整體性治理視域下社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的碎片化困境與優(yōu)化路徑

收稿日期：2024-11-09

基金項(xiàng)目：本文系國(guó)家社科基金項(xiàng)目“鄉(xiāng)村振興背景下農(nóng)村社區(qū)‘醫(yī)養(yǎng)結(jié)合'深度融合體系構(gòu)建及培育路徑研究”（21BGL225）、四川省社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究基地老齡事業(yè)與產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心2024年度項(xiàng)目“農(nóng)村‘醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供給問(wèn)題與治理研究”（XJLL2024013）、四川省高等學(xué)校人文社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究基地四川醫(yī)院管理和發(fā)展研究中心2024年度項(xiàng)目“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給主體‘碎片化'問(wèn)題及治理對(duì)策研究”（SCYG2024-4）、2024年瀘州市人民政府一西南醫(yī)科大學(xué)科技戰(zhàn)略合作項(xiàng)目“發(fā)展新質(zhì)生產(chǎn)力背景下瀘州‘產(chǎn)學(xué)研醫(yī)’一體化深度融合研究\"（2024LZXNYDR001)的階段性成果。

作者簡(jiǎn)介：唐健，男，湖南永州人，工商管理博士，副研究員，E-mail：617451330@qq.com。

根據(jù)民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)統(tǒng)計(jì)，截至2023年底，全國(guó)60周歲及以上老年人口29697萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?2 1 . 1 % ，其中65周歲及以上老年人口21676萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?1 5 . 4 % ；與2022年相比，60歲及以上人口增加1693萬(wàn)人，比重上升1.3個(gè)百分點(diǎn)，65歲及以上人口增加698萬(wàn)人，比重上升0.5個(gè)百分點(diǎn)①。我國(guó)老年人口數(shù)量的增加和比例的提升，表明我國(guó)人口老齡化程度不斷加劇。黨的二十大報(bào)告提出：“實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略，發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，優(yōu)化孤寡老人服務(wù)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)全體老年人享有基本養(yǎng)老服務(wù)?！雹陔S著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，全社會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求快速增長(zhǎng)，老年人的健康和照護(hù)成為突出的問(wèn)題。然而，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)推進(jìn)過(guò)程中條塊分割、權(quán)責(zé)模糊、管理協(xié)同等問(wèn)題突出③，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策碎片化、管理部門化、醫(yī)養(yǎng)資源分割、照護(hù)功能弱化等問(wèn)題持續(xù)存在④。

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理是指將社區(qū)內(nèi)的醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源進(jìn)行有效整合，通過(guò)政府引導(dǎo)、社區(qū)組織、社會(huì)參與等多方協(xié)同，為社區(qū)老年人提供集醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)生、養(yǎng)老等為一體的綜合性服務(wù)。其目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源利用的最大化，滿足老年人對(duì)醫(yī)療和養(yǎng)老的雙重需求，其主要特征是強(qiáng)調(diào)治理的協(xié)同性、整合性和系統(tǒng)性。近年來(lái)，我國(guó)政府相繼出臺(tái)了《“十四五\"國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》、《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》《關(guān)于開(kāi)展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能力提升行動(dòng)的通知》等一系列關(guān)于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的政策文件，要求增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力;黨的二十屆三中全會(huì)指出，要“培育社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”①。這些政策文件為新時(shí)代推進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理提供了有力的指導(dǎo)和支持。在此背景下，探究社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理碎片化問(wèn)題的表現(xiàn)及其成因，并提出優(yōu)化路徑，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和實(shí)踐價(jià)值。

文獻(xiàn)回顧與理論選擇

（一）社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的相關(guān)研究

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理不僅是學(xué)術(shù)界的重要課題，也是黨和政府亟須解決的焦點(diǎn)和熱點(diǎn)問(wèn)題。目前學(xué)界關(guān)于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的研究主要集中在三個(gè)方面。

其一，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的現(xiàn)狀和困境。學(xué)界普遍認(rèn)為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理存在基礎(chǔ)醫(yī)護(hù)設(shè)施不完善②，服務(wù)滯后、經(jīng)營(yíng)能力不足③以及一致性目標(biāo)形成困難、參與主體之間信息溝通不暢④等問(wèn)題，導(dǎo)致供給能力不足和服務(wù)質(zhì)量不高，無(wú)法滿足老年人需求。在困境方面，一方面，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)同治理體制與多部門合作機(jī)制尚未形成 ⑤ ，服務(wù)主體參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的積極性不高 ⑥ ，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生健康與養(yǎng)老服務(wù)的整合缺乏協(xié)同創(chuàng)新；另一方面，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合缺乏宏觀層面的制度設(shè)計(jì) ⑦ ，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給主體治理存在碎片化問(wèn)題 ⑧ .導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理各主體之間相互掣肘，治理過(guò)程困難重重。

其二，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理問(wèn)題的成因。諸多學(xué)者認(rèn)為，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求與供給之間存在較大差距是產(chǎn)生治理困境的重要原因，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理陷入困境的深層原因是利益再分配③。

其三，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的對(duì)策與路徑。學(xué)者們主張加強(qiáng)協(xié)同治理、重建治理機(jī)構(gòu)職能和優(yōu)化治理流程。在頂層設(shè)計(jì)和制度建設(shè)方面，應(yīng)優(yōu)化城市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合\"制度的頂層設(shè)計(jì)，建立協(xié)同治理體系①，完善服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系和保障政策①;在管理機(jī)構(gòu)設(shè)置方面，需要對(duì)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)分類管理，建立統(tǒng)一的治理機(jī)構(gòu)②，提出了推行大部制改革的破解之道 ；在破解醫(yī)養(yǎng)服務(wù)碎片化路徑方面，學(xué)者們從智慧養(yǎng)老服務(wù)供給、協(xié)同發(fā)展和智慧居家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)等方面提出了破解路徑。這些治理對(duì)策為實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合善治提供了較好的解決方案。

