淋巴瘤CAR-T免疫治療患者支持性照護(hù)方案的構(gòu)建

[摘要]"目的"以支持性照護(hù)需求為基礎(chǔ)，構(gòu)建淋巴瘤嵌合抗原受體T細(xì)胞（chimeric"antigen"receptor"T"cell，CAR-T）免疫治療患者的支持性照護(hù)方案。方法"通過文獻(xiàn)研究、半結(jié)構(gòu)式訪談初步構(gòu)建支持性照護(hù)方案問卷，運(yùn)用德爾菲法經(jīng)過兩輪專家函詢構(gòu)建支持性照護(hù)方案。結(jié)果"兩輪問卷的回收率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.89和0.90，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.253和0.262。最終方案包含一級條目5個（健康信息支持、生理癥狀與日常生活照護(hù)支持、心理支持、照顧與情感支持、安全支持）、二級條目20個及三級條目50個。結(jié)論"該研究制定的淋巴瘤CAR-T免疫治療患者支持性照護(hù)方案具有一定的科學(xué)性、適宜性。

[關(guān)鍵詞]"淋巴瘤；嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫治療；支持性照護(hù)；方案構(gòu)建

[中圖分類號]"R473.73""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.16.001

Construction"of"supportive"care"program"for"patients"treated"with"CAR-T"immunotherapy"for"lymphoma

ZHANG"Zhidi1，"CHEN"Meihua1，"ZHANG"Huizhen1，"YU"Xinyan2

1.Department"of"Lymphoma"Internal"Medicine，"Zhejiang"Cancer"Hospital，"Hangzhou"310022，"Zhejiang，"China;"2.Department"of"Nursing，"Zhejiang"Cancer"Hospital，"Hangzhou"310022，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"Based"on"the"needs"of"supportive"care，"a"supportive"care"program"for"patients"treated"with"lymphoma"chimeric"antigen"receptor"T"cell"（CAR-T）"immunotherapy"was"constructed."Methods"A"questionnaire"for"supportive"care"program"was"initially"constructed"through"a"literature"review"and"semi-structured"interviews，"and"then"refined"through"two"rounds"of"Delphi"method."Results"The"response"rates"for"two"rounds"of"questionnaires"were"bothnbsp;100%."The"expert"authority"coefficients"were"0.89"and"0.90"respectively，"and"the"Kendall’s"coefficient"of"concordance"was"0.253"and"0.262"respectively."The"final"program"included"five"primary"categories"（health"information"support，"physiological"symptoms"and"daily"living"support，"psychological"support，"care"and"emotional"support，"and"safety"support），"20"secondary"categories，"and"50"tertiary"categories."Conclusion"The"supportive"care"program"developed"in"this"study"for"patients"receiving"CAR-T"immunotherapy"for"lymphoma"has"certain"scientific"and"feasibility.

[Key"words]"Lymphoma;"Chimeric"antigen"receptor"T"cell"immunotherapy;"Supportive"care;"Program"construction

淋巴瘤在中國的發(fā)病率約為6.68/10萬，嚴(yán)重威脅公眾生命健康[1]。嵌合抗原受體T細(xì)胞（chimeric"antigen"receptor"T"cell，CAR-T）免疫治療通過對患者自身提取的T細(xì)胞進(jìn)行采集和基因改造，制造CAR-T細(xì)胞再回輸患者體內(nèi)，從而殺死體內(nèi)癌細(xì)胞[2]。支持性照護(hù)是一種以人為本的策略，可滿足癌癥患者或受癌癥影響者在診斷、治療和生存期間的精神、社會、心理、生理及信息需求。研究表明支持性照護(hù)在改變患者認(rèn)知、緩解患者疾病癥狀、減少并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)及降低疾病治療相關(guān)費(fèi)用等方面有積極作用[3-7]。為降低患者并發(fā)癥的風(fēng)險，接受CAR-T免疫治療的患者通常需要單獨(dú)入住無菌層流病房進(jìn)行約2周的隔離治療。研究發(fā)現(xiàn)無菌層流病房內(nèi)的多數(shù)患者可能遇到未被充分滿足生理、心理、信息和情感需求的照護(hù)[8-9]。因此，構(gòu)建一套針對淋巴瘤CAR-T免疫治療患者的支持性照護(hù)方案尤為重要。本研究旨在為臨床提供針對性的支持性照護(hù)策略，確?；颊咴谥委熎陂g獲得全面而細(xì)致的照護(hù)。

