逐瘀化飲法辨治惡性腹水經(jīng)驗(yàn)

[摘要]"惡性腹水是晚期肝惡性腫瘤嚴(yán)重并發(fā)癥之一。筆者認(rèn)為氣、血、水（濕）是形成惡性腹水的主要因素，發(fā)病機(jī)制主要為“血不利則為水”和“氣不利亦為水”，氣滯、瘀血、水飲為主要病因，將惡性腹水治療原則歸納為逐瘀化飲，以疏肝理氣治法為基礎(chǔ)并貫徹始終，以活血化瘀、健脾升清為治療關(guān)鍵，輔以溫陽(yáng)化飲，利水滲濕，并應(yīng)用于臨床，取得良好的療效?，F(xiàn)總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，以期為惡性腹水的中醫(yī)臨床治療提供借鑒。

[關(guān)鍵詞]"惡性腹水；血不利則為水；逐瘀化飲法

[中圖分類(lèi)號(hào)]"R273""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.15.019

惡性腹水在中醫(yī)學(xué)屬“鼓脹”“痰飲”“水證”等范疇。最早在《靈樞》“腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”中就有“鼓脹”癥狀的記載，與風(fēng)、癆、膈并稱(chēng)為中醫(yī)四大難癥[1]。惡性腹水是晚期肝惡性腫瘤嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其病情發(fā)展迅速，腹腔大量腹水，多伴有不同程度的腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀，患者免疫功能?chē)?yán)重下降，"短時(shí)間內(nèi)即可引起全身惡病質(zhì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存時(shí)間[2]。目前臨床上主要給予放腹水、利尿、補(bǔ)充白蛋白等對(duì)癥支持治療[3]；而這些臨床治療效果欠佳甚至可誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，如伴隨病情進(jìn)展，放腹水的頻率和數(shù)量越來(lái)越多，導(dǎo)致大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失、電解質(zhì)紊亂、容易誘發(fā)肝腎綜合征等并發(fā)癥加速病情的發(fā)展，縮短患者的生存時(shí)間[4]。因此通過(guò)中醫(yī)藥有效減輕惡性腹水患者尤其是無(wú)法耐受化療的晚期腫瘤惡性腹水患者的臨床癥狀，提高其生存質(zhì)量成為惡性腹水治療的主攻方向。關(guān)于惡性腹水的治療，筆者在臨床多采用逐瘀化飲法辨治惡性腹水療效顯著，遂將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1""惡性腹水的發(fā)病機(jī)制

1.1""從“血不利則為水”論述

《金匱要略》指出“瘀血阻絡(luò)，經(jīng)行不暢”nbsp;是水氣病發(fā)作的關(guān)鍵病因?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》記載“使道閉塞而不通，形乃大傷”，可知經(jīng)脈閉阻不通，津血化生失常，脈中津液循環(huán)失司，停留腹部，形成腹水，故“瘀血阻絡(luò)，經(jīng)行不暢”是水氣病發(fā)作的關(guān)鍵病因。《血證論》記載“癥者，常聚不散，血多氣少，氣不勝血故不散?；蚣兪茄|(zhì)，或血中裹水，或血積既久亦能化為痰水，水即氣也”，可知“水病不離乎血，血病而不離乎水”“血積既久，亦能化為痰水”，進(jìn)一步說(shuō)明血與水之間相互影響、相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系。“血不利”指瘀血阻絡(luò)、血行不暢引發(fā)的瘀血狀態(tài)。腫瘤患者由于疾病進(jìn)展和現(xiàn)代治療手段的不良反應(yīng)，常出現(xiàn)血瘀滯癥狀?；熆墒够颊哧?yáng)氣受損，使機(jī)體的溫煦功能出現(xiàn)異常。陽(yáng)氣不足，無(wú)法正常溫煦經(jīng)脈，導(dǎo)致血液運(yùn)行受阻；放療可造成人體津液大量損耗。津液在維持血液的正常狀態(tài)中發(fā)揮重要作用，津液減少，血液即變濃稠，在脈管中逐漸形成凝滯血液；手術(shù)過(guò)程中的創(chuàng)傷使血管受損；癌毒的侵襲擾亂血液的正常運(yùn)行秩序。以上情況均導(dǎo)致血液失去正常的循行路徑，出現(xiàn)妄行現(xiàn)象，產(chǎn)生脫離經(jīng)脈的血液。這些離經(jīng)之血無(wú)法正常流動(dòng)，進(jìn)而阻滯脈絡(luò)。根據(jù)中醫(yī)"“津血同源”的理論，即津與血相互轉(zhuǎn)化、互根互用[5]。在病理狀態(tài)下，“血不利則為水”，血絡(luò)閉阻、瘀血阻滯可導(dǎo)致津液運(yùn)行和輸布失常，而津液輸布異常又可阻滯經(jīng)脈，加重瘀血，血分與水分相互影響，引發(fā)復(fù)雜病癥[6]。惡性腹水是在“血不利則為水”的病機(jī)基礎(chǔ)上，血水相互作用而形成。這種生理聯(lián)系為臨床采用逐瘀化飲法治療提供理論支撐。

