基于CBCT對不同性別下頜阻生第三磨牙拔除策略的臨床價值研究

[摘要]"目的"基于錐形束CT（cone"beam"computed"tomograph，CBCT）對影響下頜阻生第三磨牙（impacted"mandibular"third"molar，IMTM）拔除難度的相關(guān)因素進(jìn)行研究。方法"選取2023年3月至2024年6月于湖州師范學(xué)院附屬口腔醫(yī)院就診的260例患者441顆牙的CBCT影像資料。記錄阻生牙的牙根數(shù)、阻生狀態(tài)、傾斜阻生方向、阻生深度、與下頜神經(jīng)管的位置關(guān)系，并按照不同性別進(jìn)行分類，統(tǒng)計分析不同性別之間的差異。結(jié)果"441顆IMTM中，牙根數(shù)單根82顆、雙根333顆、三根24顆、四根2顆；阻生狀態(tài)：傾斜阻生179顆、垂直阻生129顆、水平阻生128顆、倒置阻生5顆；傾斜方向：近中133顆、頰向7顆、舌向29顆、遠(yuǎn)中10顆；阻生深度：高位阻生285顆、中位阻生124顆、低位阻生32顆。與下頜神經(jīng)管的位置關(guān)系：牙根位于下頜神經(jīng)管舌側(cè)159顆、牙根進(jìn)入下頜神經(jīng)管內(nèi)140顆、牙根位于下頜神經(jīng)管頰側(cè)22顆、牙根位于下頜神經(jīng)管上方117顆、下頜神經(jīng)管位于牙根之間1顆、特殊2顆。不同性別患者的牙根數(shù)、阻生狀態(tài)、傾斜阻生方向比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），阻生深度、與下頜神經(jīng)管位置關(guān)系方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論"不同性別的IMTM在形態(tài)學(xué)特征上存在差異，進(jìn)而導(dǎo)致其拔除難度不同。CBCT可從三維角度精準(zhǔn)觀測IMTM的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，為臨床制定阻生牙的拔除策略提供指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞]"錐形束CT；下頜阻生第三磨牙；形態(tài)學(xué)特征；拔除策略

[中圖分類號]"R782.11""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.16.007

Research"on"the"clinical"value"of"CBCT"in"the"extraction"strategy"of"impacted"mandibular"third"molar"in"different"genders

LIU"Jiajie1，"SONG"Xiaoling1，"TANG"Jiani1，"MENG"Xiangyong2

1.School"of"Medicine，"Huzhou"University，"Huzhou"313000，"Zhejiang，"China;"2.Department"of"Prosthodontics，"Affiliated"Stomatological"Hospital"of"Huzhou"University，"Huzhou"313000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"Cone"beam"computed"tomograph"（CBCT）"was"used"to"investigate"the"factors"influencing"the"difficulty"of"extracting"impacted"mandibular"third"molar"（IMTM）."Methods"The"CBCT"image"data"of"441"teeth"of"260"patients"who"visited"Affiliated"Stomatological"Hospital"of"Huzhou"University"from"March"2023"to"June"2024"were"selected."Record"the"number"of"roots，"impacted"status，"direction"of"impacted"teeth，"depth"of"impaction，"and"positional"relationship"with"mandibular"nerve"canal"of"impacted"teeth，"and"classify"them"according"to"different"genders."Statistically"analyze"the"differences"between"different"genders."Results"Among"the"441"IMTM"teeth，"there"were"82"single"root，"333"double"roots，"24"triple"roots"and"2"quadruple"roots."Impacted"status："179"inclined"impaction，"129"vertical"impaction，"128"horizontal"impaction，"5"inverted"impaction."Direction"of"impacted"teeth："133"mesioangular"impaction，"7"buccoangular"impaction，"29"linguoangular"impaction，"10"distoangular"impaction."Depth"of"impaction："285"high"impaction，"124"medium"impaction，"32"low"impaction."The"positional"relationship"with"mandibular"nerve"canal："there"are"159"teethnbsp;with"roots"located"on"the"lingual"side"of"mandibular"nerve"canal，"140"teeth"with"roots"entering"mandibular"nerve"canal，"22"teeth"with"roots"on"the"buccal"side"of"mandibular"nerve"canal，"117"teeth"with"roots"above"mandibular"nerve"canal，"1"tooth"with"roots"between"them，"and"2"special"teeth."There"were"statistically"significant"differences"in"the"number"of"roots，"impacted"status，"and"direction"of"impacted"teeth"among"patients"of"different"genders"（Plt;0.05），"however"there"were"no"statistically"significant"differences"in"depth"of"impaction"and"positional"relationship"with"mandibular"nerve"canal"（Pgt;0.05）."Conclusion"There"are"differences"in"morphological"characteristics"of"IMTM"between"different"genders，"which"leads"to"different"extraction"difficulties."CBCT"can"precisely"observe"the"morphological"characteristics"of"IMTM"from"a"three-dimensional"perspective，"providing"guidance"for"the"clinical"formulation"of"extraction"strategies"for"impacted"teeth.