既有研究關(guān)注社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合整體性治理發(fā)展的趨勢(shì)，側(cè)重從實(shí)踐操作層面探究社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的困境，但對(duì)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的運(yùn)行機(jī)制缺乏深人剖析，缺乏基于整體性治理理論對(duì)整合過(guò)程進(jìn)行系統(tǒng)研究和全面闡釋。因此，本文以整體性治理為視角，構(gòu)建“目標(biāo)價(jià)值一運(yùn)行機(jī)制一組織結(jié)構(gòu)一政策內(nèi)容\"的分析框架，系統(tǒng)探究社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理碎片化困境，并深入剖析造成上述碎片化問(wèn)題的原因，進(jìn)而提出相應(yīng)的路徑優(yōu)化方案。

（二)整體性治理理論及其應(yīng)用

1990年，安德魯·鄧西爾（AndrewDunsire)首次闡述了整體性治理理論。此后，佩里·希克斯（PerriSix)進(jìn)一步豐富了該理論的內(nèi)涵，并將其發(fā)展成為理論體系。整體性治理理論以公民需求為前提，以公共利益而非部門利益為出發(fā)點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)為公眾提供“完整無(wú)縫隙的服務(wù)”，這是政府治理的根本目標(biāo)和價(jià)值旨?xì)w。整體性治理理論認(rèn)為“制度化\"是整體性治理環(huán)境形成的關(guān)鍵，通過(guò)推行制度化解決棘手的公共難題，幫助政府走出行政碎片化的困境。同時(shí)，整體性治理理論強(qiáng)調(diào)跨界協(xié)同，要求跨越組織功能邊界并形成合力。面對(duì)數(shù)字化時(shí)代帶來(lái)的挑戰(zhàn)，帕特里克·鄧?yán)S(Patrick Dunleavy)認(rèn)為，新公共管理無(wú)法應(yīng)對(duì)碎片化治理局面，運(yùn)用整體性治理來(lái)破解這一困境勢(shì)在必行①。從現(xiàn)實(shí)背景來(lái)看，現(xiàn)代信息技術(shù)為實(shí)現(xiàn)整體性治理提供了必要手段，它可以突破傳統(tǒng)官僚制內(nèi)的部門藩籬與職責(zé)邊界，有效促進(jìn)組織機(jī)構(gòu)不同層級(jí)間的信息交互。

近年來(lái)，整體性治理理論被應(yīng)用于社會(huì)保障治理、福利供給治理等領(lǐng)域，學(xué)者們嘗試將該理論運(yùn)用于探討健康養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)、老年福利供給和醫(yī)療保障等方面的整體性治理進(jìn)程?，F(xiàn)階段社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理需要借鑒整體性治理的分析框架，以破解多元供給主體不合作、協(xié)同治理不足的困境，實(shí)現(xiàn)由碎片化供給向整體性治理轉(zhuǎn)變。

（三)整體性治理理論與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理碎片化問(wèn)題分析的契合性

其一，治理目標(biāo)理念的契合性。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理旨在滿足老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求和解決人口老齡化問(wèn)題的目標(biāo)理念與整體性治理所強(qiáng)調(diào)的滿足公民需求、解決社會(huì)公共問(wèn)題的治理理念一致。整體性治理以公共利益為導(dǎo)向，通過(guò)資源整合，實(shí)現(xiàn)特定的政策或服務(wù)目標(biāo)。當(dāng)前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理目標(biāo)整合程度不足，呈現(xiàn)出碎片化傾向，沒(méi)有形成合力作用，因此，在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理中運(yùn)用整體性理念對(duì)現(xiàn)有管理體系進(jìn)行革新成為當(dāng)務(wù)之急。

其二，公共性的契合性。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理屬于公共衛(wèi)生健康范疇。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理是國(guó)家“大健康戰(zhàn)略\"在醫(yī)療衛(wèi)生健康領(lǐng)域落地生根的體現(xiàn)，它的整體建設(shè)狀況不僅關(guān)系到社區(qū)居民的健康福祉，也影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的發(fā)展。整體性治理理論以解決公眾關(guān)心的問(wèn)題作為政府治理活動(dòng)的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，其目的是實(shí)現(xiàn)公共利益，與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理所體現(xiàn)的公共性不謀而合。

其三，組織結(jié)構(gòu)的契合性。在現(xiàn)代信息技術(shù)的支持下，整體性治理著力于建立一個(gè)將整個(gè)社會(huì)治理機(jī)構(gòu)聯(lián)合起來(lái)的跨組織的資源共享、互聯(lián)互通型治理結(jié)構(gòu)，構(gòu)建政府、市場(chǎng)和社會(huì)互為補(bǔ)充、運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)的治理網(wǎng)絡(luò)。而社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理只有真正構(gòu)建起醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給主體協(xié)同治理體系，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的持續(xù)發(fā)展②。這種協(xié)同治理體系克服了傳統(tǒng)科層組織橫向部門邊界模糊、縱向部門層級(jí)過(guò)多的弊病，契合了整體性治理理論所要求的跨界協(xié)同訴求。

總之，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理是關(guān)聯(lián)多重風(fēng)險(xiǎn)、多種利益和多元主體的協(xié)同共治管理方式，運(yùn)用整體性治理理論解決治理過(guò)程中的碎片化困境具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)性和針對(duì)性。當(dāng)前，只有立足整體性視角，通過(guò)系統(tǒng)謀劃才有可能找到實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合善治的新路。