晚期惡性腫瘤腹水病情頑固，其根本在于血瘀，外在表現(xiàn)為水停。瘀血在惡性腹水的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中始終存在，因此活血化瘀是治療的關(guān)鍵?！端貑?wèn)》“平治于權(quán)衡，去宛陳莝”是治療水液代謝失衡所致水腫的法則，“宛陳”指在體內(nèi)長(zhǎng)期積聚、以瘀血為主的病理產(chǎn)物。腫瘤患者病情發(fā)展快、惡性消耗大，損傷氣血，使脈道不充、血行不暢，進(jìn)而形成瘀血；且隨著腫瘤的發(fā)展，侵及血脈，更易產(chǎn)生“宛陳”之物。惡性腹水以水停為外在表現(xiàn)，尤其是后期癌毒阻滯，可導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)、脾胃運(yùn)化和肝的疏泄功能失常。

中醫(yī)認(rèn)為氣為升降出入之本，惡性腹水多由癌邪侵襲所引發(fā)，正氣多虛，加之氣機(jī)錯(cuò)亂，津液分布失常，部分離經(jīng)的津液停滯形成水飲、痰飲之邪，病性屬于本虛標(biāo)實(shí)，若一味利水則進(jìn)一步加重臟腑的負(fù)擔(dān)。此時(shí)應(yīng)采用逐瘀化飲法，疏肝理氣、活血化瘀以攻逐清除體內(nèi)瘀血、水飲，對(duì)恢復(fù)正常的血液運(yùn)行及水液代謝尤為重要，可發(fā)揮標(biāo)本兼治的功效。

1.2""從“氣不利亦為水”論述

氣是構(gòu)成人體生命及生命活動(dòng)的最基本物質(zhì)，對(duì)全身津液氣血的推動(dòng)發(fā)揮必不可少的作用?！夺t(yī)碥·腫脹》記載“氣血水三者，病常相因，有先病氣滯而后血結(jié)者，有先病血結(jié)而后氣滯者，有先病水腫而血隨敗者，有先病血結(jié)而水隨蓄者”。當(dāng)氣機(jī)不利時(shí)，則無(wú)法推動(dòng)津液輸布，進(jìn)一步影響人體各臟腑生理功能，逐漸出現(xiàn)血、津液的生成及輸布問(wèn)題。肝癌病位在肝，氣機(jī)處于瘀滯狀態(tài)，肝主疏泄，主藏血，血液無(wú)法正常推動(dòng)，郁堵脈道則成瘀血，肝的功能失常則易克犯脾土，脾土運(yùn)化不利，水液代謝不利進(jìn)而水濕加重。惡性腹水后期瘀血、水飲停蓄，導(dǎo)致人體氣機(jī)壅滯甚至氣有余化火加重病情。

晚期惡性腫瘤腹水的進(jìn)展以氣虛為本，以氣滯為標(biāo)。惡性腹水為肝惡性腫瘤后期并發(fā)癥，病程日久則正氣耗傷而成氣虛，氣虛加之外有瘀血、水飲停蓄則氣運(yùn)行亦不利?！度数S直指方》記載“氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止……氣有一息不通，則血有一息不行”；《醫(yī)宗必讀·積聚》記載“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”；《諸病源候論》記載“若氣血俱澀，則多變?yōu)樗∫病薄？梢?jiàn)氣是推動(dòng)的關(guān)鍵，當(dāng)氣虛無(wú)力則無(wú)法推動(dòng)營(yíng)血運(yùn)行，則營(yíng)血滯澀于臟腑經(jīng)脈成為瘀血，日久傷正氣。對(duì)惡性腫瘤腹水而言，正氣不足主要包括肝、脾、肺、腎等臟腑正氣虧虛為主，邪氣主要為肝脾氣機(jī)不利出現(xiàn)瘀血、肺脾腎三焦氣機(jī)不利產(chǎn)生水飲及由有形積滯阻滯氣機(jī)間接引起氣滯。在前期應(yīng)以扶正祛邪為治療原則，同時(shí)應(yīng)結(jié)合患者具體病情考慮扶正與祛邪配伍比例，如瘀血、水飲、氣滯甚至化熱的患者應(yīng)以祛邪為主要方向，邪氣阻滯氣機(jī)無(wú)法運(yùn)轉(zhuǎn)，壅補(bǔ)加劇氣機(jī)壅閉，最終邪氣膠固難解，氣滯化火加劇病情進(jìn)展。后期邪祛則兼顧益氣，攻邪會(huì)傷正，如不及時(shí)扶正則邪氣難祛且易復(fù)發(fā)。

