血壓居高不下，記得排查這種疾病

專家簡介

徐小紅" 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任，主任醫(yī)師。擅長糖尿病、肥胖、高脂血癥、高尿酸血癥等代謝性疾病的預防和長程管理，對腎上腺、甲狀腺、垂體等疾病的診治，尤其是腎上腺疾病導致的難治性高血壓有較豐富的臨床經(jīng)驗和研究。

高血壓，是一種常見的慢性疾病。有一種高血壓，表面上看與其他高血壓沒什么不同，但它似乎沒那么“服氣”降壓藥。高血壓患者即使服用了降壓藥，其血壓仍然往上沖。這種高血壓背后潛藏的疾病，給身體帶來了不小的健康危機。

吃三四種藥都降不下來的高血壓

俞阿姨今年62歲，17年前，她偶然發(fā)現(xiàn)自己血壓增高，去醫(yī)院就診后，開始每天服降壓藥。起初，她的血壓尚可控制，可漸漸地她的血壓越來越高了，需要吃的降壓藥種類也越來越多。最近幾年，她甚至吃了三四種降壓藥，可血壓還是時常在150/95毫米汞柱以上。近2年，更困擾俞阿姨的是明顯的雙腿酸軟乏力，特別是上樓梯時會感覺身體疲憊不堪。

她反復去附近醫(yī)院檢查，血化驗結果顯示有低鉀的表現(xiàn)，吃了補鉀藥后，癥狀雖稍有緩解，但一停補鉀藥又感到明顯的乏力。當?shù)蒯t(yī)生建議她做腎上腺CT檢查，結果發(fā)現(xiàn)左側腎上腺有小結節(jié)。俞阿姨慌了，趕緊來省級醫(yī)院內(nèi)分泌科就診。經(jīng)過一系列檢查，她被確診為原發(fā)性醛固酮增多癥。之后，她轉泌尿外科做了手術，術后血壓明顯下降，原先需服4顆降壓藥，目前只要服2顆就可將血壓控制好，血鉀的問題也完全恢復正常。順利出院的俞阿姨覺得走路都輕快了不少，只是有些后悔：早知道她就早點去檢查，也不需要吃那么多種降壓藥了。

原發(fā)性醛固酮增多癥是什么

原發(fā)性醛固酮增多癥，以下簡稱原醛癥，是腎上腺自主分泌醛固酮過多，使體內(nèi)潴鈉排鉀，血容量增多，同時抑制腎素分泌，最終導致血壓增高伴（或不伴）低血鉀。

以往原醛癥被認為是一種少見病。隨著診療水平的提高，更多的原醛癥患者得以確診，原醛癥已成為繼發(fā)性高血壓的一種常見病因。國外資料顯示，原醛癥患者約占所有高血壓患者的5%，尤其在那些難治性高血壓中，占比高達17%—23%。國內(nèi)數(shù)據(jù)則顯示原醛癥患病率約占難治性高血壓的7.1%。

其實，原醛癥有特效藥物治療，是一種完全可能治愈的高血壓。可惜的是，由于各種原因，目前仍有大多數(shù)的原醛癥患者被漏診或被誤診為原發(fā)性高血壓，而延誤了更有效的針對性治療。

原醛癥患者早期表現(xiàn)與普通高血壓相似，往往被當作一般高血壓來對待。隨著疾病進展，血壓變得越來越難控制，往往需要服用更多的降壓藥才能將血壓控制在平穩(wěn)狀態(tài)。同時，身體還可能出現(xiàn)明顯的乏力感，化驗提示低血鉀或利尿劑誘導低鉀。

以往認為，低鉀血癥是診斷原醛癥的必要條件，但近來研究表明，只有9%—37%的原醛癥患者存在低鉀血癥。因此，血鉀正常的高血壓也可能是原醛癥，這是目前原醛癥常常被漏診的重要原因。