二社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的碎片化表征

“碎片化\"原義是指完整的東西破成諸多零塊。該概念后逐漸被應(yīng)用到政治學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、社會(huì)學(xué)和傳播學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域中。目前，碎片化已成為分析城市治理、教育改革、農(nóng)村公共產(chǎn)品提供、社會(huì)福利保障供給等問(wèn)題的重要視角。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的碎片化是指在推進(jìn)社區(qū)醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)融合過(guò)程中，由多種因素導(dǎo)致的政策、服務(wù)、資源和管理等方面的分散、割裂和非協(xié)同狀態(tài)。其碎片化表征體現(xiàn)在目標(biāo)價(jià)值差異化、政策內(nèi)容分散化、組織結(jié)構(gòu)壁壘化和治理過(guò)程失范化四個(gè)方面。

（一）目標(biāo)價(jià)值差異化

其一，在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理過(guò)程中，被過(guò)度細(xì)分后的具體目標(biāo)與整體目標(biāo)產(chǎn)生沖突。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)內(nèi)容細(xì)分為醫(yī)療服務(wù)、健康管理、日常生活照料等多個(gè)具體項(xiàng)目，并分別由不同的機(jī)構(gòu)或團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)。被細(xì)分的機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的溝通和協(xié)作機(jī)制，導(dǎo)致出現(xiàn)了服務(wù)內(nèi)容不能有效銜接的碎片化現(xiàn)象。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能更關(guān)注老年人的疾病治療，而忽視了健康管理的重要性;養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)可能更注重日常生活照料，忽略了與醫(yī)療服務(wù)的銜接。這些被細(xì)分的具體目標(biāo)與其整體目標(biāo)的沖突，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合整體服務(wù)效率不高，難以達(dá)到預(yù)期的整體目標(biāo)。

其二，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給主體之間利益目標(biāo)不同。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給主體包含政府、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)、市場(chǎng)主體、非營(yíng)利組織以及家庭和老年人等。政府的主要目標(biāo)是滿足老年人的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)需求，推動(dòng)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展，促進(jìn)社會(huì)的和諧穩(wěn)定。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要目標(biāo)是提供高質(zhì)量的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，滿足老年人多樣化的需求，同時(shí)實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展和盈利。市場(chǎng)主體的主要目標(biāo)是尋求投資機(jī)會(huì)，獲得經(jīng)濟(jì)回報(bào)。非營(yíng)利組織的主要目標(biāo)是服務(wù)社會(huì)、滿足老年人的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)需求，提升老年人的生活質(zhì)量。家庭和老年人關(guān)注的是能否享受到物美價(jià)廉的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

其三，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需方目標(biāo)價(jià)值不同，導(dǎo)致服務(wù)不匹配。從供給方來(lái)看，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)由于資源限制、人員配置不足等原因，可能存在服務(wù)不規(guī)范、不專業(yè)的問(wèn)題，無(wú)法提供全面、個(gè)性化的服務(wù)。同時(shí)，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)需要考慮運(yùn)營(yíng)成本和服務(wù)價(jià)格，確保服務(wù)的可持續(xù)性。從需求方來(lái)看，老年人及其家庭期望獲得全面、個(gè)性化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，包括醫(yī)療護(hù)理、生活照料、精神慰藉、康復(fù)保健等方面。同時(shí)，老年人及其家庭對(duì)服務(wù)費(fèi)用較為敏感，對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理等高額費(fèi)用，期望能夠得到政府補(bǔ)貼或保險(xiǎn)報(bào)銷，希望獲得性價(jià)比高的服務(wù)。

（二）政策內(nèi)容分散化

近年來(lái)，從中央到地方相繼出臺(tái)了一系列醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，但由于頂層設(shè)計(jì)不完善，這些政策內(nèi)容呈現(xiàn)分散化特征。

其一，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策來(lái)源多元化，難以形成政策合力。通過(guò)訪問(wèn)政府門戶網(wǎng)站獲得的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2 0 0 0 - 2 0 2 4 年政府出臺(tái)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策文件共計(jì)50余項(xiàng) ① ，既有中央部委制定的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，也有各級(jí)地方政府制定的管理辦法和規(guī)章制度。由于政策來(lái)源于多部門，政策內(nèi)容之間缺乏必要的聯(lián)系，已出臺(tái)的相關(guān)政策分散且不統(tǒng)一，相互掣肘，缺乏協(xié)調(diào)整合，難以從整體視角形成統(tǒng)一的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策導(dǎo)向和合力。例如，民政補(bǔ)貼政策與醫(yī)保、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策之間的銜接不暢，影響了老年人的醫(yī)療保障和長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。

其二，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策內(nèi)容分割化現(xiàn)象嚴(yán)重，難以發(fā)揮政策之間的最大效用。一方面，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策內(nèi)容多偏重宏觀指導(dǎo)，可操作性的政策相對(duì)缺乏。如在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合準(zhǔn)人制度、評(píng)價(jià)體系、質(zhì)量管理等方面的法律法規(guī)尚未建立，缺少可操作性的管理制度和規(guī)范。另一方面，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策內(nèi)容碎片化嚴(yán)重。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及民政、衛(wèi)生健康、人社、消防等多個(gè)部門，不同的公共資源由不同的管理部門分配，各部門對(duì)政策的認(rèn)識(shí)、調(diào)整和落實(shí)難以實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)統(tǒng)一，導(dǎo)致政策內(nèi)容分割化，服務(wù)內(nèi)容缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

其三，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策聯(lián)動(dòng)性不強(qiáng)，難以實(shí)現(xiàn)政策之間的有效銜接。在政策制定層面，現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系尚不完善，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策不夠細(xì)化。在政策實(shí)施層面，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)部門分工不明確，部門間有效的協(xié)同機(jī)制尚未建立，導(dǎo)致執(zhí)行中阻礙重重。從政策之間的銜接程度來(lái)看，當(dāng)前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策在制定和實(shí)施層面尚未形成有效的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，政府、養(yǎng)老事業(yè)相關(guān)職能部門基本上都是單獨(dú)完成各自分內(nèi)之事，在政策實(shí)施與執(zhí)行層面缺乏有效銜接，從而影響到政策的有效實(shí)施。

