前循環(huán)急性大血管閉塞性腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后顱腦CT可逆性缺血性水腫的影響因素分析

[摘要]"目的"探討前循環(huán)急性大血管閉塞性腦卒中（acute"large"vessel"occlusive"stroke，ALVOS）機(jī)械取栓術(shù)后顱腦CT可逆性缺血性水腫的影響因素。方法"選取2022年6月至2024年7月于嘉興市第一醫(yī)院接受機(jī)械取栓治療的前循環(huán)ALVOS患者142例為研究對(duì)象，根據(jù)機(jī)械取栓術(shù)后復(fù)查顱腦CT結(jié)果將其分為不可逆性缺血性水腫組（120例）和可逆性缺血性水腫組（22例）。收集患者的基線臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析前循環(huán)ALVOS患者機(jī)械取栓術(shù)后顱腦CT可逆性缺血性水腫的影響因素；構(gòu)建受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）評(píng)估其對(duì)可逆性缺血性水腫的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果"多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡（OR=1.057，95%CI：1.018～1.102，P=0.005）和側(cè)支循環(huán)分級(jí)（OR=0.395，95%CI：0.186～0.769，P=0.010）均是前循環(huán)ALVOS患者機(jī)械取栓術(shù)后顱腦CT可逆性缺血性水腫的影響因素。ROC曲線結(jié)果顯示，年齡、側(cè)支循環(huán)分級(jí)及兩者聯(lián)合均對(duì)前循環(huán)ALVOS患者機(jī)械取栓術(shù)后顱腦CT可逆性缺血性水腫有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，年齡、側(cè)支循環(huán)分級(jí)的曲線下面積（area"under"the"curve，AUC）分別為0.664、0.715，兩者聯(lián)合的AUC為0.785，最佳截?cái)嘀禐?.861，敏感度為68.3%，特異性為81.8%。結(jié)論"少數(shù)前循環(huán)ALVOS患者行機(jī)械取栓術(shù)后顱腦CT缺血區(qū)域低密度影是可逆的，機(jī)械取栓患者較年輕、良好的側(cè)支循環(huán)代償與術(shù)后顱腦CT可逆性缺血性水腫有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]"腦梗死；機(jī)械取栓；顱腦CT；可逆性；缺血性水腫

[中圖分類號(hào)]"R743.3""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.16.009

Analysis"of"influencing"factors"of"reversible"ischemic"edema"on"cranial"CT"after"mechanical"thrombectomy"for"anterior"circulation"acute"large"vessel"occlusive"stroke

ZHU"Dongsheng，"GAO"Yang，"WANG"Baoxiang，"XU"Junjie，"HU"Jin

Department"of"Neurology，"the"First"Hospital"of"Jiaxing，"Jiaxing"314000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"the"influencing"factors"of"reversible"ischemic"edema"on"cranial"CT"after"mechanical"thrombectomy"for"anterior"circulation"acute"large"vessel"occlusive"stroke"（ALVOS）."Methods"A"total"of"142"patients"with"anterior"circulation"ALVOS"who"underwent"mechanical"thrombectomy"in"the"First"Hospital"of"Jiaxing"from"June"2022"to"July"2024"were"selected"as"research"subjects."According"to"the"results"of"the"postoperative"cranial"CT"scan"after"mechanical"thrombectomy，"they"were"divided"into"irreversible"ischemic"edema"group"（120"cases）"and"reversible"ischemic"edema"group"（22"cases）."The"baseline"clinical"data"of"the"patients"were"collected."Multivariate"Logistic"regression"analysis"was"used"to"identify"the"influencing"factors"for"reversible"ischemic"edema"on"cranial"CT"after"mechanical"thrombectomy"in"patients"with"anterior"circulation"ALVOS."Receiver"operating"characteristic"（ROC）"curve"was"constructed"to"evaluate"its"predictive"value"for"reversible"ischemic"edema."Results"The"results"of"multivariate"Logistic"regression"analysis"showed"that"age"（OR=1.057，"95%CI："1.018-1.102，"P=0.005）"and"collateral"circulation"grade"（OR=0.395，"95%CI："0.186-0.769，"P=0.010）"were"influencing"factors"for"reversible"ischemic"edema"on"cranial"CT"after"mechanical"thrombectomy"for"anterior"circulation"ALVOS."ROC"curve"analysis"results"showed"that"age，"collateral"circulation"grade"and"their"combination"had"a"certain"predictive"value"for"reversible"ischemic"edema"on"cranial"CT"after"mechanical"thrombectomy"for"anterior"circulation"ALVOS."The"area"under"the"curve"（AUC）"of"age"and"collateral"circulation"grade"was"0.664"and"0.715，"respectively，"and"AUC"of"the"combination"was"0.785，"the"best"cut-off"value"was"0.861，"the"sensitivity"was"68.3%，"and"the"specificity"was"81.8%."Conclusion"The"low-density"area"in"the"ischemic"region"on"cranial"CT"after"mechanical"thrombectomy"for"a"small"percentage"of"anterior"circulation"ALVOS"may"be"reversible."Younger"age"and"good"collateral"circulation"compensation"in"patients"undergoing"mechanical"thrombectomy"are"associated"with"reversible"ischemic"edema"in"postoperative"cranial"CT.

