尿道下裂患兒圍術(shù)期父母育兒勝任感的影響因素及路徑分析

Analysis of influencing factors and pathways of parenting sense of competence in children with perioperativehypospadias

WANGXiaoyu，LIULu

QiluHospitalofShandongUniversity，Shandong25oo12China sponding Author WANG Xiaoyu，E-mail：1093830018@qq.com

Keywordshypospadias；parents； parenting sense ofcompetence；vulnerability； perceived social support； pediatric nursing

尿道下裂（hypospadias）是一種男性兒童尿道開口位置異常的先天畸形，為小兒泌尿外科最常見的畸形之一，其發(fā)病率為 0.3%～0.4% 。尿道成形手術(shù)是目前治愈尿道下裂最有效的方式[2]。既往研究顯示，尿道下裂患兒出于對手術(shù)的恐懼，術(shù)后常出現(xiàn)不同程度的疼痛、煩躁和睡眠中斷等一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致患兒父母在圍術(shù)期經(jīng)歷極大的疾病不確定感和無助感，同時伴有焦慮、自責(zé)等負性情緒，對其育兒勝任感產(chǎn)生嚴重的沖擊，是兒科臨床護理實踐面臨的一大挑戰(zhàn)[3-4]。育兒勝任感是指父母在育兒角色過程中的感知效能和來源于養(yǎng)育行為的滿足，是評定父母角色是否達標的指標[5]。良好的育兒勝任感可激發(fā)父母較高的育兒信心與育兒質(zhì)量，縮短患兒術(shù)后康復(fù)進程。有研究指出，育兒勝任感在腎積水術(shù)后患兒父母群體中處于較低水平[6]，但尚未在尿道下裂患兒父母群體中進行報道。感知脆弱（parental perceptionsofchild vulnerability，PPCV）是指個體出現(xiàn)的脆弱性心理感知與行為，通常伴有強烈的負性情緒，父母的感知脆弱通常發(fā)生在患兒發(fā)生創(chuàng)傷性事件之后[]。感知脆弱已被證實可負向影響父母的育兒勝任感，削弱育兒信心[8]。領(lǐng)悟社會支持作為個體對可獲得社會資源的主觀評估與利用，可通過緩沖壓力源對心理健康的沖擊，正向促進父母的育兒勝任感，增強對患兒照護的信心[9-10]。然而，目前領(lǐng)悟社會支持在患兒父母的感知脆弱和育兒勝任感之間的中介作用尚不明確。基于此，本研究從感知脆弱和領(lǐng)悟社會支持角度出發(fā)，分析尿道下裂患兒圍術(shù)期父母育兒勝任感的影響因素，驗證領(lǐng)悟社會支持在患兒父母群體感知脆弱與育兒勝任感間的中介效應(yīng)，并進行路徑分析，旨在為未來兒科開展圍術(shù)期心理護理實踐提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

L 資料與方法

1.1一般資料

采用便利抽樣法選取2021年12月—2022年8月在山東省濟南市某三級甲等醫(yī)院住院的186名圍術(shù)期尿道下裂患兒父母作為研究對象。納入標準：1）患兒的雙親之一，且為患兒生活的主要照護者；2）男性家長年齡 gt;22 歲，女性家長年齡 gt;20 歲；3）患兒符合尿道下裂的診斷標準，且處于首次行尿道下裂手術(shù)的圍術(shù)期；4）可獨立或在研究人員協(xié)助下填寫問卷。排除標準：1）半年內(nèi)經(jīng)歷較大創(chuàng)傷事件者（如喪親、離異等）；2）有嚴重認知、智力缺陷或精神疾病者。本研究的調(diào)查對象均自愿參加本研究并簽署知情同意書。根據(jù)肖順貞[11的樣本量計算方法，橫斷面研究的樣本計算公式為 n= [最大條目數(shù) 本研究中涉及主要變量的測量工具為父母育兒勝任感量表（Parenting Sense of Competence Scale，PSOC），其最大條目數(shù)為17個，同時考慮 10%～30% 的問卷不合格率，計算得出本研究所需樣本量為 94～221 例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核與批準（倫理審批號：2022-R-021）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