（三）組織結(jié)構(gòu)壁壘化

目前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)缺乏統(tǒng)一的管理體系，組織結(jié)構(gòu)壁壘化現(xiàn)象嚴(yán)重。

其一，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理主體各自為政、各為其主，部門化現(xiàn)象嚴(yán)重。業(yè)務(wù)主管部門涉及衛(wèi)計(jì)、民政、人保、老齡辦等部門，制度安排呈現(xiàn)出“條塊分割”和“漸進(jìn)式改革\"的特征，由此形成了科層組織縱向等級(jí)過(guò)度細(xì)分、橫向部門邊界模糊的局面，造成社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理組織執(zhí)行權(quán)責(zé)分散現(xiàn)象，這也成為其難以治理的體制性掣肘。

其二，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部門之間信息封閉，難以實(shí)現(xiàn)資源互聯(lián)互通。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部門之間信息封閉是組織結(jié)構(gòu)壁壘化的一個(gè)重要表現(xiàn)。部門之間不愿意共享數(shù)據(jù)，彼此獨(dú)立運(yùn)行，形成了信息孤島。在這種情況下，各部門之間溝通不暢，導(dǎo)致信息流通受阻，影響社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的整體決策和運(yùn)營(yíng)效率。

其三，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系分散，沒(méi)有形成協(xié)同效應(yīng)。長(zhǎng)期以來(lái)，“醫(yī)”和“養(yǎng)”作為兩套不同的服務(wù)體系，各自獨(dú)立運(yùn)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)疾病的診斷和治療，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)專注于提供生活照料和日常服務(wù)。這兩種相互獨(dú)立的服務(wù)體系導(dǎo)致老年人不得不往返于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間，既增加了不便，也提高了成本。

（四)治理過(guò)程失范化

治理過(guò)程失范化是指在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理過(guò)程中，因各種原因?qū)е轮卫硇袨槠x了既定的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)或原則，進(jìn)而影響了治理效果和目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的現(xiàn)象。具體而言，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理中的治理過(guò)程失范化主要體現(xiàn)在三個(gè)方面。

其一，政策執(zhí)行與監(jiān)督不力。一方面，盡管政府出臺(tái)了多項(xiàng)支持社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的政策，但在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，往往存在政策落實(shí)不到位、執(zhí)行力度不夠等問(wèn)題。這導(dǎo)致了一些政策無(wú)法有效發(fā)揮預(yù)期作用，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展受到限制。另一方面，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的監(jiān)管機(jī)制存在監(jiān)管空白和監(jiān)管漏洞。例如，一些服務(wù)機(jī)構(gòu)可能利用監(jiān)管漏洞進(jìn)行違規(guī)操作，如虛構(gòu)服務(wù)名目、騙取醫(yī)?；鸬?。

其二，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中存在信息不對(duì)稱的問(wèn)題。一方面，老年人對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容、價(jià)格、質(zhì)量等信息了解不足，難以作出明智的選擇。另一方面，服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)老年人的健康狀況、需求等信息掌握不全面，難以提供個(gè)性化的服務(wù)。這種信息不對(duì)稱導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)效果不佳，老年人的滿意度不高。

其三，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)缺失與資源整合不足。一方面，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合缺乏統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量參差不齊。如一些社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)為了降低成本而降低服務(wù)質(zhì)量，不僅損害了老年人的合法權(quán)益，也影響了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的整體形象。另一方面，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需要整合醫(yī)療、養(yǎng)老、康復(fù)等多方面的資源，但在實(shí)際操作中，往往存在資源整合不足的問(wèn)題，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)法提供全方位、一站式的服務(wù)，老年人的需求無(wú)法得到充分滿足。

三社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理碎片化困境的內(nèi)在根源

（一）供給主體利益差異化造成治理目標(biāo)差異化

供給主體多元化及利益目標(biāo)差異化等現(xiàn)實(shí)困境，增大了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合整體性治理系統(tǒng)內(nèi)部統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的難度。

其一，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給主體價(jià)值取向沖突是目標(biāo)差異化的重要原因。在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理過(guò)程中，不同供給主體以實(shí)現(xiàn)自身利益的最大化為價(jià)值目標(biāo)。例如，政府側(cè)重于保持醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性，為人民群眾的健康利益負(fù)責(zé)；市場(chǎng)主體追求經(jīng)濟(jì)效益；社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)側(cè)重于追逐自身利益與承擔(dān)相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任；非營(yíng)利組織或社會(huì)組織更注重社會(huì)效益，由此產(chǎn)生了不同利益主體價(jià)值取向的沖突。

其二，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給主體利益多元化是目標(biāo)差異化的根本原因。政府、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)、企業(yè)、社會(huì)組織、老年人和家庭等社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給主體都有自身的利益訴求，這種多元化的利益訴求導(dǎo)致供給主體的目標(biāo)差異化。

其三，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給主體之間的利益博弈導(dǎo)致整體目標(biāo)異化。在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中，供給主體利益訴求的差異導(dǎo)致其決策時(shí)更多地從本位主義出發(fā)而缺少整體目標(biāo)上的考慮問(wèn)題，并可能會(huì)為了維護(hù)自身利益而采取不利于整體目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的行動(dòng)。這種利益博弈可能導(dǎo)致多元供給主體在組織、功能和平臺(tái)等方面處于分散狀態(tài)，沒(méi)有形成合力作用，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量下降、資源浪費(fèi)以及合作關(guān)系的破裂，致使局部利益總和達(dá)不到整體層面的公共利益訴求，無(wú)法實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的帕累托最優(yōu)。