1.3""以氣為樞，血為本，水為標(biāo)論述

秦伯未認(rèn)為肝硬化核心病機(jī)是“氣、血、水”失調(diào)，屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。其從代償期向失代償期發(fā)展中病機(jī)不斷變化[7]。病程中“氣、血、水”均有表現(xiàn)，但程度不一。氣的流動(dòng)和轉(zhuǎn)化通過(guò)氣機(jī)實(shí)現(xiàn)，肝臟主升發(fā)及疏泄，肝臟功能失常，首先影響氣機(jī)的疏泄，新血難生，瘀血內(nèi)停，進(jìn)而引發(fā)水液停聚，形成氣、血、水互結(jié)的惡性循環(huán)，加重病情。

2""逐瘀化飲是治療惡性腹水的基本原則

2.1""以疏肝理氣為基礎(chǔ)，活血化瘀、健脾升清為治療關(guān)鍵

臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)用于治療惡性腫瘤的放療、化療及手術(shù)治療等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法雖可對(duì)腫瘤起到一定的治療作用，但不可避免地會(huì)損耗人體正氣。特別是當(dāng)病情發(fā)展到中末期時(shí)，人體正氣遭受?chē)?yán)重?fù)p傷，氣血津液變得虧虛，五臟無(wú)法得到充足的滋養(yǎng)，陰陽(yáng)皆受損害，其中脾、腎兩臟所受影響最顯著。

當(dāng)脾腎的陽(yáng)氣虧虛后，其溫煦功能失常，此時(shí)氣血轉(zhuǎn)輸出現(xiàn)障礙，水飲無(wú)法正常代謝，凝結(jié)聚集，溢流并停留在腹腔中。惡性腹水是在“血不利則為水”的基本病機(jī)下發(fā)生血水相并，兩者交互作用，共同形成?；谠撋砩系穆?lián)系，可為臨床使用逐瘀化飲法的治療法則提供理論依據(jù)[8]。

惡性腫瘤發(fā)展到晚期，病情往往虛實(shí)夾雜。此時(shí)臟腑功能?chē)?yán)重衰退，脾胃無(wú)法正常運(yùn)化水谷，肝臟失去疏泄功能，人體氣機(jī)的升降出入發(fā)生紊亂。血液的化生和運(yùn)行依賴(lài)氣的溫煦與推動(dòng)，一旦氣化功能失常，血液即失去化生的源頭，運(yùn)行失暢。隨著病情的發(fā)展，血液干涸、津液枯竭，病理產(chǎn)物凝聚成邪氣，瘀滯在脈道中，最終導(dǎo)致水氣停滯，引發(fā)一系列嚴(yán)重癥狀。因此惡性腹水治療應(yīng)疏肝理氣貫徹始終，并活血化瘀、健脾以化飲。臨床上多使用水蛭、酒大黃破血逐瘀，配合香附、大腹皮疏肝理氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“水蛭，味咸平，主逐惡血，瘀血……破血癥積聚，利水道”“大黃，味苦寒，主下瘀血、血閉……破癥積聚，留飲……推陳致新，通利水谷”。水蛭味咸則軟堅(jiān)，為血肉有情之品，善破瘀血而不傷血；大黃酒制加強(qiáng)走竄之性，通經(jīng)走竄，除老血留結(jié)?！兜门浔静荨酚涊d“香附通行十二經(jīng)及奇經(jīng)八脈氣分……引血藥至氣分而生血”“大腹皮散無(wú)形之氣滯”，諸藥配合則兼顧氣血，破血逐瘀配合疏理肝與三焦氣機(jī)，使瘀血、水飲積聚得以從水谷二道而去。

