1例頸椎病合并多發(fā)性骨髓瘤病人術(shù)后硬膜外血腫的護(hù)理

Nursing care of a patient with cervical spondylosis complicated with multiple myeloma after

surgery forepidural hematoma

SHANWa1，YAOQingwei2，WEI Yuhua1，YAO Chensiyu1，LILi1*

1.TheFirst Afiliated of First Medical University，

， 25oo14 ； 2.The 971st of the Chinese People's Liberation Army Navy

*Corresponding Author LI Li，E-mail：lili@ sdhospital.com.cn

Keywordsmultiple myeloma； hematoma； hyperkalemia； malnutrition； nursing

頸椎病是由于頸椎間盤退行性病變及其繼發(fā)性改變，刺激或壓迫相鄰脊髓、神經(jīng)、血管等組織而產(chǎn)生的一系列癥狀的臨床綜合征[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的全球十大慢性頑固性疾病中，頸椎病排名第二位[2]。多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）起源于漿細(xì)胞，是一種僅次于惡性淋巴瘤的第二大常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，多見于老年人[3]。常見的臨床表現(xiàn)包括骨痛、貧血、出血、感染、腎損傷、血鈣升高及神經(jīng)癥狀等[4]。腫瘤細(xì)胞侵襲血管壁，引起組織破壞及內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，促進(jìn)血管壁釋放促凝因子，抑制多種凝血因子的活性，引發(fā)凝血功能障礙[5]。疾病分期越高，機(jī)體凝血系統(tǒng)紊亂程度越嚴(yán)重[6]?；熓枪撬枇鲎钣行У闹委煼桨福中g(shù)治療僅能緩解頑固性疼痛、解除脊髓及神經(jīng)根壓迫，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件[8]，但術(shù)后易出現(xiàn)出血、血腫等并發(fā)癥[9]。腰椎術(shù)后硬膜外血腫是腰椎后路術(shù)后常見的并發(fā)癥，但多數(shù)病人血腫較小，不會產(chǎn)生嚴(yán)重后果，若血腫范圍較大，對硬脊膜及神經(jīng)根造成壓迫，則會引發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙[10]，對后續(xù)治療與護(hù)理造成巨大的挑戰(zhàn)。2023年10月16日，我院脊柱外科收治1例頸椎病合并多發(fā)性骨髓瘤病人，術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫、酮癥酸中毒及高鉀血癥，經(jīng)系統(tǒng)的治療與精心的護(hù)理后，病人病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)往血液內(nèi)科繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)治療，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人，男，53歲，2023年10月16日因“右手麻木無力6個(gè)月余、左側(cè)腹股溝疼痛1個(gè)月余”入院，以頸椎間盤突出伴椎管狹窄、多發(fā)性骨髓瘤收入我科。既往糖尿病病史十余年，服用降糖藥控制血糖，血糖控制尚可。外院發(fā)現(xiàn)骨髓瘤1周，未系統(tǒng)治療。查體右上肢感覺減退，肌力4級，其余肢體正常。

2023年10月19日，病人在全身麻醉下行頸椎后路椎板切除椎管減壓十腫瘤活檢 + 植骨融合十側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中出血約 300mL ，輸入懸浮去白細(xì)胞紅細(xì)胞 400mL ，血漿 400mL 。于10月22日拔除引流管，復(fù)查X線后佩戴頸托下地活動(dòng)。當(dāng)日23：00，病人自訴全身無力，查體發(fā)現(xiàn)雙上肢肌力1級，雙下肢肌力0級，四肢感覺麻木。23：30，病人四肢肌力0級，胸骨水平以下淺感覺減退。血化驗(yàn)結(jié)果顯示：鉀7.04mmol/L，二氧化碳濃度 lt;5.0mmol/L，pH 為7.15，血糖為 22.50：mmol/L ，血酮體測定陽性，立即給予糾酸、降鉀、降糖處理。凝血酶原時(shí)間 13.9s ，活化部分凝血活酶時(shí)間 38.80s ，纖維蛋白原 5.22g/L 。頸椎核磁共振（MRI示頸椎術(shù)后椎管后方異常信號并脊髓受壓可能大，頸 4～5 椎體水平脊髓內(nèi)異常信號，提示缺血變性灶，懷疑出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血導(dǎo)致脊髓壓迫。10月23日00：53，立即在全身麻醉下行頸椎后路脊髓探查 + 血腫清除術(shù)。清創(chuàng)術(shù)后第1天，病人四肢肌力3級，感覺平面位于腹股溝水平。給予病人消炎、止痛、消腫、控糖、抗凝、營養(yǎng)、補(bǔ)液等治療。術(shù)后第33天，病人生命體征正常，病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)往血液內(nèi)科。