由本研究團隊成員在查閱相關(guān)文獻后自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，主要內(nèi)容包含3個部分：1）一般人口學(xué)資料，包括患兒年齡、是否為獨生子女等；2）家庭基本資料，包括父親/母親年齡、文化程度、家庭人均月收入，母親受孕年齡等；3）患兒疾病相關(guān)資料，包括疾病診斷、手術(shù)類型等。

1.2.2 PSOC

PSOC由楊曉等[12]進行漢化并進行信效度檢驗。該量表共17個條目，涵蓋育兒效能（知識/技能維度）和育兒滿意度（價值感知/舒適維度）2個維度。采用Likert6級評分法，從“絕對不同意”到“絕對同意”依次計 1～6 分，其中，9個條自為反向計分。總分為 17～ 102分，得分越高表明父母的育兒勝任感水平越高。本研究中該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.813。

1.2.3感知脆弱量表（Parental Perceptionsof ChildVulnerability，PPCV）

該量表由Forsyth等[13]編制，由袁艷麗等[14]進行漢化和修訂，并結(jié)合我國語境將該量表名稱翻譯為父母感知脆弱程度量表。該量表共8個條目，包含患兒實際疾病狀況（5個條目）和父母對失去孩子的恐懼（3個條目）2個維度。采用Likert4級評分法，0分表示“完全否定”，3分表示“完全贊同”，總分為 0～24 分，得分越高表明父母感知脆弱水平越高。中文版PPCV在先天性心臟病患兒父母群體中取得良好的信效度檢驗結(jié)果，符合心理測量學(xué)要求。本研究中該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.81。

1.2.4領(lǐng)悟社會支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS）

該量表由Zimet等[15]研制而成，中文版PSSS由姜乾金[1進行漢化。該量表包含家庭內(nèi)部支持（4個條目）家庭外部支持（8個條目）2個維度，共12個條目。采用Likert7級評分法，1～7分分別表示“極不同意\"到“極同意”。總分為 12～84 分，分數(shù)越高表明個體的領(lǐng)悟社會支持水平越高。 12～36 分為個體低支持水平， gt; 36～60 分為中等支持水平， gt;60～84 分為高支持水平[17]。本研究中該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.957。

1.3 資料收集方法

本研究采用紙質(zhì)問卷進行調(diào)查并收集相關(guān)資料。在征得護理部和科室相關(guān)人員批準后，由多名受過專業(yè)培訓(xùn)的護理學(xué)專業(yè)碩士研究生和本科生實施調(diào)查，獲得研究對象知情同意后，在其填寫問卷前均向其詳細講解本研究的目的、內(nèi)容及填寫要求。問卷填寫完畢后當場收回，逐一檢查問卷的完整性以及填寫是否存在邏輯性錯誤，剔除無效問卷。本研究共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷186份，問卷有效回收率為 93% 。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。定性資料采用頻數(shù)和百分比 （%） 描述，行 檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù) ± 標準差 描述，采用獨立樣本t檢驗或方差分析。多因素分析采用多重線性回歸分析。通過Pearson相關(guān)性分析探究不同變量間的相關(guān)性。使用AMOS2O.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，并采用Bootstrap法檢驗感知脆弱在領(lǐng)悟社會支持和育兒勝任感之間的中介效應(yīng)。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1尿道下裂患兒圍術(shù)期父母育兒勝任力、感知脆弱及領(lǐng)悟社會支持現(xiàn)狀

186名尿道下裂患兒圍術(shù)期父母的育兒勝任感得分為 （62.91±7.73） 分，其中，育兒效能維度得分為中 29.79±4.44） 分，育幾滿意度維度得分為 （33.10± 4.07）分；感知脆弱得分為 （12.45±3.44） 分，領(lǐng)悟社會支持得分為 （54.30±11.49） 分。