（二）社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合頂層設(shè)計(jì)不完善

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要有一個(gè)規(guī)范的體系和標(biāo)準(zhǔn)，要在政策上做好頂層設(shè)計(jì)。然而，目前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的頂層設(shè)計(jì)并不完善。

其一，已出臺(tái)的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，短期效應(yīng)突出。盡管《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》從國(guó)家層面明確了“持續(xù)完善居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”的建設(shè)目標(biāo) ① ，但目前仍缺乏具有整體性且可操作性的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期發(fā)展計(jì)劃與目標(biāo)。

其二，缺乏具體可執(zhí)行的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策。在實(shí)踐方面，全國(guó)各地積極開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)，部分城市和地區(qū)也取得了長(zhǎng)足的發(fā)展。以深圳市為例，該市作為全國(guó)唯一出臺(tái)本地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合質(zhì)量評(píng)價(jià)規(guī)范的地區(qū)，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作質(zhì)量評(píng)價(jià)提供了一定依據(jù)。但國(guó)家層面目前尚未出臺(tái)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)體系、服務(wù)質(zhì)量制度等具體、可操作性強(qiáng)的政策性文件。同時(shí)，不同層級(jí)地方政府出臺(tái)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策也多為宏觀性指導(dǎo)綱領(lǐng)文件，缺乏具體、可操作性的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合法律規(guī)章制度。

其三，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合配套制度仍不完善。一方面，現(xiàn)有保險(xiǎn)制度與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)之間的銜接在政策和制度上存在障礙。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的醫(yī)保政策并未全面覆蓋所有需要的老年人群，現(xiàn)有的醫(yī)保政策與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式之間的銜接不夠順暢，導(dǎo)致部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)無(wú)法順利納入醫(yī)保范疇，因此人住醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的老年人需要自行負(fù)擔(dān)養(yǎng)老服務(wù)的費(fèi)用。另一方面，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度仍處于探索起步階段。作為一種有效規(guī)避個(gè)人養(yǎng)老風(fēng)險(xiǎn)的新型養(yǎng)老商業(yè)保障制度，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是推動(dòng)社會(huì)從傳統(tǒng)的養(yǎng)兒防老、自我保障為主逐步轉(zhuǎn)向社會(huì)保險(xiǎn)為主的有效制度設(shè)計(jì)。自2016年起，我國(guó)開(kāi)始建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，并在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行了多輪試點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2023年，49個(gè)試點(diǎn)城市參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)人數(shù)共18330.87萬(wàn)人，享受待遇人數(shù)134.29萬(wàn)人；長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)8080家，護(hù)理服務(wù)人員30.28萬(wàn)人②。但全國(guó)范圍內(nèi)還沒(méi)有形成統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的運(yùn)行模式和機(jī)制。

（三）專業(yè)化分工組織體制產(chǎn)生新的部門壁壘

在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理中，政府發(fā)揮著關(guān)鍵性作用，政府內(nèi)部的組織架構(gòu)、制度設(shè)計(jì)、職能分配等是影響社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理效能的重要因素。長(zhǎng)期以來(lái)，遵循專業(yè)化分工可以提高組織效率的邏輯規(guī)則，我國(guó)政府按照科層組織體制設(shè)置行政管理組織機(jī)構(gòu)。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理涉及民政、衛(wèi)生健康、人社、發(fā)改委、財(cái)政、住建、中醫(yī)藥管理等不同職能部門，科層制背景下不同層級(jí)的政府部門擁有相對(duì)應(yīng)的權(quán)力和責(zé)任。安東尼·唐斯(Downs)指出，組織內(nèi)部勞動(dòng)分工雖然能夠使工作任務(wù)變得更加精細(xì)化和專業(yè)化，但由于每項(xiàng)工作任務(wù)都被分割成許多小部分，個(gè)體更多的是考慮如何做好自己所處部門的工作，難以從整體上把握組織情況，從而很少考慮如何使組織整體運(yùn)行良好③。這容易導(dǎo)致本位主義，進(jìn)而與組織整體目標(biāo)產(chǎn)生沖突④。在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理中，過(guò)度細(xì)化的層級(jí)和分化的部門雖然能夠提升專業(yè)化治理水平，但同時(shí)也增加了組織間的溝通協(xié)調(diào)與協(xié)作合作難度，使得各部門更加關(guān)注自身部門利益和目標(biāo)，而忽視了從實(shí)現(xiàn)組織整體目標(biāo)角度考慮如何進(jìn)行社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理。因此，以專業(yè)分工為基礎(chǔ)的組織架構(gòu)是引發(fā)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理碎片化的直接原因。

（四)運(yùn)行機(jī)制不健全導(dǎo)致治理過(guò)程失范化

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的運(yùn)行機(jī)制不健全，不僅限制了其提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，而且影響了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面的資源整合，導(dǎo)致其治理過(guò)程失范化。

其一，服務(wù)流程脫節(jié)使社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合參與主體未能實(shí)現(xiàn)有效銜接。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的公共屬性以及主體多元化、政府治理模式“自上而下\"的內(nèi)在局限性決定了其治理流程應(yīng)堅(jiān)持協(xié)商共治、團(tuán)結(jié)協(xié)作。通過(guò)積極參與、協(xié)商合作，多元主體可以圍繞社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理展開(kāi)深入討論，在尋求最大共識(shí)的過(guò)程中化解不同利益相關(guān)者的分歧，推動(dòng)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供需雙方的有機(jī)銜接，確保社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。然而，受組織結(jié)構(gòu)碎片化、養(yǎng)老需求多樣化、老年人參與能力受限等因素的制約，管理職能部門對(duì)老年人的實(shí)際醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求缺乏調(diào)研，建設(shè)了一批不符合老年人需求的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，出現(xiàn)了供需不匹配的現(xiàn)象。這直接導(dǎo)致了當(dāng)前我國(guó)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給的數(shù)量和質(zhì)量與老年人的需求不匹配③。