[Key"words]"Stroke;"Mechanical"thrombectomy;"Cranial"CT;"Reversible;"Ischemic"edema

機(jī)械取栓作為前循環(huán)急性大血管閉塞性腦卒中（acute"large"vessel"occlusive"stroke，ALVOS）患者最有效的治療方法可迅速恢復(fù)血流，挽救缺血半暗帶，改善其臨床預(yù)后[1]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為機(jī)械取栓術(shù)后顱腦CT早期出現(xiàn)的低密度反映腦組織的不可逆損傷，其形成機(jī)制與組織體素的水?dāng)z取率（net"water"uptake，NWU）密切相關(guān)。然而，近年來研究表明，顱腦CT缺血區(qū)域早期低密度影并非完全不可逆。這一現(xiàn)象與發(fā)生離子性水腫期鈉離子異常轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)，此時(shí)尚未進(jìn)展至細(xì)胞壞死和血管源性水腫階段，因此早期低密度影可能具有可逆性，屬于可逆性缺血性水腫[2-3]。國外研究發(fā)現(xiàn)再灌注治療后少數(shù)患者顱腦CT低密度影可發(fā)生逆轉(zhuǎn)[2，4]。本研究旨在通過回顧性分析，探討影響機(jī)械取栓術(shù)后顱腦CT低密度影逆轉(zhuǎn)的相關(guān)因素，以期為臨床醫(yī)生優(yōu)化治療策略提供理論依據(jù)，進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

1""資料與方法

1.1""研究對(duì)象

本研究為回顧性研究。選取2022年6月至2024年7月于嘉興市第一醫(yī)院行機(jī)械取栓術(shù)治療的前循環(huán)ALVOS患者。根據(jù)機(jī)械取栓術(shù)后復(fù)查顱腦CT評(píng)估有無可逆性缺血性水腫將患者分為不可逆性缺血性水腫組和可逆性缺血性水腫組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2023》[5]和《中國急性缺血性腦卒中診治指南2023》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②CT血管造影證實(shí)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞或頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱影像資料或隨訪資料不完整者；②顱腦CT示腦出血或CT成像有偽影。本研究經(jīng)嘉興市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2025-LP-010），所有納入患者均簽署知情同意書。

1.2""研究方法

1.2.1""一般基線資料收集""收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、血管危險(xiǎn)因素（心房顫動(dòng)、高血壓、糖尿病）、TOAST分型、血管閉塞部位、入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National"Institutes"of"Health"stroke"scale，NIHSS）評(píng)分、發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間、股動(dòng)脈穿刺至血管再通時(shí)間、是否靜脈溶栓、血管再通方式（抽吸取栓術(shù)、抽吸+支架取栓術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)）、再灌注術(shù)后90d的改良Rankin量表（modified"Rankin"scale，mRS）評(píng)分等。