[Key"words]"Cone"beam"computed"tomography;"Impacted"mandibular"third"molar;"Morphological"characteristics;"Extraction"strategy

下頜阻生第三磨牙（impacted"mandibular"third"molar，IMTM）是最常見的阻生牙，未及時拔除易引起周圍組織病變，建議及時拔除有適應(yīng)證的IMTM[1]。IMTM的個體差異較大，拔除難度也不同。為提高IMTM拔除術(shù)中的安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率，在拔除IMTM前常通過影像學(xué)檢查掌握IMTM的狀態(tài)。錐形束CT（cone"beam"computed"tomograph，CBCT）在空間分辨率、成像質(zhì)量、放射劑量等方面都優(yōu)于全景片，其三維成像的特點(diǎn)可避免全景片圖像重疊、投照角度偏差等的缺點(diǎn)，尤其適用于阻生牙拔除、頜骨囊腫、頜骨腫瘤等的診斷[2]。當(dāng)前圍繞IMTM開展的研究眾多，但大多傾向于獨(dú)立探討IMTM的某一特定性狀，缺乏對其綜合特性的考察，難以滿足臨床制定手術(shù)方案的多元化需求。本研究在既往研究的基礎(chǔ)上[2-6]，利用CBCT對IMTM的牙根數(shù)、阻生狀態(tài)、與下頜神經(jīng)管等周圍結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系進(jìn)行觀測分析，并對不同性別人群進(jìn)行對比，以此為臨床醫(yī)生制定拔除策略提供可靠的統(tǒng)計學(xué)依據(jù)。

1""資料與方法

1.1""臨床資料

選取2023年3月至2024年6月于湖州師范學(xué)院附屬口腔醫(yī)院就診的260例患者的CBCT影像資料，其中男165例278顆牙，女95例163顆牙，年齡20～39歲，中位年齡27.76歲。本研究經(jīng)湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理審批號：202305-06）。所有患者均簽署知情同意書。

1.2""納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①下頜骨發(fā)育正常；②牙根發(fā)育完全，根尖孔已閉合；③20～39歲；④CBCT圖像質(zhì)量清晰，滿足測量要求。⑤無牙內(nèi)、外吸收。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并下頜骨占位性病變；②有下頜骨手術(shù)史；③既往行口腔正畸治療；④既往牙列缺損。

1.3""方法

CBCT（Kavo"3D"exam，美國）掃描方法：在牙尖交錯位狀態(tài)下，采取標(biāo)準(zhǔn)模式進(jìn)行掃描，視野8.5cm×14cm，管電壓120kV，管電流5mA，掃描時間14.6s。使用CBCT配套的3D圖像重建軟件FusionOne2.0對影像資料進(jìn)行閱讀、評估、記錄。由2位經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)且讀片誤差均在統(tǒng)計學(xué)范圍內(nèi)的測量者對影像資料進(jìn)行測算，并記錄IMTM的相關(guān)變量：牙根數(shù)、阻生狀態(tài)、與下頜神經(jīng)管等周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系等。收集全部數(shù)據(jù)后轉(zhuǎn)由第3位讀片者進(jìn)行整合、統(tǒng)計，排除觀測結(jié)果差異大的數(shù)據(jù)。

1.4""分類標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1""牙根數(shù)""根據(jù)牙根形態(tài)和數(shù)目的定義原則[7]可將其分為單根、雙根、三根、四根，見圖1。

1.4.2""阻生狀態(tài)""根據(jù)第三磨牙牙體長軸與第二磨牙牙體長軸的關(guān)系，將IMTM統(tǒng)一分為傾斜、垂直、水平、倒置4大類，見圖2。在此基礎(chǔ)上，可將傾斜阻生按照牙冠的傾斜方向分為近中、遠(yuǎn)中、舌向、頰向4類，見圖3。

根據(jù)下頜第三磨牙牙冠最高點(diǎn)與第二磨牙遠(yuǎn)中最凸點(diǎn)及頸部（以髓室底為標(biāo)準(zhǔn)）的關(guān)系判斷IMTM在骨組織內(nèi)的深度。因此，本研究將其分為高位阻生（IMTM最高部位高于第二磨牙牙冠遠(yuǎn)中最凸點(diǎn)）、中位阻生（IMTM最高部位位于第二磨牙遠(yuǎn)中最凸點(diǎn)與第二磨牙牙頸部之間）、低位阻生（IMTM最高部位低于第二磨牙牙頸部）3類[8]，見圖4。

