垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤手術(shù)治療的研究進(jìn)展

[摘要]"垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤已成為發(fā)病率居第2位的顱內(nèi)腫瘤類型。目前，手術(shù)切除是治療垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（除泌乳素型外）的首選方法。手術(shù)治療的目的主要包括緩解瘤體壓迫所致臨床癥狀，保留垂體功能，糾正內(nèi)分泌、內(nèi)環(huán)境紊亂，明確腫瘤病理組織學(xué)。目前在臨床實(shí)踐中，垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的主流術(shù)式包括經(jīng)顱入路手術(shù)和經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)。本文探討垂體結(jié)構(gòu)解剖、垂體腫瘤膜性結(jié)構(gòu)解剖、垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤手術(shù)方式的研究進(jìn)展，旨在將垂體結(jié)構(gòu)解剖、垂體腫瘤結(jié)構(gòu)解剖和手術(shù)實(shí)踐更好地結(jié)合起來(lái)，以加深神經(jīng)外科術(shù)者對(duì)現(xiàn)有垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤手術(shù)方法的理解，為患者帶來(lái)更多益處。

[關(guān)鍵詞]"垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；垂體膜性結(jié)構(gòu)；假包膜；神經(jīng)內(nèi)鏡；手術(shù)入路

[中圖分類號(hào)]"R651.1""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.15.021

隨著磁共振成像等影像學(xué)技術(shù)的介入，垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的檢出率顯著升高[1]。垂體腺瘤約占顱內(nèi)腫瘤的15%，其發(fā)病率居顱內(nèi)腫瘤第2位，發(fā)病率為8.2%～14.7%[2]。2022年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的垂體腫瘤新分類強(qiáng)調(diào)垂體細(xì)胞類型及其亞型[3]。手術(shù)切除是治療垂體相關(guān)腫瘤的主要方法[4]。主要的垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤外科手術(shù)方式包括經(jīng)顱入路手術(shù)[5]和經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)[6-7]。本文討論垂體結(jié)構(gòu)解剖、垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤膜性結(jié)構(gòu)解剖、垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤手術(shù)方式的研究進(jìn)展，旨在將垂體結(jié)構(gòu)解剖、垂體腫瘤結(jié)構(gòu)解剖和手術(shù)實(shí)踐更好地結(jié)合起來(lái)，以加深神經(jīng)外科術(shù)者對(duì)現(xiàn)有垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤手術(shù)方法的理解，為患者帶來(lái)更多益處。

1""垂體相關(guān)解剖

1.1""垂體的解剖

垂體位于大腦的基底部蝶鞍內(nèi)。垂體與下丘腦通過(guò)垂體柄連接。垂體前葉約占整個(gè)垂體的80%，由腺體組織組成。前葉通過(guò)分泌多種激素對(duì)機(jī)體代謝、發(fā)育和生殖等過(guò)程進(jìn)行調(diào)節(jié)。垂體后葉由神經(jīng)組織組成，主要由神經(jīng)纖維和膠質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成，與下丘腦神經(jīng)系統(tǒng)直接連接。垂體的血液供應(yīng)主要來(lái)自下丘腦–垂體血管系統(tǒng)，通過(guò)上垂體動(dòng)脈、下垂體動(dòng)脈及垂體門(mén)脈系統(tǒng)對(duì)垂體供血[8]。

1.2""垂體相關(guān)膜性結(jié)構(gòu)

垂體表面膜性結(jié)構(gòu)由垂體固有膜、垂體柄及神經(jīng)垂體表面軟膜和垂體囊構(gòu)成[9-10]。垂體固有膜覆蓋于垂體表面；垂體柄與神經(jīng)垂體表面軟膜主要局限于垂體柄和垂體后葉區(qū)域，垂體囊構(gòu)成海綿竇內(nèi)側(cè)壁的外層。垂體周邊的膜性結(jié)構(gòu)包括鞍膈、海綿竇內(nèi)側(cè)壁及鞍上外層蛛網(wǎng)膜。前顱窩底硬膜由腦膜層和骨膜層組成，形成雙層膜性結(jié)構(gòu)[10]。骨膜層繼續(xù)貼附于顱底骨質(zhì)，形成鞍底硬膜及海綿竇底壁，腦膜層在垂體柄部位形成反折，再次折返并包繞垂體表面形成垂體囊。垂體囊兩側(cè)構(gòu)成海綿竇內(nèi)側(cè)壁的外層，與海綿竇內(nèi)的膜狀纖維結(jié)締組織共同形成海綿竇內(nèi)側(cè)壁的雙層膜性結(jié)構(gòu)[11]。