"7類高血壓患者應注意患原醛癥

原醛癥，既往被認為主要危害是高血壓，不過近年來發(fā)現(xiàn)，原醛癥患者的心臟、腎臟、腦等靶器官損害發(fā)生得更早、更嚴重。原醛癥患者更易發(fā)生心律失常、心力衰竭、腦卒中、腎功能不全等，死亡率更高。因此，只有早期確診原醛癥，進行相應的針對性治療，才能早期控制高血壓，減少對重要器官損害，提高患者的生活質(zhì)量，延長預期壽命。

符合以下7種情況的高血壓患者要想到患原醛癥的可能，盡早篩查，這是診斷原醛癥的第一步。

（1） 血壓長期處于150/100毫米汞柱以上者。

（2）患難治性高血壓，服含利尿劑在內(nèi)的3種常見降壓藥，血壓仍高于140/90毫米汞柱，或者要服用4種及以上降壓藥，才可將血壓降至140/90毫米汞柱以下者。

（3）高血壓伴自發(fā)性低鉀或利尿劑所致低鉀者。

（4）高血壓合并腎上腺意外瘤者。

（5）有早發(fā)（小于40歲）高血壓家族史或早發(fā)腦卒中家族史的高血壓患者。

（6）合并睡眠呼吸暫停綜合征者。

（7）一級親屬中有患原醛癥的患者。

"如何診斷原醛癥

原醛癥的診斷流程比較復雜，包括篩查、確診和分型3部分。

（1）篩查：主要測定醛固酮、腎素濃度及其比值。門診隨機血測定腎素濃度及其比值，是原醛癥最常用的篩查指標，已廣泛應用于臨床。需要注意的是，一些降壓藥對其數(shù)值可能有影響，因此需要停藥或換藥后再行篩查，否則會影響篩查的準確性。

（2）確診：如果上述篩查結果為陽性，需要進一步確診，如進行生理鹽水抑制試驗、卡托普利試驗等。

（3）分型：原醛癥共分為5個亞型，為醛固酮瘤、特發(fā)性醛固酮增多癥（以下簡稱特醛癥）、糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥、醛固酮癌、異位醛固酮分泌性腺瘤或腺癌。如果試驗結果為陽性還要進一步分型，即判斷腎上腺病變所在側，不同分型選用不同的治療方案。

分型時，需要做腎上腺CT，但腎上腺CT在原醛癥的分型診斷上存在一定局限性，它往往不能發(fā)現(xiàn)微小腺瘤，對小腺瘤和增生也很難區(qū)分，更不能完全區(qū)分無功能瘤和醛固酮瘤。經(jīng)常有CT 表現(xiàn)為腎上腺微腺瘤的特醛癥被誤認為醛固酮瘤而進行單側腎上腺切除。

為彌補腎上腺CT在該疾病診斷上的局限，腎上腺靜脈采血技術應運而生。通過測定雙側腎上腺靜脈中醛固酮濃度來確定患者病變所在側。腎上腺靜脈采血技術是區(qū)分腎上腺單側或雙側分泌最可靠、最準確的方法，也是目前公認的原醛癥分型診斷的“金標準”。

如何治療原醛癥

臨床中，醛固酮瘤和特醛癥最常見，占比90%以上。

（1）醛固酮瘤：患者可首選腎上腺手術治療。早期發(fā)現(xiàn)的患者經(jīng)手術治療后，可完全治愈，不需服藥。但大部分患者確診前往往已經(jīng)有多年高血壓病史，已經(jīng)引起了靶器官的損害，此時即使經(jīng)過手術切除腎上腺病灶，往往也不能完全停藥，但可以減少服藥的劑量，血鉀問題則可以完全解決。

（2）特醛癥：患者因累及雙側腎上腺，手術治療效果差，藥物治療效果更好。醛固酮受體抑制劑，如安體舒通（螺內(nèi)酯）為其特效藥，長期服用可改善高血壓和低血鉀等癥狀，而不需要服用多種降壓藥。

在治療過程中，醫(yī)生需要定期監(jiān)測患者的血壓、血鉀、血醛固酮等指標，以評估治療效果，并且根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療方案。同時，患者應注意飲食調(diào)整，減少鈉鹽攝入，增加鉀攝入，有助于控制血壓和糾正電解質(zhì)紊亂的問題。

（編輯" " 王" " 幸）