1""資料與方法

1.1""組建研究小組

組建7人研究小組，成員包括副主任護(hù)師（組長）、淋巴瘤內(nèi)科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師各1名，主管護(hù)師2名，心理學(xué)專家及護(hù)理研究生各1名。組長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)規(guī)劃及專家遴選；臨床醫(yī)師與主管護(hù)師參與方案制定修訂；研究生承擔(dān)文獻(xiàn)研究、問卷編制發(fā)放等輔助工作。

1.2""初步擬定方案

1.2.1""文獻(xiàn)研究""檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、PubMed、Web"of"Science、Embase等中英文數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2024年5月。中文檢索詞包括：“淋巴瘤/血液腫瘤/血液病/淋巴血液腫瘤”“CAR-T”“支持性照護(hù)/支持性照護(hù)需求/"""""支持性照護(hù)方案”。英文檢索詞包括：“l(fā)ymphoma/"hematologic"malignancies/lymphohematoma/malignant"tumor”“supportive"care”。經(jīng)研究小組逐步篩選并評價文獻(xiàn)質(zhì)量后，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行提取、歸類、整理后發(fā)現(xiàn)可用中文文獻(xiàn)較少，增加中文檢索詞“惡性腫瘤”“信息需求”“生理需求”“心理護(hù)理”“同伴支持”“惡心嘔吐”。圍繞研究主題，研究小組對獲得文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀分析、歸納和整理。

1.2.2""半結(jié)構(gòu)式訪談""為深入理解淋巴瘤患者在接受CAR-T免疫治療過程中的獨(dú)特體驗和需求，確保所構(gòu)建的支持性照護(hù)方案的全面性，選取浙江省腫瘤醫(yī)院2022年1月至2023年6月接受CAR-T免疫治療的15例患者為研究對象，進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深入訪談，深入了解他們的心理狀況。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，閱讀且表達(dá)能力正常，確診為淋巴瘤并行CAR-T免疫治療，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并危及生命的嚴(yán)重疾?。粺o法配合調(diào)查；合并精神疾患。訪談提綱見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)浙江省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[倫理審批號：IRB-2020-394號（科）]。

1.3""專家函詢

1.3.1""編制函詢問卷""共分為4個部分：①引言；②淋巴瘤CAR-T免疫治療患者支持性照護(hù)干預(yù)方案專家函詢表；③專家基本信息調(diào)查表；④專家的判斷依據(jù)和熟悉程度。

1.3.2""確定函詢專家""專家納入標(biāo)準(zhǔn)：具有10年以上血液腫瘤領(lǐng)域工作經(jīng)驗的醫(yī)療專業(yè)人員；本科及以上學(xué)歷；獲得高級職稱；愿意并積極全程參與。

1.3.3""實施專家函詢""該研究共進(jìn)行兩輪專家函詢，研究小組根據(jù)第一輪函詢情況，對初始方案進(jìn)行調(diào)整和完善，由此形成第二輪專家函詢問卷，同時再次征求專家意見建議。

1.4""統(tǒng)計學(xué)方法

運(yùn)用Excel軟件雙人錄入并整理數(shù)據(jù)，采用SPSS"25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（"）表示，專家積極程度以問卷回收率（%）表示，專家權(quán)威程度以權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，專家意見協(xié)調(diào)程度以變異系數(shù)（CV）和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s"W值）表示。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2""結(jié)果

2.1""一般資料

本研究共函詢17名來自浙江省內(nèi)的該領(lǐng)域?qū)＜遥骄挲g（42.00±4.58）歲，平均工作年限（23.88±2.64）年；博士研究生1人，碩士研究生9人，本科7人；副高級職稱10人，高級職稱7人。

2.2""專家的積極性、權(quán)威性及意見協(xié)調(diào)程度

兩輪函詢問卷回收率均為100%；兩輪函詢的專家熟悉程度（Cs）分別為0.86、0.88；專家判斷依據(jù)（Ca）均為0.92；Cr=（Cs+Ca）/2，兩輪函詢的Cr分別為0.89、0.90。專家們普遍達(dá)成共識，對所有條目的認(rèn)可程度較高（Plt;0.001），見表2。