2 護(hù)理

2.1 及時(shí)發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫

硬膜外血腫多發(fā)生于脊柱術(shù)后 24h 內(nèi)，以術(shù)后 4～ 6h多見，一旦發(fā)生血腫，神經(jīng)損害的壓迫癥狀通常在30min 之內(nèi)出現(xiàn)[11]。因此，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測病人神經(jīng)功能變化。該病人頸椎術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性肌力與感覺減退，骨髓瘤致凝血功能異常[10]，即術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫壓迫脊髓。護(hù)理措施：1）嚴(yán)密觀察病情。術(shù)后 24h 內(nèi)使用心電監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征，觀察病人呼吸情況，保持呼吸道通暢；每班進(jìn)行肌力評估，評估時(shí)要達(dá)到完全的動(dòng)作范圍、對抗自身重量和外加阻力的評估要求；護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人肌力異常時(shí)進(jìn)一步判斷其肌力低下的程度，對病人出現(xiàn)肌力低下的原因進(jìn)行分析，及時(shí)通知主管醫(yī)生。2）加強(qiáng)引流管的護(hù)理。病人留置引流管期間，要妥善固定引流管；保持適當(dāng)?shù)捏w位，避免在變換體位時(shí)壓迫、扭曲或牽拉引流管；定時(shí)擠壓引流管，防止引流管堵塞，保持引流管通暢；定時(shí)觀察引流液的顏色、性狀及量，引流液較少或無引流液，高度警惕硬膜外血腫的發(fā)生。3）傷口及周圍皮膚的觀察與處理。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，如有滲血、滲液應(yīng)及時(shí)給予換藥；檢查切口周圍皮膚有無腫脹、變硬和隆起，皮膚張力有無增高，檢查時(shí)雙手中指和示指輕輕觸碰頸部切口周圍組織，查看軟組織張力，如手觸頸部肌肉緊張、眼觀頸部增粗，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4病人具有明顯的運(yùn)動(dòng)及感覺障礙或嚴(yán)重的疼痛時(shí)，需要急診手術(shù)清理硬膜外血腫[12]，護(hù)士在配合醫(yī)生進(jìn)行急診手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備。5）指導(dǎo)病人避免用力咳嗽，以免增加血管壓力引發(fā)出血。

2.2 糾正酮癥酸中毒，維持正常血糖

1）評估病人是否存在多飲、多尿、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、脫水、意識模糊、昏迷等癥狀，觀察病人的意識與生命體征，注意呼吸頻率、深度及有無爛蘋果味；了解病人的血糖、血酮等檢測結(jié)果。2）正確給予降糖藥物。指導(dǎo)病人正確口服降糖藥。3）利用胰島素泵模擬胰島素分泌的原理，持續(xù)經(jīng)皮下泵人小劑量胰島素以降低血糖水平。在使用胰島素泵過程中，每班評估注射部位、管路及泵的運(yùn)行情況，查看基礎(chǔ)量及有無漏液；調(diào)整基礎(chǔ)量時(shí)進(jìn)行雙人核對，注射大劑量時(shí)做好病情回顧；定期更換針頭和連接管，以防感染和堵塞。做CT或MRI時(shí)要將胰島素泵撤下；帶泵期間如需洗浴，應(yīng)告知護(hù)士進(jìn)行分離脫開處理，不準(zhǔn)離開醫(yī)院范圍，如遇震動(dòng)或“滴滴”報(bào)警聲要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。4）指導(dǎo)病人多飲水，定時(shí)定量進(jìn)餐，嚴(yán)格限制各種甜食。增加膳食纖維、維生素、礦物質(zhì)的攝入；饑餓時(shí)優(yōu)選全谷物和低糖食物[13]，如黃瓜、西紅柿等。5）一旦發(fā)生高血糖危象，立即給予等滲鹽水、葡萄糖鹽水補(bǔ)液，必要時(shí)使用低滲鹽水以減輕高滲狀態(tài)。根據(jù)病人出入量，評估脫水風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整補(bǔ)液方案。6）做好低血糖的宣教，床邊常備食品，如方糖、餅干、含糖飲料等。