其二，信息化建設(shè)滯后降低了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的運(yùn)行效率。一方面，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息化系統(tǒng)有待完善。由于社區(qū)之間信息化發(fā)展水平不均衡、資源配置不一致等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，尚未建立資源共享和互聯(lián)互通的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息化平臺(tái)，降低了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的運(yùn)行效率。另一方面，信息來(lái)源多元化造成了信息失真。涉及醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)信息采集的政府職能部門按照自身需要采集信息，各自建立了各具特色的信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)；同時(shí)，不同的社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也按照自身的需要和標(biāo)準(zhǔn)采集老年人口信息，導(dǎo)致了不同社區(qū)老年人信息采集的多樣化。正是由于政府各部門的信息軟件系統(tǒng)建設(shè)口徑不統(tǒng)一和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息碎片化的采集行為，各部門只能圍繞自己的單項(xiàng)業(yè)務(wù)運(yùn)行，協(xié)作行動(dòng)無(wú)法達(dá)成，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)信息不能實(shí)現(xiàn)有效共享。因此，信息來(lái)源多元化是治理過(guò)程失范化的主要原因。

其三，運(yùn)行機(jī)制不完善降低了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的運(yùn)行效能。一方面，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)行制度未細(xì)化?，F(xiàn)有制度往往缺乏具體可操作性的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量參差不齊。另一方面，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)行制度執(zhí)行不力。服務(wù)流程是確保服務(wù)質(zhì)量和效率的關(guān)鍵。然而，現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)行制度往往缺乏對(duì)服務(wù)流程的詳細(xì)規(guī)范，如服務(wù)申請(qǐng)、評(píng)估、提供、記錄和總結(jié)等環(huán)節(jié)，流程的不規(guī)范可能導(dǎo)致執(zhí)行不力，降低了服務(wù)效率。此外，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)行監(jiān)督機(jī)制不完善?，F(xiàn)有社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合監(jiān)督體系缺乏明確的評(píng)估、監(jiān)督主體和監(jiān)督評(píng)估等執(zhí)行類文件指導(dǎo)，造成了監(jiān)管缺位。

四走向整體性治理：社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的優(yōu)化路徑

整體性治理倡導(dǎo)以公民需求為治理取向，著眼于推進(jìn)多元主體之間的整合性供給服務(wù)及制度化治理，旨在應(yīng)對(duì)“碎片化\"而非“專業(yè)化”。為貫徹實(shí)施國(guó)家大健康戰(zhàn)略，推進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合碎片化治理，需要堅(jiān)持整體性治理理念，破解其目標(biāo)價(jià)值、政策內(nèi)容、組織結(jié)構(gòu)和治理過(guò)程等方面的碎片化問(wèn)題，通過(guò)構(gòu)建整體性治理模式和運(yùn)行機(jī)制，推動(dòng)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理從碎片化走向整合化。

（一）關(guān)注老年人需求，明確社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的目標(biāo)價(jià)值

與新公共管理和傳統(tǒng)科層組織體制強(qiáng)調(diào)“就事論事”、注重解決具體問(wèn)題有所區(qū)別，整體性治理以解決公眾整體需求為目標(biāo)導(dǎo)向，堅(jiān)持組織整體性利益價(jià)值取向，為公眾提供整體、系統(tǒng)、全面的公共服務(wù)。因此，破解社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的碎片化困境，需要轉(zhuǎn)變治理理念，注重對(duì)老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的整體性回應(yīng)。

首先，要堅(jiān)持公民需求導(dǎo)向，將滿足老年人對(duì)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)多樣化、個(gè)性化、多層次需要作為整體性治理目標(biāo)價(jià)值的出發(fā)點(diǎn)，以增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)入住老人的幸福感和獲得感作為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的根本目標(biāo)。在治理過(guò)程中應(yīng)充分尊重和維護(hù)人住老人的意愿和需求，這就要求改變過(guò)去業(yè)務(wù)主管部門“不對(duì)下負(fù)責(zé)而只對(duì)上負(fù)責(zé)\"的狀態(tài)，即在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理中，管理者不僅要關(guān)注上級(jí)主管部門的利益關(guān)切，更要關(guān)注社區(qū)老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)際需求。一方面，積極倡導(dǎo)為老年人配備必要的智能養(yǎng)老設(shè)備，推廣使用健康養(yǎng)老移動(dòng)App、新型健康監(jiān)測(cè)設(shè)備，如為老人佩戴智能防走失定位器、智能手表手環(huán)、智能家居生活輔助系統(tǒng)等，定期監(jiān)測(cè)老年人心率、血壓、血糖水平等生理體征指標(biāo)。另一方面，根據(jù)老年人的經(jīng)濟(jì)承受能力和特定需求，提供個(gè)性化的“一對(duì)一\"服務(wù)，滿足老年人實(shí)時(shí)化、個(gè)性化、多樣化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求，從而提高其獲得感和幸福感。

其次，要從整體性視角把握社區(qū)老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求特征，從全局和系統(tǒng)角度探求社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理之道，全方位、全過(guò)程、全覆蓋地開(kāi)展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合碎片化治理行動(dòng)，建立社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的長(zhǎng)效機(jī)制。例如，各級(jí)政府可組建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理專職部門，打通醫(yī)養(yǎng)服務(wù)、社會(huì)保障和醫(yī)保報(bào)銷等政策通道，破除政策碎片化問(wèn)題;通過(guò)統(tǒng)籌整合醫(yī)療、社保和商業(yè)保險(xiǎn)等各類資金渠道，健全由政府、社會(huì)、個(gè)人共同參與的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理成本分擔(dān)機(jī)制。