2.2""以溫陽(yáng)化飲、利水滲濕為輔

惡性腹水患者多為惡性腫瘤并發(fā)癥，患者往往起病日久，臟腑虧虛，脾陽(yáng)虛衰，發(fā)展為氣虛，導(dǎo)致水飲內(nèi)停，治療上既要逐瘀化飲以治其標(biāo)，也要溫補(bǔ)脾腎，恢復(fù)臟腑功能為本?！督饏T要略》記載“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”；《素問(wèn)·至真要大論》記載“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”，指出水液類(lèi)疾病與寒有關(guān)。水飲、瘀血為陰邪，而脾腎陽(yáng)虛是水飲、瘀血交痼難解，因此治療上溫陽(yáng)化飲，利水滲濕逐瘀相輔。脾腎陽(yáng)虛，津液不化，水飲壅盛，阻礙脾主運(yùn)化恢復(fù)，脾無(wú)法升清降濁，肝氣犯克脾土，肝主藏血，肝氣郁滯，導(dǎo)致瘀血阻滯，瘀傷血絡(luò)，致水濕泛濫于脈外?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載“平治權(quán)衡，去菀陳莝，開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府，平治權(quán)衡者，察脈之浮沉也。去菀陳莝者，疏滌腸胃也。開(kāi)鬼門(mén)潔凈府者，發(fā)汗利小便也”。因此臨床上多使用五苓散溫脾陽(yáng)去水飲，防己主治水腫，通腠理、利小便；葶藶子破堅(jiān)，通調(diào)水道；胃口欠佳，食欲不振，可用草果芳香醒脾；兼氣虛明顯可加黃芪、紅參補(bǔ)中益氣；兼痰明顯加浙貝母、萊菔子化痰散結(jié)；兼瘀結(jié)重加桃仁、莪術(shù)、鱉甲活血散結(jié)。標(biāo)本兼治，氣機(jī)得復(fù)，水飲、瘀血之邪方可祛除。

3""病案舉例

患者，男，63歲。初診時(shí)間2024年8月13日。主訴：腹脹8d，加重2d。

首診現(xiàn)病史：患者于2021年9月24日因咳嗽于廣東省第二中醫(yī)院住院時(shí)行上腹部增強(qiáng)CT：肝左葉S4段占位，考慮原發(fā)性肝癌可能性大，待排轉(zhuǎn)移瘤。2021年10月13肝臟腫物穿刺活檢病理：中分化肝細(xì)胞性肝癌?；颊呶葱邢到y(tǒng)治療。8d前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，無(wú)腹痛，身目黃染，納差，未予重視，近2d腹脹及身目黃染加重，納眠差，遂至廣東省第二中醫(yī)院門(mén)診就診?？滔掳Y見(jiàn)：神志清，精神疲倦，腹脹，右上腹甚，無(wú)腹痛，身目黃染，無(wú)皮膚瘙癢，惡心欲嘔，無(wú)噯氣反酸，雙下肢輕度水腫，乏力，納眠差，小便黃，大便干結(jié)。舌質(zhì)淡暗，苔黃白膩夾雜，脈弦細(xì)。近3個(gè)月體質(zhì)量減輕5kg余。中醫(yī)診斷：臌脹（氣滯血瘀，水濕困脾）。處方：防己10g、葶藶子10g、大黃3g、茯苓30g、大腹皮10g、醋莪術(shù)10g、白術(shù)6g、澤瀉6g、桂枝6g、梔子5g、連翹5g、茵陳15g。共7劑，水沖服100ml，1劑/d，2次/d。

二診：2024年8月21日。查腹部彩超：腹腔少量積液。自訴精神較前轉(zhuǎn)佳，腹脹較前減輕，黃染減退，自服藥起小便量增多，大便稀爛，1次/d，瀉下之物穢臭難聞，無(wú)腹痛、無(wú)惡心欲嘔、無(wú)氣喘等不適，但偶感乏力、納眠欠佳。舌質(zhì)淡暗、苔白膩，脈細(xì)澀。治療守前法，在原方基礎(chǔ)上加紅參、黃芪、六神曲，續(xù)服14劑。

三診：2024年9月7日。復(fù)查腹部彩超：腹腔未見(jiàn)積液。自訴精神明顯轉(zhuǎn)佳，腹脹明顯減輕，乏力明顯改善，身目黃染不顯，納眠仍欠佳，但較前可快入睡，雙下肢水腫已消，小便量正常，大便可成形，1次/d。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)。治療在原方基礎(chǔ)上去葶藶子、大黃，加麥冬、熟地、香附以鞏固療效。