2.2 尿道下裂患兒圍術(shù)期父母育兒勝任感的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，文化程度及家庭人均月收入是尿道下裂患兒圍術(shù)期父母育兒勝任感的影響因素中 ？ Plt;0.05） ，見表1。

2.3尿道下裂患兒圍術(shù)期感知脆弱水平與領(lǐng)悟社會支持、育兒勝任感的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，尿道下裂患兒圍術(shù)期父母育兒勝任感與感知脆弱呈負相關(guān)（ r=-0.608 Plt;0.01） ；與領(lǐng)悟社會支持呈正相關(guān) （r=0.515，Plt; 0.01）；領(lǐng)悟社會支持與感知脆弱呈負相關(guān)（ Plt;0.05） 。

2.4尿道下裂患兒圍術(shù)期父母育兒勝任感的多重線性回歸分析

以尿道下裂患兒圍術(shù)期父母的育兒勝任感得分作為因變量（原值代入），以單因素分析及相關(guān)性分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，采用逐步回歸法進行多重線性回歸分析 。自變量賦值方式為：文化程度（高中及以下 =1 ，高中以上 =2） ；家庭人均月收入（ lt;3000 元 .=1，3000～5000 元 5000元 =3 ；感知脆弱、領(lǐng)悟社會支持得分以原值代入。多重線性回歸分析結(jié)果顯示，家庭人均月收入、文化程度、感知脆弱得分和領(lǐng)悟社會支持得分是尿道下裂患兒圍術(shù)期父母育兒勝任感的影響因素 （Plt;0.05） ，可解釋總變異的 35.2% ，見表2。

2.5尿道下裂患兒圍術(shù)期父母感知脆弱在領(lǐng)悟社會支持與育兒勝任感間的中介效應(yīng)

以患兒父母的感知脆弱水平為自變量、領(lǐng)悟社會支持水平為中介變量、育兒勝任感為因變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。模型擬合結(jié)果顯示， 自由度 （ν）=2.991 、擬合優(yōu)度指數(shù) （GFI）=0.982 ，調(diào)整的擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI） =0.977 ，規(guī)范擬合指數(shù) （NFI）=0.985 ，比較擬合指數(shù) （CFI）=0.963 、均方根殘差 ？RMR）lt;0.001 ，近似誤差均方根（RMSEA） lt;0.001 ，表明該結(jié)構(gòu)方程的模型適配度良好。路徑分析結(jié)果顯示，尿道下裂患兒圍術(shù)期父母的感知脆弱可負向預(yù)測其育兒勝任感，標準化路徑系數(shù)為 -0.43（Plt;0.01） ；同時，感知脆弱可負向預(yù)測領(lǐng)悟社會支持，標準化路徑系數(shù)為 -0.31（Plt; 0.01）。此外，領(lǐng)悟社會支持可正向預(yù)測患兒父母的育兒勝任感，標準化路徑系數(shù)為.38：（Plt;}0.01） 。Bootstrap檢驗結(jié)果顯示，患兒父母感知脆弱對其育兒勝任感具有直接效應(yīng)，效應(yīng)值為 （-0.37，-0.49） ]；領(lǐng)悟社會支持在其感知脆弱和育兒勝任感之間具有部分中介效應(yīng)，效應(yīng)值為一0.12 ，占總效應(yīng)的 21.5% ，見圖1。提示圍術(shù)期尿道下裂患兒父母的感知脆弱水平不僅可直接影響其育兒勝任感，還可通過領(lǐng)悟社會支持間接影響其育兒勝任感。