2""垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的生物學(xué)特性及病理機(jī)制

影響垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤生長(zhǎng)方式的主要因素包括其生物學(xué)行為、蝶鞍的骨性形態(tài)及鞍區(qū)膜性結(jié)構(gòu)的特征[12-16]。腫瘤體積較小對(duì)垂體固有膜和海綿竇內(nèi)側(cè)壁的推擠作用較弱，膜性結(jié)構(gòu)無(wú)法顯著變形而將腫瘤與海綿竇分隔[17]。腫瘤體積進(jìn)一步增大時(shí)，膜性結(jié)構(gòu)的網(wǎng)狀纖維受到張力擴(kuò)展，部分腫瘤“透過(guò)”增大網(wǎng)孔與海綿竇內(nèi)的神經(jīng)和血管接觸。腫瘤逐漸增大，其生長(zhǎng)形式受到周?chē)ば越Y(jié)構(gòu)的限制。海綿竇內(nèi)側(cè)壁完整時(shí)腫瘤通常向鞍上生長(zhǎng)，穿過(guò)鞍膈孔形成典型的“雪人征”。鞍膈張力較高時(shí)，腫瘤向鞍內(nèi)擴(kuò)展，導(dǎo)致垂體窩擴(kuò)大和鞍底骨質(zhì)吸收。部分垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（尤其微腺瘤）生長(zhǎng)過(guò)程中可在腫瘤與腺垂體之間形成一層假包膜[17-18]。

3""手術(shù)目的與手術(shù)指征

垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的手術(shù)目的：切除瘤體緩解視力下降等長(zhǎng)期壓迫周?chē)Y(jié)構(gòu)產(chǎn)生的臨床癥狀；保留正常垂體功能；糾正內(nèi)分泌功能紊亂；明確腫瘤病理組織學(xué)特征。

經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路適用于：①腫瘤引起的壓迫癥狀；②因藥物不良反應(yīng)或?qū)λ幬锬退幍拿谌樗匦痛贵w腫瘤；③所有促腎上腺皮質(zhì)激素型垂體腫瘤和生長(zhǎng)激素型垂體腫瘤；④腫瘤位于鞍內(nèi)，形狀較規(guī)則，腫瘤血供單一；⑤對(duì)顱內(nèi)和海綿竇侵襲程度低；"""⑥患者鼻腔及鼻竇發(fā)育正常。經(jīng)顱入路手術(shù)切除術(shù)適用于無(wú)法通過(guò)經(jīng)鼻蝶入路切除腫瘤的患者及存在鼻腔感染等情況的患者。聯(lián)合入路手術(shù)適用于腫瘤向鞍內(nèi)、鞍上、鞍旁發(fā)展且對(duì)周?chē)＝Y(jié)構(gòu)具有高侵襲性的患者。

4""手術(shù)方法

主流垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤外科手術(shù)方法包括經(jīng)顱入路手術(shù)和經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)。經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)主要有顯微鏡下經(jīng)蝶竇手術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇手術(shù)2種術(shù)式。顯微鏡下經(jīng)蝶竇手術(shù)常采用單鼻孔入路，而神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)可選擇單、雙鼻孔和經(jīng)鼻中隔等多種入路[19-20]。

4.1""顯微鏡下經(jīng)蝶竇手術(shù)

顯微鏡經(jīng)蝶竇入路有3種基本的手術(shù)路徑："""①經(jīng)鼻內(nèi)–鼻中隔–蝶竇入路；②經(jīng)唇–鼻中隔–蝶竇入路；③經(jīng)鼻內(nèi)–蝶竇前壁入路。手術(shù)路徑的關(guān)鍵階段：病變的暴露、切除及蝶鞍區(qū)的重建[21]。通過(guò)鼻腔或鼻中隔通路打開(kāi)蝶竇前壁骨質(zhì)，進(jìn)入蝶竇后打開(kāi)蝶竇后壁骨質(zhì)，最終暴露鞍底硬膜。打開(kāi)鞍底硬膜，切除病變后重建鞍底。顯微鏡設(shè)備對(duì)深部解剖區(qū)域的照明效果相對(duì)不足，導(dǎo)致瘤體殘留或術(shù)后并發(fā)腦脊液漏等問(wèn)題。