1.2.2""影像學(xué)資料采集和神經(jīng)功能缺損評(píng)估""采用NIHSS評(píng)估患者發(fā)病時(shí)的神經(jīng)功能缺損情況；90d隨訪時(shí)采用mRS評(píng)估患者神經(jīng)功能預(yù)后。側(cè)支代償根據(jù)美國神經(jīng)介入外科協(xié)會(huì)側(cè)支循環(huán)分級(jí)評(píng)定；運(yùn)用eWord"DR影像系統(tǒng)對(duì)比評(píng)估機(jī)械取栓術(shù)后顱腦CT可逆性缺血性水腫；采用數(shù)坤科技腦灌注智能評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估核心梗死體積；采用腦梗死溶栓血流分級(jí)（thrombolysis"in"cerebral"infarction，TICI）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估機(jī)械取栓術(shù)后再灌注情況，TICI"2b/3級(jí)定義為再灌注治療成功。所有患者的再灌注影像學(xué)資料由2名神經(jīng)放射科高級(jí)職稱醫(yī)師及2名神經(jīng)內(nèi)科高級(jí)職稱醫(yī)師共同判讀，如有分歧，經(jīng)協(xié)商達(dá)成共識(shí)后確定。

1.2.3""治療方法""所有患者急診行顱內(nèi)動(dòng)脈取栓術(shù)。常規(guī)予枸櫞酸舒芬太尼、咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，靜脈降壓藥控制血壓lt;180/105mmHg（1mmHg=0.133kPa）。6F長(zhǎng)鞘股動(dòng)脈穿刺置管，應(yīng)用取栓支架取栓、中間導(dǎo)管吸栓或二者聯(lián)合。必要時(shí)輔以補(bǔ)救性措施，如球囊擴(kuò)張成形術(shù)、支架置入術(shù)等，由術(shù)者根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)及術(shù)中情況選擇實(shí)施。血管開通成功后控制收縮壓在140mmHg左右；術(shù)后第1天、第2天、第3天、第5天、第10天復(fù)查顱腦CT，排除顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化或惡性腦梗死所致腦疝等，如有病情變化及時(shí)復(fù)查顱腦CT，根據(jù)病因?qū)嵤┛寡“寰奂蚩鼓幬镏委?；術(shù)后給予適當(dāng)脫水治療并防治相關(guān)并發(fā)癥。

1.3""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用R"4.4.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（"）表示，比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用Mann-Whitney"U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析確定影響因素，計(jì)算優(yōu)勢(shì)比（odds"ratio，OR）和95%置信區(qū)間（confidence"interval，CI），采用受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）分析預(yù)測(cè)效能。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組患者的一般臨床資料比較

本研究共納入142例前循環(huán)ALVOS行機(jī)械取栓術(shù)患者，術(shù)后顱腦CT示可逆性缺血性水腫22例，發(fā)生率為15.5%，納入可逆性缺血性水腫組，其余患者納入不可逆性缺血性水腫組。可逆性缺血性水腫組患者的年齡顯著小于不可逆性缺血性水腫組，側(cè)支循環(huán)分級(jí)、Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（Alberta"stroke"program"early"computed"tomography"score，ASPECTS）均顯著大于不可逆性缺血性水腫組（Plt;0.05），見表1。

2.2""影響前循環(huán)ALVOS患者機(jī)械取栓術(shù)后顱腦CT可逆性缺血性水腫的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡（OR=1.057，95%CI：1.018～1.102，P=0.005）和側(cè)支循環(huán)分級(jí)（OR=0.395，95%CI：0.186～0.769，P=0.010）均是前循環(huán)ALVOS患者機(jī)械取栓術(shù)后顱腦CT可逆性缺血性水腫的影響因素，見表2。