1.4.3""與下頜神經(jīng)管的位置關(guān)系""以IMTM牙體長軸為基準(zhǔn)判斷牙根與下頜神經(jīng)管的位置關(guān)系。f為下頜第三磨牙牙體長軸，以f為中線，左右對稱做g1、g2輔助線（g1到g2的長度約等于檢測對象神經(jīng)管的直徑），只要檢測對象的神經(jīng)管接觸f且不與牙根接觸，均認(rèn)為牙根位于神經(jīng)管的上方。因此，本研究將其分為6類：牙根位于下頜神經(jīng)管上方（a）；牙根位于下頜神經(jīng)管舌側(cè)（b）；牙根位于下頜神經(jīng)管頰側(cè)（c）；牙根進(jìn)入下頜神經(jīng)管內(nèi)（d）；下頜神經(jīng)管位于牙根之間（e）；特殊：牙冠與神經(jīng)管接觸（即不符合上述分類標(biāo)準(zhǔn)的IMTM）[9-10]。見圖5、圖6。

A.牙根位于下頜神經(jīng)管上方；B.牙根位于下頜神經(jīng)管舌側(cè)；C.牙根位于下頜神經(jīng)管頰側(cè)；D.牙根進(jìn)入下頜神經(jīng)管內(nèi)；E.下頜神經(jīng)管位于牙根之間；F.牙冠與神經(jīng)管接觸

1.5""統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)輸入Excel表，采用SPSS"25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用c2檢驗或Fisher確切概率法。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""不同性別患者的IMTM牙根數(shù)分布情況

441顆IMTM中，單根82顆、雙根333顆、三根24顆、四根2顆。不同性別患者的IMTM牙根數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（c2=8.833，P=0.032），見表1。

2.2""不同性別患者的IMTM阻生狀態(tài)

441顆IMTM中，傾斜阻生179顆、垂直阻生129顆、水平阻生128顆、倒置阻生5顆。不同性別之間的阻生狀態(tài)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（c2=19.269，Plt;0.001），見表2。179顆傾斜阻生IMTM按照牙冠的傾斜方向分為：近中133顆、頰向7顆、舌向29顆、遠(yuǎn)中10顆。不同性別之間傾斜阻生方向比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（c2=9.179，P=0.027），見表3。根據(jù)下頜第三磨牙在下頜骨內(nèi)深度，高位阻生285顆、中位阻生124顆、低位阻生32顆。不同性別之間的阻生深度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（c2=1.832，P=0.400），見表4。

2.3""不同性別患者IMTM牙根與下頜神經(jīng)管的位置關(guān)系

根據(jù)牙根與下頜神經(jīng)管位置關(guān)系的分類方法，441顆IMTM中：牙根位于下頜神經(jīng)管舌側(cè)159顆、牙根進(jìn)入下頜神經(jīng)管內(nèi)140顆、牙根位于下頜神經(jīng)管頰側(cè)22顆、牙根位于下頜神經(jīng)管上方117顆、下頜神經(jīng)管位于牙根之間1顆、特殊2顆。不同性別之間牙根與下頜神經(jīng)管的位置關(guān)系比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（c2=6.484，P=0.262），見表5。

3""討論

研究顯示IMTM引起鄰牙患病的發(fā)生率為38.3%[11]。IMTM與覆蓋在它上面的牙齦之間很容易藏污納垢，當(dāng)身體抵抗力下降時，常發(fā)生炎癥。為預(yù)防上述情況發(fā)生，需對IMTM進(jìn)行預(yù)防性拔除。IMTM拔除術(shù)較為復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險較大，性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、阻生深度、根分叉度、牙根的發(fā)育、與下頜神經(jīng)管的距離等因素均可影響IMTM的拔除難度[12]。IMTM拔除難度預(yù)判方案的結(jié)果與難度預(yù)判評分表預(yù)判的結(jié)果相差較大，為8%～20%不等，表明在臨床行拔除術(shù)時實際難度往往高于預(yù)判難度。錯誤的難度預(yù)判易導(dǎo)致IMTM拔除術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)斷根、下牙槽神經(jīng)損傷、出血、干槽癥等并發(fā)癥[13]。因此，本研究將基于CBCT對不同性別的IMTM多方面性狀進(jìn)行分析研究，以總結(jié)歸納出不同性別IMTM的特點(diǎn)，為臨床設(shè)計出更適配不同性別的IMTM拔除策略提供指導(dǎo)和參考意義。