再次，要構(gòu)建共建共治共享的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理新格局，推動(dòng)政府、市場(chǎng)、社會(huì)組織等不同主體共同參與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理，增強(qiáng)老年人對(duì)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求的整體性回應(yīng)。例如，通過(guò)“政府 + 市場(chǎng) + 社會(huì)\"等多種供給方式滿足社區(qū)老年人多樣化的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求，擴(kuò)大政府購(gòu)買醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的種類。

（二）完善頂層設(shè)計(jì)，制定社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可持續(xù)發(fā)展規(guī)劃

首先，制定社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)和計(jì)劃。國(guó)家層面應(yīng)完善關(guān)于發(fā)展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的頂層設(shè)計(jì)，結(jié)合我國(guó)所處的發(fā)展階段、經(jīng)濟(jì)承受能力等現(xiàn)狀以及老年人群的需求特點(diǎn)，制定具有前瞻性的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)和計(jì)劃。在制定總發(fā)展目標(biāo)及計(jì)劃的同時(shí)，可合理規(guī)劃設(shè)定階段性目標(biāo)，并在運(yùn)行過(guò)程中根據(jù)實(shí)際反饋情況及時(shí)調(diào)整目標(biāo)和計(jì)劃。在制度層面，我國(guó)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需要進(jìn)一步細(xì)化可執(zhí)行的法律法規(guī)和財(cái)政專項(xiàng)支持等制度保障措施，為其健康有序發(fā)展提供強(qiáng)有力的制度保障。

其次，加快標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提升社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量。在全國(guó)推動(dòng)建立統(tǒng)一的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)各類社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行等級(jí)劃分和評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)不同類型社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)給予差別化補(bǔ)貼或獎(jiǎng)勵(lì)，推進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)提質(zhì)增效。例如，成都市成華區(qū)以標(biāo)準(zhǔn)化助力醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)融合升級(jí)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化、服務(wù)模式統(tǒng)一化、服務(wù)內(nèi)容定量化①。制定社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)老年人照護(hù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)入住老年人進(jìn)行科學(xué)評(píng)估；加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)的規(guī)范化管理，落實(shí)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全保障制度、醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查制度，認(rèn)真執(zhí)行強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)范。

再次，進(jìn)一步完善社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)保險(xiǎn)配套制度。一方面，在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中推廣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。增加社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)，逐步將社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)中的護(hù)理服務(wù)統(tǒng)合在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度中，將符合條件的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍；提高社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)報(bào)銷比例，激勵(lì)更多的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，推動(dòng)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。另一方面，拓寬社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資金來(lái)源渠道，包括擴(kuò)大社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資金來(lái)源種類，提高醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷比例，加大各級(jí)各類專項(xiàng)財(cái)政資金支持力度，發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，發(fā)行福利彩票公益金，完善政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和個(gè)人三方共同承擔(dān)的籌資機(jī)制等。

（三）加強(qiáng)組織協(xié)作，推動(dòng)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)整合化發(fā)展

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理不僅需要政府內(nèi)部不同職能部門的機(jī)構(gòu)與功能進(jìn)行整合，而且也需要政府與不同供給主體之間的溝通與協(xié)作。在政府管理機(jī)構(gòu)的組織層面，應(yīng)探索設(shè)立具有整合功能的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理機(jī)構(gòu)，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)調(diào)管理機(jī)構(gòu)或行業(yè)協(xié)會(huì)②。即在中央政府層面形成統(tǒng)一的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理職能部門，同時(shí)各級(jí)地方政府設(shè)置相應(yīng)的專職職能管理部門，統(tǒng)籌管理社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合決策、運(yùn)營(yíng)、監(jiān)督等事項(xiàng)。在社區(qū)組織層面，為了促進(jìn)社區(qū)內(nèi)不同供給主體的深度融合，可以通過(guò)定期召開(kāi)“社區(qū)照護(hù)服務(wù)會(huì)議\"等方式建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的聯(lián)席會(huì)議機(jī)制來(lái)破解我國(guó)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源分散化的現(xiàn)實(shí)困境；可以通過(guò)建立具有綜合性服務(wù)功能的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心等措施，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)資源整合，最大程度地提高社區(qū)醫(yī)養(yǎng)資源的利用效率和價(jià)值。在實(shí)踐操作層面，進(jìn)一步強(qiáng)化中央政府的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行力，細(xì)化地方政府的政策可操作性，完善社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)功能，實(shí)現(xiàn)供需對(duì)接的可及性與高效性;整合衛(wèi)生健康、醫(yī)保、民政等不同職能部門的業(yè)務(wù)資金，成立獨(dú)立運(yùn)行的老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)支付機(jī)構(gòu)，形成統(tǒng)一的支付體系，破解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資金報(bào)銷來(lái)源多元化的困境，提高老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的支付能力③。

（四)優(yōu)化運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理過(guò)程的精細(xì)化和智能化

首先，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理全過(guò)程管理。充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、“互聯(lián)網(wǎng) + ”物聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)推進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)治理流程創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)需求預(yù)測(cè)、政策制定、執(zhí)行監(jiān)督等全過(guò)程管理，建立社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)入住老人日常生活狀態(tài)全過(guò)程監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理從末端監(jiān)測(cè)向全程監(jiān)管轉(zhuǎn)變。例如，借鑒上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策過(guò)程及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，完善“制定、規(guī)劃、執(zhí)行、評(píng)估、總結(jié)\"政策體系鏈條，形成具有地方特色的“五位一體\"醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給體系④。

