽利水的代表方劑，臨床上常用于脾腎陽虛證膜性腎病的治療。閆俊慧等[25]選取106例特發(fā)性膜性腎病合并急性腎損傷患者，觀察組在對照組西醫(yī)治療的基礎上同時口服真武湯合腎著湯加減，結果表明觀察組腎功能各項指標均優(yōu)于對照組。網(wǎng)絡藥理學研究表明真武湯治療特發(fā)性膜性腎病的關鍵活性成分為山柰酚、β-谷甾醇等，通過流體剪切應力、晚期糖基化終末產(chǎn)物及其受體、腫瘤壞死因子、白細胞介素-17等信號通路發(fā)揮抗炎、抗氧化、調(diào)脂等作用緩解患者臨床不適癥狀[26]。對濕濁內(nèi)盛者，楊洪濤重視運用藤類與蟲類藥物，并配以健脾活血藥物，可極大緩解患者蛋白尿情況，酌情加入溫腎補益之品溫腎固精，以防邪去正傷，減少蛋白外漏[27]。

3.3""活血消癥，祛瘀通絡

病久必瘀，出現(xiàn)口唇紫暗、舌暗、舌下絡脈紫暗增粗迂曲、局部刺痛、肢體麻木等臨床表現(xiàn)，其主要病機為氣虛痰濁致瘀，痹阻經(jīng)絡[28]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“瘕者，氣聚也。癥者，血聚也。”痰濁濕瘀互結，絡脈受阻，可導致腎絡微型癥瘕形成，為膜性腎病病情反復纏綿難愈的重要病理因素[29]。瘀血癥狀明顯者，劉玉寧倡導以大劑、重劑重創(chuàng)伏邪，臨證多用黃芪、莪術益氣活血，化瘀生新；穿山龍、雞血藤活血補血通絡[22]。陳以平認為氣滯血瘀貫穿膜性腎病發(fā)生發(fā)展的全程，治療在調(diào)和三焦功能的基礎上，配合澤蘭、益母草、赤芍、川牛膝化瘀利水，水蛭、全蝎、地龍祛瘀通絡，桃仁、紅花、川芎、丹參活血化瘀[30]。黃新艷善用蟲類藥，臨證常用地龍-僵蠶藥對，用以舒筋通絡、化瘀利水、運行氣血[31]。若病情惡化，加用蜈蚣、全蝎、水蛭、烏梢蛇等搜風剔絡功效更強的藥物以搜剔頑痰死血。

3.4""溫腎澀精，扶正通絡

膜性腎病末期以乏力加重、水腫按之凹陷不起、周身怕涼、便秘或便溏為主要表現(xiàn)，其主要病機為脾腎陽衰，陰陽離絕為主。《景岳全書·求本論》云：“直取其本，則所生諸病，無不隨本皆退?！蓖跻饨淌谂R床常脾腎同調(diào)，以自擬膜腎1號方加減發(fā)揮扶正培元之功，全方以黃芪為君，走三焦、通表里，補脾功效更強，與補腎藥物同用達到脾腎同補的作用[32]。膜性腎病末期機體處于正虛邪盛狀態(tài)，劉玉寧認為不可一味攻伐，應以補脾益腎、壯陽固本為主，常用大劑量黃芪調(diào)養(yǎng)肺脾腎三臟功能；配伍黨參、白術，助黃芪大補中焦、健脾升清[22]。楊洪濤[24]認為疾病后期的主要癥狀表現(xiàn)為反復發(fā)作的蛋白尿，臨床治療多用芡實、金櫻子或聯(lián)用五味子、覆盆子等補腎澀精。

綜上，膜性腎病應辨證論治，總以祛風除濕通絡為主，全程酌加活血化瘀、補益脾腎之藥物，并重視絡脈暢達在膜性腎病發(fā)展過程中的意義。

4""驗案舉隅

孫某，男，52歲，2023年7月25日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)尿蛋白、尿潛血陽性2月余。2個月前患者因膝關節(jié)疼痛間作就診于當?shù)蒯t(yī)院，查尿常規(guī)示：尿蛋白2+，尿潛血1+。腎穿刺活檢示：膜性腎?、颉笃?；缺血性腎損傷。明確診斷后予口服他克莫司、復方氨基酸膠囊、金水寶膠囊、沙庫巴曲纈沙坦納片、非布司他對癥治療，效果不佳?；颊邽榍筮M一步中西醫(yī)結合診治，遂前來就診。刻下癥見：時有膝關節(jié)疼痛，無周身乏力及腰痛，無口干口苦，納可，寐欠安，夜尿2～3次，泡沫尿，大便干結，日一行。舌暗紅苔薄，脈細滑。既往痛風、高血壓病史。查：24h尿蛋白定量：2.31g/24h。西醫(yī)診斷：膜性腎病，痛風，高血壓2級；中醫(yī)診斷：尿濁（濕濁瘀阻證）。治法：祛濕降濁，化瘀止血。自擬膜腎方加減，處方：蟬蛻10g、威靈仙15g、青風藤40g、穿山龍30g、鬼箭羽15g、粉萆薢20g、澤瀉20g、土茯苓50g、薏苡仁30g、黃芪30g、當歸10g、川芎30g、大黃炭15g、車前草30g、金櫻子肉30g、酒五味子20g、秦皮30g、赤芍15g、山慈菇10g。