2.3""前循環(huán)ALVOS患者機(jī)械取栓術(shù)后顱腦CT可逆性缺血性水腫的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線結(jié)果顯示，年齡、側(cè)支循環(huán)分級(jí)及兩者聯(lián)合均對(duì)前循環(huán)ALVOS患者機(jī)械取栓術(shù)后顱腦CT可逆性缺血性水腫有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，年齡、側(cè)支循環(huán)分級(jí)的曲線下面積（area"under"the"curve，AUC）分別為0.664、0.715，兩者聯(lián)合的AUC為0.785，最佳截?cái)嘀禐?.861，敏感度為68.3%，特異性為81.8%，見圖1。

3""討論

前循環(huán)ALVOS機(jī)械取栓術(shù)是當(dāng)前公認(rèn)的腦梗死治療策略之一，可挽救缺血半暗帶組織，提高患者生活質(zhì)量[1-2]。缺血性水腫進(jìn)展是腦組織壞死的病理生理過程[7]。傳統(tǒng)意義上，缺血性病變的水?dāng)z取是早期顱腦CT低密度影的原因，往往提示不可逆腦組織損傷，是早期腦梗死的影像學(xué)特征，這種低密度影與每個(gè)組織體素的NWU有關(guān)[8]。這種NWU機(jī)制發(fā)生在組織缺血階段，不可逆的血管源性水腫伴血–腦脊液屏障破壞，導(dǎo)致通透性增加，蛋白質(zhì)和液體進(jìn)入間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)。當(dāng)顱腦CT缺血區(qū)域低密度影面積大，往往預(yù)示不可逆腦組織損傷面積大，可增加靜脈溶栓、機(jī)械取栓風(fēng)險(xiǎn)，且可挽救腦組織可能性極小[9]。然而，關(guān)于早期缺血性病變CT低密度影是否一定代表不可逆性腦損傷還存在爭(zhēng)議。

Broocks等[2]研究納入184例患者，發(fā)現(xiàn)27例水腫停止，3例水腫明顯逆轉(zhuǎn)；再通程度、再通時(shí)間與水腫停止或可逆顯著相關(guān)。Yannes等[4]的研究也得出同樣結(jié)論。本研究納入142例患者，發(fā)現(xiàn)22例患者出現(xiàn)缺血性水腫減輕、低密度影逆轉(zhuǎn)，發(fā)生率為15.5%，證實(shí)前循環(huán)ALVOS機(jī)械取栓術(shù)可預(yù)防甚至逆轉(zhuǎn)缺血性水腫的進(jìn)展。機(jī)械取栓患者較年輕、良好的側(cè)支代償與機(jī)械取栓術(shù)后可逆性缺血性水腫有關(guān)，這與既往研究結(jié)果一致[10]。

腦梗死的發(fā)展過程通常伴隨水穩(wěn)態(tài)失衡，涵蓋細(xì)胞內(nèi)毒性水腫、細(xì)胞外離子性水腫及血管源性水腫，最終導(dǎo)致血-腦脊液屏障破壞，進(jìn)入間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)和液體增加。在血–腦脊液屏障出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性改變之前，鈉離子異常轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞外間隙也可引起腦組織水分含量增加[11]。因此，NWU所致早期病變的低密度影并不總是與血管源性水腫或血–腦脊液屏障破壞有關(guān)，可能在離子性水腫階段即已出現(xiàn)[12]?？赡嫘噪x子性水腫的病理生理機(jī)制與血管源性水腫不同，此時(shí)僅有鈉離子的異常轉(zhuǎn)運(yùn)，血–腦脊液屏障仍然完好，蛋白質(zhì)無法通過[13-14]。目前，早期病變低密度影的受影響程度及何種程度的再通治療能有效終止或逆轉(zhuǎn)缺血尚不完全清楚。

綜上，顱腦CT早期低密度影被視為不可逆腦損傷標(biāo)志的觀點(diǎn)有待商榷，少數(shù)病例機(jī)械取栓術(shù)后顱腦CT缺血區(qū)域低密度影可得到逆轉(zhuǎn)，患者較年輕、良好的側(cè)支代償可能與術(shù)后顱腦CT可逆性缺血性水腫有關(guān)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–01–22）

（修回日期：2025–05–06）