本研究發(fā)現(xiàn)不同性別患者在牙根數(shù)、阻生狀態(tài)方面具有差異。在牙根數(shù)方面，雙根的IMTM占比最高，與既往研究結(jié)果一致[14-15]；且男性的雙根率（78.4%）明顯高于女性（70.6%）。阻生狀態(tài)方面，近中傾斜的IMTM最為常見，與許朗等[8]的研究結(jié)果一致。但部分國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，垂直阻生的發(fā)生率最高[16]。這可能與人種、飲食方式的不同有關(guān)。其中女性主要以垂直阻生（40.5%）為主，男性則以傾斜阻生（44.2%）為主。本研究結(jié)果顯示女性的垂直阻生率略大于傾斜阻生，而并非徐薇等[17]認(rèn)為的傾斜阻生率最高。造成這種差異的原因可能與抽樣調(diào)查方式、牙根發(fā)育度、年齡不同有關(guān)。對傾斜方向進(jìn)行進(jìn)一步剖析，男性近中傾斜阻生率（78.0%）顯著高于女性（66.1%），且女性在傾斜方向上顯示出更多樣的變化。這可能是由不同性別的下頜骨解剖學(xué)差異所致。研究顯示男性的磨牙后間隙、牙弓寬度、IMTM的近遠(yuǎn)中徑均大于女性[16-17]。更大的牙弓寬度為男性IMTM的生長提供更充裕的空間，而女性的下頜升支傾斜度更大，為傾斜方向提供更多可能性。阻生深度也是影響IMTM拔除難度的重要因素。本研究結(jié)果顯示不同性別的阻生深度無明顯差異；牙根與神經(jīng)管的接觸程度及牙根的方向與下頜神經(jīng)管損傷的發(fā)生有著密切的關(guān)系[18]。不同性別在神經(jīng)管分布上無明顯差異，結(jié)果顯示牙根主要集中分布于神經(jīng)管的舌側(cè)和上方，或與神經(jīng)管相接觸，位于頰側(cè)及其他方面的概率較低。

基于以上不同方面的解剖學(xué)差異，男性展示出更高的雙根率和近中傾斜阻生率，提示男性患者更需術(shù)前行CBCT檢查以評估分根、分牙的必要性。拔除雙根的IMTM常主要考慮根分叉度，為后續(xù)的分根做準(zhǔn)備，CBCT可精準(zhǔn)測算IMTM的根分叉角度，為術(shù)中車針進(jìn)入的深度及角度提供指導(dǎo)。通過CBCT可準(zhǔn)確測算牙根與神經(jīng)管之間的距離并觀測神經(jīng)管在頜骨內(nèi)的走行，同時分根術(shù)中應(yīng)控制向頰側(cè)的力度以免擠壓神經(jīng)管，減少損傷神經(jīng)管的概率。近中傾斜的IMTM主要受到鄰牙阻力，冠方主要受到自遠(yuǎn)中和頰側(cè)的阻力。CBCT可精確觀測IMTM與鄰牙的距離和接觸程度、測算磨牙后間隙的距離，為車針進(jìn)入角度提供參考。避免分牙角度不正確導(dǎo)致第二磨牙損傷。女性的單根率、垂直阻生率發(fā)生率高于男性。垂直阻生的IMTM冠方主要受到自遠(yuǎn)中的阻力。對單根的IMTM而言，術(shù)前需進(jìn)行CBCT檢查測量根尖彎曲度，術(shù)中優(yōu)先采用旋轉(zhuǎn)脫位法減少斷根風(fēng)險。由于女性的舌側(cè)骨板較薄、磨牙后間隙更小及更多樣的傾斜方向，導(dǎo)致術(shù)中操作空間更小，對微創(chuàng)手術(shù)要求更高[18-19]。超聲骨刀可精準(zhǔn)去骨、保護(hù)周圍組織、減少神經(jīng)損傷。因此，建議女性在拔除術(shù)前進(jìn)行CBCT檢查，精確觀察IMTM在頜骨中的深度，測算IMTM被骨組織覆蓋的骨量，為后續(xù)去骨骨量、拔牙時車針進(jìn)入深度提供指導(dǎo)。拔牙常規(guī)經(jīng)頰側(cè)入路的同時，應(yīng)盡量避免使用向下的舌向力以免損傷舌側(cè)骨板。

綜上所述，性別作為中介因素可使IMTM產(chǎn)生不同的形態(tài)學(xué)特征，從而導(dǎo)致IMTM拔除難度不同。通過CBCT檢查，可明確IMTM的形態(tài)結(jié)構(gòu)，對術(shù)前分析拔牙阻力、選擇術(shù)式、預(yù)測拔除難度及風(fēng)險具有積極意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–11–30）

（修回日期：2025–05–08）