3 討論

3.1尿道下裂患兒圍術(shù)期父母的育兒勝任感處于較 低水平

本研究結(jié)果顯示，圍術(shù)期尿道下裂患兒父母的育兒勝任感得分為 （62.91±7.73） 分；其中，育兒效能維度得分為 （29.79±4.44） 分，育兒滿意度維度得分為（ 33.10±4.07） 分，其總分低于我國普通學(xué)齡前期兒童父母水平[18]。但與其他患病群體相比，該得分明顯高于自閉癥、智力缺陷患兒父母群體[19-20]?？赡艿脑驗椋菏紫?，手術(shù)預(yù)期結(jié)果的不確定性及術(shù)后潛在的并發(fā)癥易造成患兒父母較大的心理負擔，當心理負擔持續(xù)累積而未得到有效緩解時，勢必會削弱父母的育兒信心，進而降低育兒勝任感[21]。其次，疾病知識匱乏是影響父母育兒勝任感的另一個重要因素。有研究表明，部分患兒父母對尿道下裂及其圍術(shù)期護理缺乏客觀、系統(tǒng)的認識，尤其在與醫(yī)護人員共同參與患兒臨床決策時常伴有脆弱性感知及行為，導(dǎo)致其育兒決策能力受限[22]。此外，其他家庭成員、親朋好友及醫(yī)護人員為患兒父母提供的社會支持在育兒勝任感培養(yǎng)過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，而社會支持系統(tǒng)的缺乏會進一步加劇患兒父母的不確定感[23]。最后，李淑瑤等[24-25]的研究表明，部分患兒父母對手術(shù)效果和康復(fù)過程的過高期望與術(shù)后康復(fù)結(jié)局之間的差距也是影響其育兒勝任感的因素之一。因此，提高育兒勝任感需要通過提供系統(tǒng)化的醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)、情感支持和社會支持網(wǎng)絡(luò)以強化父母的自我效能感。綜上所述，在尿道下裂患兒圍術(shù)期，護理人員應(yīng)動態(tài)評估患兒父母的育兒勝任感水平，可借助照護圖、照護技能培訓(xùn)或聯(lián)動延續(xù)性管理等方式提升其圍術(shù)期的綜合照護水平和決策參與意識，加強對患兒術(shù)后康復(fù)進程的關(guān)注度，進一步增強育兒信心與勝任感[26-27]

3.2 尿道下裂患兒圍術(shù)期父母育兒勝任感的影響因素

本研究結(jié)果顯示，父母的文化程度、家庭人均月收入以及感知脆弱和領(lǐng)悟社會支持水平是尿道下裂患兒圍術(shù)期父母育兒勝任感的影響因素。文化程度越高的父母，其育兒勝任感得分越高，這與Holloway等[28-29]的研究結(jié)果一致。原因在于：個體的文化程度與其主觀的疾病認知水平呈正相關(guān)，高學(xué)歷父母的疾病認知水平明顯優(yōu)于較低學(xué)歷的患兒父母。Green等[30的研究認為，高學(xué)歷父母對患兒疾病轉(zhuǎn)歸持較為積極的態(tài)度，且能夠使用多種策略主動提升自我解決難題的能力。此外，家庭人均月收入也是影響患兒父母育兒勝任感的重要因素，家庭收入越高的患兒父母育兒勝任感越強。Muratori等[31]的研究指出，高收入的患兒父母群體具有相對穩(wěn)定的經(jīng)濟能力，可獲得的社會資源較豐富，從而在一定程度上能化解其育兒過程中的風(fēng)險。在患兒圍術(shù)期時，高收入患兒父母所承受的精神壓力和經(jīng)濟壓力小于低收入家庭。因此，家庭高收入對患兒父母育兒勝任感的提升是重要的保障。此外，有研究顯示，相較于非獨生子女的父母，獨生子女的父母會將更多的時間和精力投人育兒過程中，對患兒身心發(fā)展的關(guān)注度與重視程度明顯高于非獨生子女的父母群體[32-33]。由此提示護理人員需重視對圍術(shù)期患兒父母社會人口學(xué)資料的評估，根據(jù)不同群體的人口學(xué)特征予以針對性的育兒支持方案，引導(dǎo)其適應(yīng)圍術(shù)期的角色轉(zhuǎn)變，促進育兒勝任感穩(wěn)步提升。