其次，通過(guò)搭建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理信息技術(shù)綜合服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)資源的有效整合。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理信息綜合服務(wù)平臺(tái)是一個(gè)集醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)生、養(yǎng)老等多種功能于一體的綜合性服務(wù)平臺(tái)，它利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、養(yǎng)老等服務(wù)的智能化、信息化和精準(zhǔn)化，提升社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的質(zhì)量和效率，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)、家庭照護(hù)服務(wù)和綜合醫(yī)院之間的資源共享和互聯(lián)互通。一方面，利用現(xiàn)代信息技術(shù)創(chuàng)建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)，集中存儲(chǔ)、管理和分析老年人的健康檔案、就診就醫(yī)信息等數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)不同社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)之間信息資源共享和互聯(lián)互通，通過(guò)精準(zhǔn)分析老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求，提供針對(duì)性強(qiáng)、專業(yè)化水平高的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。例如，通過(guò)微信群、手機(jī)App等網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)不同平臺(tái)與入住老人及家屬的實(shí)時(shí)互動(dòng)，掌握入住老人最新生活情況。另一方面，提高醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的可及性，創(chuàng)新社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)方式。如在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息綜合服務(wù)平臺(tái)設(shè)立互聯(lián)網(wǎng)診室，為老年患者提供在線醫(yī)養(yǎng)康護(hù)咨詢。通過(guò)將社區(qū)醫(yī)養(yǎng)資源納入該信息綜合服務(wù)平臺(tái)，促成醫(yī)養(yǎng)資源的集約化、高效化、信息化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源的優(yōu)化配置。

再次，健全社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理運(yùn)行機(jī)制。一方面，加強(qiáng)政府對(duì)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理政策制定的引導(dǎo)和支持，進(jìn)一步細(xì)化相關(guān)規(guī)章制度。在健全社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理過(guò)程中，不斷完善相關(guān)法律，遵循立法先行、配套制度跟進(jìn)和動(dòng)態(tài)調(diào)整的原則，為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)行提供強(qiáng)有力的制度保證，同時(shí)，結(jié)合我國(guó)具體國(guó)情制定可操作性強(qiáng)的管理規(guī)章制度、實(shí)施細(xì)則和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。例如，制定《養(yǎng)老護(hù)理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》、《服務(wù)工作考核指標(biāo)》、《社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》、《養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范》等規(guī)章制度。另一方面，規(guī)范社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)流程，包括入院評(píng)估、服務(wù)計(jì)劃制定、服務(wù)實(shí)施、效果評(píng)估等環(huán)節(jié)，探索制定統(tǒng)一、切合實(shí)際且易操作的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范操作流程，如進(jìn)一步完善《社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)指南（試行)》、《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)管理指南（試行）》等，建立全流程的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合操作規(guī)范流程體系。此外，明確監(jiān)管目標(biāo)與原則，構(gòu)建全過(guò)程監(jiān)管體系，實(shí)施全過(guò)程監(jiān)管，加強(qiáng)監(jiān)管能力建設(shè)，并推動(dòng)社會(huì)共治，確保社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)效率和服務(wù)質(zhì)量的全面提升。

五結(jié)語(yǔ)

隨著我國(guó)老年人口數(shù)量的不斷增加，老齡化程度日益加劇，公眾對(duì)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求也隨之攀升。推進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是積極應(yīng)對(duì)人口老齡化、增強(qiáng)老年人獲得感和滿意度的重要途徑，但同時(shí)也對(duì)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的資源整合和路徑優(yōu)化提出了更高的要求。當(dāng)前，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理逐漸陷入碎片化困境，傳統(tǒng)分散化、碎片化的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已不能適應(yīng)當(dāng)前老年人多樣化、多層次和專業(yè)化的需求，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理面臨參與主體協(xié)同不足、組織部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)不夠、管理制度碎片化、運(yùn)行機(jī)制不健全的困境，使得社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理陷入“一葉障目”、“以偏概全”的亂象之中，缺乏解決社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合碎片化問(wèn)題治理的長(zhǎng)效機(jī)制。

整體性治理理論主張強(qiáng)化政府內(nèi)部職能部門以及政府與其他利益相關(guān)者的協(xié)調(diào)合作，為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理提供了新的視角。整體性治理視域下社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理以公民需求為目標(biāo)導(dǎo)向，以現(xiàn)代信息技術(shù)為媒介手段，提倡組織部門跨邊界地整合資源與合作協(xié)作，依靠現(xiàn)代信息技術(shù)破解治理過(guò)程中產(chǎn)生的碎片化問(wèn)題，最終達(dá)到提升整體性治理效能的目的。在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的實(shí)踐中引人整體性治理理論，通過(guò)構(gòu)建主體多元、開(kāi)放合作、互聯(lián)互通、協(xié)作互補(bǔ)的資源共享型治理網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，發(fā)揮各主體的資源稟賦優(yōu)勢(shì)，充分調(diào)動(dòng)各主體的積極性，破解跨部門、跨區(qū)域合作不協(xié)調(diào)的困境，有效解決社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理過(guò)程中產(chǎn)生的碎片化問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理整體利益的帕累托最優(yōu)。

整體性治理理論起源于西方國(guó)家，其理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)可能不完全適用于我國(guó)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的實(shí)際情況。因此，在引人和應(yīng)用整體性治理理論時(shí)，需要充分考慮本土化適應(yīng)性問(wèn)題，需要結(jié)合我國(guó)具體的國(guó)情和不同地區(qū)的實(shí)際情況，在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理過(guò)程中健全相關(guān)法律規(guī)章制度和保障措施。同時(shí)，整體性治理理論視角下的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理是一項(xiàng)綜合化、系統(tǒng)化、體系化的工程，需要不同利益相關(guān)者的緊密協(xié)作，需要整合社區(qū)內(nèi)外資源，包括更新社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息管理系統(tǒng)，提升醫(yī)養(yǎng)康護(hù)人員專業(yè)技能，創(chuàng)新社區(qū)溝通協(xié)調(diào)機(jī)制等。此外，不同類型社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息平臺(tái)如何更好地實(shí)現(xiàn)資源整合，政府、社區(qū)和家庭如何更好地實(shí)現(xiàn)有效協(xié)作等仍需進(jìn)一步研究。

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