按語(yǔ)：患者首診癥見(jiàn)精神疲倦、腹脹、身目黃染、惡心欲嘔，結(jié)合舌脈可見(jiàn)舌質(zhì)淡暗、苔黃白膩夾雜、脈弦細(xì)、實(shí)為虛實(shí)夾雜之象。本病病位在肝，肝氣瘀滯，氣機(jī)不暢，肝旺克犯脾土，脾土失運(yùn)，津液輸布失衡，水液化為痰濁水飲停留，水飲為寒邪進(jìn)一步傷及陽(yáng)氣，脾腎陽(yáng)失溫煦，氣血運(yùn)轉(zhuǎn)不利，集聚脈管形成血瘀，水飲夾濕熱熏蒸頭目皮膚，出現(xiàn)黃染，水飲停留導(dǎo)致三焦氣機(jī)水道失司，膀胱氣化不利，正如《靈樞懸解》所載“陰陽(yáng)氣道不通，四海閉塞，三焦不瀉，津液不化，水谷并行腸胃之中，別于回腸，留于下焦，不得滲膀胱，則下焦脹，水溢則為水脹”。水濕內(nèi)停而成水脹，亦如《四圣心源》所載“清濁相混，隧道壅塞，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，遂成脹滿(mǎn)”。因此辨證為水濕困脾、氣滯血瘀證。首診中運(yùn)用茵陳五苓散加減方，方中茵陳、茯苓、澤瀉、豬苓、梔子利濕退黃，連翹宣發(fā)郁熱，通利小便以治其標(biāo)；防己、葶藶瀉肺氣郁閉以利尿消腫；大腹皮疏通三焦氣機(jī)，逐水下行；白術(shù)健運(yùn)脾氣，升清降濁；醋莪術(shù)活血化瘀，破積聚；桂枝溫通陽(yáng)氣，助利水化飲之功，大黃通腑瀉熱。全方以利濕退黃，逐瘀化飲為主要治法，以氣、血、水（濕）交結(jié)產(chǎn)生病理產(chǎn)物為標(biāo)，以健脾升清降濁為本。考慮此患者正氣尚可，方以攻逐為主，以急則治其標(biāo)為治療原則。二診患者精神轉(zhuǎn)佳，清氣得復(fù)，腹脹減輕，小便量增多，三焦水液開(kāi)始輸布運(yùn)轉(zhuǎn)，大便從干結(jié)轉(zhuǎn)稀爛便，且泄下之物穢臭難聞，是以“脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也”之意，故需繼續(xù)用大黃瀉下逐穢，然患者雖精神轉(zhuǎn)佳，但出現(xiàn)乏力，恐攻伐之力太過(guò)傷脾土，予紅參大補(bǔ)元?dú)猓S芪補(bǔ)脾肺之氣，六神曲健運(yùn)脾氣，隨著疾病進(jìn)展，正氣損耗，適宜攻補(bǔ)兼施。三診患者腹脹已消，諸癥已平，納眠欠佳，脈象出現(xiàn)細(xì)澀，此為攻伐之下，濕濁瘀血已去，津液正虛，是以去大黃、葶藶子攻伐之力太過(guò)藥物，予麥冬養(yǎng)陰生津、熟地填補(bǔ)真陰，香附理氣解郁，入肝經(jīng)、三焦經(jīng)、脾經(jīng)。加強(qiáng)三焦氣機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)，培本固元。

4""小結(jié)

氣、血、水（濕）交結(jié)產(chǎn)生的病理產(chǎn)物貫穿惡性腹水形成的整個(gè)過(guò)程，瘀血、水飲的產(chǎn)生阻滯機(jī)體氣機(jī)的運(yùn)行，氣機(jī)失衡導(dǎo)致臟腑功能失常，水液代謝停滯，積聚于中下焦，發(fā)為腹水；水濕積聚易化郁熱，濕熱熏蒸，發(fā)為黃染。水濕郁熱進(jìn)而加重瘀血、水飲，三者互為影響，互為因果。癌毒易耗傷人體正氣，虛實(shí)夾雜，偏重不一。因此診治時(shí)應(yīng)權(quán)衡正邪的虛與實(shí)、標(biāo)本攻伐與補(bǔ)虛的偏倚，恰當(dāng)攻伐有利于驅(qū)邪外出，及時(shí)補(bǔ)虛有助于正氣來(lái)復(fù)。因此治以逐瘀化飲之法為本，兼顧正邪之爭(zhēng)，疾病后期注重培本固元。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–02–10）

（修回日期：2025–05–13）