4.2""神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇手術(shù)

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇手術(shù)入路可選擇：①經(jīng)鼻竇前壁入路；②經(jīng)雙側(cè)鼻孔擴(kuò)大經(jīng)蝶入路；③經(jīng)鼻中隔入路[22-23]。

神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻竇前壁入路有單鼻孔入路和雙鼻孔入路供術(shù)者選擇。單鼻孔入路選擇與腫瘤主要侵襲方向的鼻孔作為手術(shù)通道。該入路創(chuàng)傷較小，操作空間相對(duì)受限，適合小型腫瘤[23]。雙側(cè)鼻孔入路提供更寬廣的操作視野和空間，可更精確地完成腫瘤切除和術(shù)中止血，適用于復(fù)雜、位置深、手術(shù)難度較大的病例。但該方法會(huì)對(duì)鼻腔黏膜和骨性結(jié)構(gòu)造成損傷，術(shù)后面臨鼻腔黏膜粘連、嗅覺(jué)減退甚至喪失等并發(fā)癥。神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻中隔入路又稱為經(jīng)黏膜入路。內(nèi)鏡下在鼻中隔黏膜上開(kāi)長(zhǎng)度適宜（根據(jù)患者具體鼻腔情況而定）的縱向切口，徹底分離鼻中隔骨質(zhì)和黏膜后到達(dá)蝶竇前壁，切除蝶竇前壁的骨質(zhì)及黏膜，抵達(dá)蝶竇腔內(nèi)部。該技術(shù)可有效保護(hù)周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)，減少術(shù)后并發(fā)癥，特別適用于需要精細(xì)操作的病例。

4.3""經(jīng)顱垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤切除術(shù)

經(jīng)顱垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤切除術(shù)常用手術(shù)路徑有經(jīng)額下入路、經(jīng)前縱裂入路、經(jīng)翼點(diǎn)入路等。對(duì)侵襲性腫瘤，侵犯前顱窩、外顱窩或后顱窩區(qū)域的腫瘤，更為直接和有效。對(duì)血管周?chē)@型腫瘤，該入路更為安全。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)未能徹底切除的鞍上腫瘤、腫瘤復(fù)發(fā)或蝶竇結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重患者，無(wú)法再次通過(guò)經(jīng)蝶竇入路手術(shù)，經(jīng)顱入路手術(shù)可提供更直接的視野和更廣泛的解剖暴露，確保復(fù)雜腫瘤的精準(zhǔn)切除和術(shù)后安全性[24]。該技術(shù)存在創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)等劣勢(shì)，應(yīng)嚴(yán)格把握徑路入路適應(yīng)證，保障患者的手術(shù)效果及預(yù)后。

4.4""經(jīng)顱經(jīng)鼻蝶聯(lián)合入路

在國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，垂體腺瘤直徑gt;4cm被界定為巨大垂體腺瘤；國(guó)內(nèi)將腫瘤直徑gt;3cm定為巨大垂體腺瘤。此類腫瘤具有侵襲性，常侵襲海綿竇、第三腦室底部、下丘腦、頸內(nèi)動(dòng)脈等，體積較大，局部侵襲性高，邊緣也不規(guī)整。通過(guò)單一手術(shù)路徑很難將腫瘤最大限度切除。腫瘤主體在前顱窩，且已侵襲到額葉，為更充分地暴露前顱底、額葉和鞍區(qū)，可選用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路聯(lián)合額外側(cè)入路，也可聯(lián)合擴(kuò)大翼點(diǎn)入路。當(dāng)腫瘤主體向鞍旁侵襲海綿竇并向中顱底和顳葉方向延伸時(shí)，可采取內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路聯(lián)合翼點(diǎn)入路切除病灶。如果腫瘤主體處于鞍上，且向后顱窩延伸，可通過(guò)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻擴(kuò)大入路或聯(lián)合翼點(diǎn)入路切除病灶[25]。

4.5""分期手術(shù)