3.3尿道下裂患兒圍術(shù)期父母的領(lǐng)悟社會支持在感知脆弱和育兒勝任感間起部分中介作用

本研究結(jié)果表明，患兒父母的感知脆弱可直接負向影響其育兒勝任感。感知脆弱是衡量父母是否對孩子過度保護和溺愛的敏感指標。既往研究表明，感知脆弱水平較高的父母易認為自己的孩子患病或遭受傷害的風(fēng)險高于普通兒童，從而會采取過度保護行為和養(yǎng)育模式，致使患兒精神心理、行為和社會交往層面的發(fā)展受限[34-35]。Schmitz[36]的研究發(fā)現(xiàn)，當患兒正在經(jīng)歷生理或心理創(chuàng)傷性事件時，父母會表現(xiàn)出異常的感知脆弱水平增高，進一步演變?yōu)檫^度焦慮和抑郁情緒，從而減弱其育兒勝任感，產(chǎn)生主觀挫敗感。我國對于外科各類圍術(shù)期患兒父母的感知脆弱研究還處于起步階段，有待進一步拓寬，建議護理人員在患兒圍術(shù)期重點加強對患兒父母的感知脆弱水平篩查，有效識別具有高危特征的家長，并及時采取積極的心理干預(yù)方式消除其負性情緒，克服消極應(yīng)對方式，通過緩解感知脆弱程度來提升其育兒勝任感。本研究結(jié)果顯示，患兒父母的領(lǐng)悟社會支持在感知脆弱與育兒勝任感間起部分中介效應(yīng)。感知脆弱水平較低的患兒父母能較好地獲得來自家庭內(nèi)部和家庭外部的社會支持，憑借調(diào)動社會網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)其多個層面資源支持的最大化，如經(jīng)濟層面、精神心理層面和生理層面等，減輕在圍術(shù)期及長期育兒過程中所面臨的心理應(yīng)激，促使患兒父母發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期及延續(xù)性護理過程中的照護益處，豐富育兒經(jīng)驗和社會支持的領(lǐng)悟能力，從而間接影響其育兒勝任感的培養(yǎng)；同時，也有利于自身心理健康的發(fā)展[37-38]。因此，今后臨床護理人員應(yīng)根據(jù)患兒父母自身情況定制基于社會支持領(lǐng)悟能力的護理方案，如“家長互助群”“護理講堂\"或遠程多維支持等渠道，鼓勵家長調(diào)動和利用社會支持體系，促進其積極面對育兒過程中的一系列挑戰(zhàn)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，尿道下裂患兒圍術(shù)期父母的育兒勝任感處于較低水平，并受到父母文化程度、家庭人均月收入、感知脆弱與領(lǐng)悟社會支持水平的影響，且領(lǐng)悟社會支持在感知脆弱和育兒勝任感間呈部分中介作用。建議護理人員在臨床護理實踐過程中應(yīng)加強對患兒父母育幾勝任感的評估和管理，通過多種途徑調(diào)動其內(nèi)部與外部的社會支持網(wǎng)絡(luò)。同時，借助個體化的干預(yù)方式提高其疾病認知，傳授專業(yè)的圍術(shù)期照護知識，增加親子互動，減輕脆弱感知水平，從而有效增強其育兒勝任感，提高育兒信心和圍術(shù)期的照護質(zhì)量。但本研究是單中心的橫斷面研究，受到研究對象群體特殊性的限制，本研究所納入的樣本量較小。未來可開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的前瞻性縱向研究進一步探討不同因素對尿道下裂患兒父母育兒勝任感及其變化軌跡的影響，強化結(jié)果的外推性，豐富相關(guān)領(lǐng)域研究的內(nèi)涵。

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