2.3""專家函詢結(jié)果

第一輪專家函詢后，經(jīng)討論修改內(nèi)容如下：①在一級指標(biāo)層面，將“生理與日常生活支持”改為“生理癥狀與日常生活支持”。②在二級指標(biāo)層面，“生理癥狀與日常生活支持”維度中增加“緩解發(fā)熱”“緩解低血壓”“緩解震顫”“緩解意識障礙”“緩解腹瀉或便秘”；在“健康信息支持”維度中增加“CAR-T免疫治療有效率”“不良反應(yīng)應(yīng)對”和“治療費(fèi)用及報銷相關(guān)政策”；將“照顧與情感支持”中的“家庭-婚姻關(guān)系指導(dǎo)”改為“家庭-關(guān)系指導(dǎo)”。③在三級指標(biāo)層面，將“CAR-T免疫治療”中的“CAR-T免疫治療過程”改為“CAR-T免疫治療相關(guān)知識”；將“飲食”中的“治療期間飲食指導(dǎo)”細(xì)化為“化療期間飲食指導(dǎo)”和“低細(xì)胞期飲食指導(dǎo)”；刪除“緩解焦慮抑郁情緒”中的“開展集體活動”，增加“正面典型治療成功案例分享”；在“緩解癌癥復(fù)發(fā)恐懼”中增加“告知復(fù)發(fā)后的治療方案”；刪除“安全支持”維度中的“依從性不良應(yīng)對”。

第二輪專家函詢意見均為語言措辭使用方面，故未再進(jìn)行下一輪函詢，見表3。

2.4.1""非藥物干預(yù)（提供營養(yǎng)均衡的飲食、鼓勵患者定時飲水、醫(yī)生允許下安排適度的身體活動等）

2.5.1""非藥物止吐（保持病房空氣清新、穴位按壓等）

2.6""緩解腹瀉或便秘

3""討論

3.1""全面性和針對性

本研究構(gòu)建的方案與質(zhì)性研究中調(diào)查結(jié)果高度一致。研究證實向患者提供面對面的問題咨詢與討論，教授患者解決問題和應(yīng)對技能，滿足患者的多方面需求，可提高患者有效應(yīng)對疾病的能力[10]。該方案在健康信息需求方面，全面覆蓋CAR-T免疫治療的知識及治療流程、可能的副作用及應(yīng)對措施等關(guān)鍵信息，幫助患者做出知情決策并有效參與治療過程。生理需求方面，包括癥狀管理相關(guān)內(nèi)容，充分滿足患者在CAR-T免疫治療期間及后續(xù)康復(fù)階段的多樣化需求。心理需求方面著重幫助患者識別和處理治療過程中可能出現(xiàn)的焦慮、抑郁等心理問題，提供情緒管理策略。在照顧與情感支持方面，通過促進(jìn)患者與家庭成員、朋友及醫(yī)療團(tuán)隊之間的有效溝通等，幫助患者重建社會角色，實現(xiàn)自我價值。安全支持方面強(qiáng)調(diào)提升不良反應(yīng)管理需求和治療依從性，從而快速啟動必要的醫(yī)療干預(yù)。

3.2""科學(xué)性和可靠性

本研究結(jié)合國內(nèi)外研究及真實患者訪談，深入挖掘患者在無菌層流病房內(nèi)的支持性照護(hù)需求現(xiàn)狀，以支持性照護(hù)為理論基礎(chǔ)，初步形成淋巴瘤CAR-T免疫治療患者支持性照護(hù)方案。選取浙江省內(nèi)權(quán)威專家，運(yùn)用德爾菲法進(jìn)行函詢，收集并聽取專家的建議和意見。兩輪函詢問卷有效回收率均為100%，Cr分別為0.89和0.90，表明專家對研究的積極性和權(quán)威性較高，函詢結(jié)果說服力良好。第二輪函詢后，Kendall’s"W由0.253上升至0.262，說明專家對所有指標(biāo)看法一致性較強(qiáng)。綜上，本研究函詢的學(xué)者具有很高的代表性、權(quán)威性，其意見可靠，結(jié)果具有可信度。

3.3""必要性和可行性

隨著CAR-T免疫治療在臨床實踐的廣泛應(yīng)用和早期治療病例隨訪時間的延長，有部分患者通過CAR-T免疫治療獲得臨床治愈，進(jìn)一步肯定CAR-T細(xì)胞在治療難治性淋巴瘤中的作用和地位[2]。然而，CAR-T免疫治療并非毫無風(fēng)險，患者在接受治療過程中可能出現(xiàn)細(xì)胞免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)，加之治療期間患者需在狹小的、陌生的無菌層流病房度過隔離的孤獨(dú)期，給患者帶來一系列身心困擾，對支持性照護(hù)的需求水平較高。因此，構(gòu)建一個全面而細(xì)致的CAR-T免疫治療支持性照護(hù)方案，對淋巴瘤患者至關(guān)重要。該支持性照護(hù)方案可為患者提供及時、有效的全面照護(hù)，滿足患者的具體需求，且該方案可幫助臨床護(hù)理人員更精準(zhǔn)地識別并應(yīng)對患者的各種癥狀與需求，為臨床淋巴瘤CAR-T免疫治療患者的支持性照護(hù)干預(yù)措施提供參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–10–10）

（修回日期：2025–05–09）