巨大垂體腺瘤的一次性全切難度較大，全切率偏低，分期手術(shù)成為一種被廣泛采用的治療策略。臨床醫(yī)生可依據(jù)患者腫瘤的生長(zhǎng)狀況制定分期手術(shù)方案。對(duì)影像學(xué)檢查中提示腫瘤向鞍上、腦室內(nèi)侵襲性生長(zhǎng)的腫瘤，可在Ⅰ期采用經(jīng)顱入路切除非鞍內(nèi)部分，并在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查垂體激素水平和影像學(xué)，Ⅱ期采用經(jīng)鼻蝶入路切除鞍內(nèi)部分的腫瘤。分期方案安全可靠，腫瘤全切率高，有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，充分說(shuō)明經(jīng)顱、經(jīng)蝶分期手術(shù)對(duì)巨大垂體腺瘤患者療效顯著[26]。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，分期手術(shù)方案面臨以下問(wèn)題：手術(shù)入路的解剖標(biāo)記和骨性標(biāo)記可能缺失，增加手術(shù)定位的難度。手術(shù)路徑內(nèi)瘢痕形成，填塞物機(jī)化，組織粘連，干擾后續(xù)手術(shù)操作。

4.6""最新手術(shù)技術(shù)

在處理復(fù)雜垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和復(fù)發(fā)性腫瘤時(shí)，引入多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)和機(jī)器人輔助手術(shù)對(duì)腫瘤切除的范圍判斷和術(shù)中決策能力有長(zhǎng)足提升[27-28]。應(yīng)用機(jī)器人輔助手術(shù)可為術(shù)者提供更穩(wěn)定的操作平臺(tái)和精細(xì)化的控制能力。3D腔鏡成像技術(shù)的問(wèn)世帶來(lái)全新的視野和深度感知體驗(yàn)。提供高解析度的立體影像，幫助術(shù)者對(duì)腫瘤的空間關(guān)系及其周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)有更清晰的認(rèn)識(shí)，明確垂體腫瘤與周?chē)P(guān)鍵神經(jīng)與血管的解剖位置關(guān)系，明確瘤體侵襲程度，最大程度保護(hù)關(guān)鍵神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的同時(shí)，提高腫瘤切除術(shù)的精準(zhǔn)度。

5""結(jié)論

神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路的適用性已被廣大神經(jīng)外科術(shù)者驗(yàn)證，在Knosp分級(jí)3級(jí)及以下的垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤切除中效果尤佳[29]。在處理具有鞍旁及顱內(nèi)侵襲性的復(fù)雜垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤時(shí)，也表現(xiàn)出卓越療效。研究顯示，自2013年以來(lái)，美國(guó)神經(jīng)內(nèi)鏡垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤手術(shù)數(shù)量已超過(guò)顯微鏡手術(shù)，患者比例由2010年的32.72%上升至2020年的77.78%[29]。神經(jīng)內(nèi)鏡在垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤手術(shù)領(lǐng)域表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，包括更廣闊的視野、更高的腫瘤切除率及更少的術(shù)后并發(fā)癥。目前，顯微鏡技術(shù)在該領(lǐng)域幾乎已被神經(jīng)內(nèi)鏡所取代。對(duì)復(fù)雜巨大腺瘤，需根據(jù)病變特點(diǎn)靈活選擇雙鼻孔擴(kuò)大入路或經(jīng)顱入路手術(shù)，以實(shí)現(xiàn)最佳的手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)。

在垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的外科治療中，經(jīng)鼻中隔神經(jīng)內(nèi)鏡入路在精確定位中線方面展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)。鑒于鼻中隔所處的解剖位置恰為中線平面，該入路方法可更精確地對(duì)腫瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈及視神經(jīng)進(jìn)行定位，有效預(yù)防術(shù)中神經(jīng)和動(dòng)脈損傷，顯著降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。經(jīng)鼻中隔入路可顯著降低術(shù)后鼻腔并發(fā)癥的發(fā)生[30]。在考慮聯(lián)合入路與分期手術(shù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)腫瘤的特征靈活選擇不同方式和入路的組合，根據(jù)巨大垂體腺瘤不同分型選擇不同的聯(lián)合入路，最大限度提高腫瘤根治率。

未來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的持續(xù)革新與手術(shù)器械的進(jìn)一步優(yōu)化，神經(jīng)內(nèi)鏡在顱底與顱內(nèi)手術(shù)中的應(yīng)用潛力將不斷擴(kuò)展，結(jié)合神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)術(shù)區(qū)解剖認(rèn)知的不斷加深，將為患者帶來(lái)更加精準(zhǔn)、高效的治療及更優(yōu)良的預(yù)后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–01–02）

（修回日期：2025–05–13）