2023年8月14日二診。服藥后患者偶有勞累后腰部不適，膝關節(jié)疼痛緩解，無口干口苦，近日工作勞累，納可，寐欠安，泡沫尿，夜尿2～3次，大便干結，日一行。舌暗紅苔薄，脈細滑。復查24h尿蛋白定量：3.31g/24h。處方：初診方去威靈仙、黃芪、當歸、川芎、大黃炭、秦皮、赤芍、山慈菇；調(diào)整藥量，青風藤70g，穿山龍20g，澤瀉15g，土茯苓40g，薏苡仁20g，車前草20g；加土鱉蟲10g，麩炒芡實20g。

2023年8月29日三診。患者訴勞累后雙下肢輕微水腫。納可，寐欠安，小便泡沫明顯減少，夜尿1～2次，大便可，日一行，舌暗紅苔薄白，脈弦緊。復查24h尿蛋白定量：2.22g/24h；尿常規(guī)：尿潛血+，尿蛋白+。前方鬼箭羽增至20g，穿山龍增至30g，車前草增至30g，麩炒芡實增至30g。后患者規(guī)律復診，期間多次查尿蛋白波動于+/–～++，24h尿蛋白定量穩(wěn)定于0.51～1.10g/24h。近期隨訪無腰酸腰痛，偶有膝關節(jié)疼痛，納寐可，小便泡沫減少，夜尿1～2次，大便調(diào)。

按：患者為中年男性，且有痛風病史，尿酸水平較高，故偶可見膝關節(jié)疼痛，高尿酸為腎臟病發(fā)生發(fā)展及預后不良的危險因素。痰瘀阻絡，邪伏腎絡，故舌暗紅苔薄，脈細滑；濕濁郁久化熱，上擾心神則寐欠安；下注腸道則大便干結；腎失開合精微外泄，故尿中出現(xiàn)泡沫；腎溫煦氣化功能下降，故夜尿頻。此證屬本虛標實，脾腎虧虛為本，濕、濁、瘀互結為標，病機關鍵在于“伏邪損絡”，即濕濁瘀毒蘊結腎絡，致精微失固、水液代謝失常。四診合參，辨病為尿濁，辨證為濕濁瘀阻證。針對患者核心病機，立“祛濕降濁、化瘀通絡”之法，兼以固攝精微。首診方中以蟬蛻、青風藤祛風透邪，開達腠理，截斷伏邪深入；土茯苓、萆薢、澤瀉利濕泄?jié)?，分解膠結之邪；鬼箭羽、穿山龍、當歸活血通絡，化解腎絡癥瘕；大黃炭、赤芍涼血止血，防瘀熱動血；黃芪、金櫻子、五味子補氣固攝，滋補肝腎，減少祛邪藥之峻烈，取“攻中寓補”之意。全方重在祛邪，兼護正氣，共奏祛濕降濁、化瘀止血之功。

二診患者因近日勞累尿中泡沫較前增加，此乃伏邪膠痼、勞倦引動濕瘀復發(fā)。故首方去補氣健脾、化瘀止血之威靈仙、黃芪、當歸、川芎、大黃炭、秦皮、赤芍、山慈菇，防止戀邪；加大青風藤、穿山龍、澤瀉、土茯苓、薏苡仁、車前草的用量以祛濕化濁通絡，著重降低尿蛋白；加蟲類藥土鱉蟲增強全方搜風剔絡之功，加麩炒芡實在重劑祛濕基礎上健脾溫腎，固精利水。

三診濕瘀漸去，水腫顯露，乃陽氣未復、水濕留滯之兆，故增加車前草用量以利水消腫；增加鬼箭羽、穿山龍藥量以活血行血通絡，助氣化行水；此外加大麩炒芡實用量在健脾溫腎澀精基礎上減少尿蛋白漏出。后續(xù)隨診可知患者病情基本穩(wěn)定，無明顯不適癥狀。

此病案體現(xiàn)“祛邪通絡”法對腎絡伏邪的逐層化解：初期透邪外出，中期逐瘀利濕，末期固本防復。此案印證“伏邪損絡”理論指導下，祛邪與扶正動態(tài)權衡的辨治思路，可為膜性腎病中西醫(yī)結合治療提供參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–03–10）

（修回日期：2025–04–29）