2.3 積極處理高鉀血癥，控制血鉀濃度

病人因術(shù)后硬膜外血腫誘發(fā)酮癥酸中毒，酸中毒會抑制鈉離子 -鉀離子（ ）泵，進(jìn)而刺激胰島素分泌過多，使鉀離子外移至細(xì)胞外液，增加細(xì)胞外液血鉀濃度。病人血鉀 7.04mmol/L ，出現(xiàn)高鉀血癥。護(hù)理措施：1）加強(qiáng)病人生命體征和病情的觀察，觀察病人有無四肢發(fā)麻、肌肉酸痛乏力、頭暈、嗜睡、動(dòng)作遲緩、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸困難等癥狀，有無室顫等嚴(yán)重心律失常、心搏驟停等情況發(fā)生； 24h 關(guān)注病人尿量，避免因少尿加重高血鉀。2）遵醫(yī)囑給予降血鉀、降血糖藥物治療，如靜脈輸注胰島素和葡萄糖溶液，緩慢靜脈推注葡萄糖酸鈣，靜脈注射碳酸氫鈉，以達(dá)到促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的作用。3）指導(dǎo)病人避免進(jìn)食含鉀高的蔬菜、水果，如菠菜、胡蘿卜、木耳、香蕉、橘子等。4）備好急救藥品和器械，若出現(xiàn)心搏驟停，立即行心肺復(fù)蘇治療，必要時(shí)給予病人連續(xù)腎臟替代治療，以降低體內(nèi)鉀離子水平。

2.4制定個(gè)體化營養(yǎng)管理方案

病人有多發(fā)性骨髓瘤病史，術(shù)前禁食 6～8h ，術(shù)后易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，且術(shù)后組織修復(fù)、蛋白質(zhì)分解導(dǎo)致機(jī)體代謝增加，而病人食物攝入不足會造成營養(yǎng)狀態(tài)差。護(hù)理措施：1）觀察病人皮膚黏膜及面色有無蒼白，評估病人的進(jìn)食情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、血清清蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。2）告知病人及家屬改善貧血及低蛋白血癥的重要性，指導(dǎo)病人進(jìn)食熱量和蛋白質(zhì)豐富的食物，如魚、雞蛋、瘦肉等，少量多餐。3）遵醫(yī)囑給予鐵劑、促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物；視情況補(bǔ)充人血白蛋白，注意觀察有無不良反應(yīng)。

2.5 協(xié)助病人加強(qiáng)生活護(hù)理

評估病人自理能力，主動(dòng)與病人及家屬進(jìn)行溝通和交流，了解生活所需，協(xié)同家屬滿足病人的要求。定時(shí)給予病人翻身、拍背，做好口腔、皮膚清潔護(hù)理，協(xié)助病人床上大小便、進(jìn)餐等，保持病人的舒適和功能體位，使病人身心舒暢，保持樂觀情緒。

3 小結(jié)

硬膜外血腫是頸椎術(shù)后常見并發(fā)癥，術(shù)后血腫一旦發(fā)生，病情進(jìn)展迅速，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或判斷錯(cuò)誤，將對病人脊髓功能造成不可逆轉(zhuǎn)的損害，嚴(yán)重者會帶來非常嚴(yán)重的后果。病人血鉀 7.04mmol/L ，提示存在嚴(yán)重的肌肉、心肌和呼吸功能紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。病人病情復(fù)雜且緊急，對護(hù)士的綜合能力提出了較高的要求。護(hù)士需密切加強(qiáng)病人生命體征和病情的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，可為醫(yī)生提供有效的診斷和治療依據(jù)。及時(shí)與病人及家屬進(jìn)行溝通和交流，使病人配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)檢查并指導(dǎo)病人學(xué)會自我觀察，發(fā)生病情變化或發(fā)現(xiàn)問題時(shí)可以主動(dòng)跟醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通和反饋。護(hù)士要熟練掌握專科知識及搶救技能，突發(fā)情況時(shí)可以隨機(jī)應(yīng)變進(jìn)行救治及護(hù)理，為救治病人生命提高效率。

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