縫補(bǔ)“漏洞”的腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)手術(shù)

孫大爺是位慢性胃潰瘍患者，平時(shí)很注意飲食，但唯獨(dú)戒不了酒。一天，他與老朋友暢飲幾杯之后，突然感到腹痛劇烈、難以忍受，于是緊急前往醫(yī)院就診。醫(yī)師結(jié)合孫大爺?shù)牟∈泛腕w格檢查、CT檢查結(jié)果，診斷他罹患“急性胃穿孔合并急性彌漫性腹膜炎”，立即為其實(shí)施了腹腔鏡微創(chuàng)胃穿孔修補(bǔ)手術(shù)。手術(shù)很順利，孫大爺恢復(fù)良好，目前已經(jīng)康復(fù)出院。

讓胃壁出現(xiàn)“破洞”的胃穿孔

胃穿孔，顧名思義，是胃壁發(fā)生破裂，使胃內(nèi)容物泄漏到腹腔內(nèi)的疾病。胃潰瘍、胃癌、外傷、消化道異物、暴飲暴食等因素均可能導(dǎo)致胃穿孔。案例中的孫大爺以往有慢性胃潰瘍，胃壁比健康者薄，在酒精的作用下，發(fā)生胃穿孔的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加。

發(fā)病時(shí)，由于胃液流入腹腔，患者通常會(huì)感到刀割樣或燒灼樣腹痛，并伴有腹部肌肉緊張、惡心嘔吐、心率加速、四肢發(fā)冷等癥狀。如果治療不及時(shí)，胃穿孔會(huì)引發(fā)腹腔感染或其他嚴(yán)重并發(fā)癥，患者甚至?xí)媾R生命危險(xiǎn)?；颊叱霈F(xiàn)相關(guān)癥狀后必須第一時(shí)間就診，配合醫(yī)師開展體格檢查、胃鏡、CT等輔助檢查，便于明確病情。醫(yī)師會(huì)根據(jù)胃穿孔的位置、大小，制定相應(yīng)的治療方案。

胃穿孔的手術(shù)治療：把“漏洞”給“縫好”

作為一種急腹癥，發(fā)生胃穿孔后，患者的胃內(nèi)容物會(huì)進(jìn)入腹腔造成污染。發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)，患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)越大。未合并腹膜炎的小穿孔患者可先選擇保守療法。在禁食后，為患者放置鼻胃管抽吸胃內(nèi)容物。然后，為患者輸液補(bǔ)充水和電解質(zhì)，同時(shí)安排其服用抗菌藥物，避免腹腔繼發(fā)感染。

對(duì)于保守治療無(wú)效、胃穿孔面積大，已經(jīng)合并急性彌漫性腹膜炎等并發(fā)癥的患者，必須盡快實(shí)施胃穿孔修補(bǔ)手術(shù)。簡(jiǎn)而言之，就是將穿孔處縫合起來(lái)，使其閉合，相當(dāng)于把“漏洞”給“縫好”。胃穿孔伴有幽門梗阻、出血或癌變等情況的患者，可能要進(jìn)行胃大部切除術(shù)，即切除大部分胃組織，然后將剩余的胃組織縫合起來(lái)。

胃穿孔修補(bǔ)手術(shù)可分為傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡下微創(chuàng)修補(bǔ)手術(shù)兩種。相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)具有出血量少、感染率低、術(shù)后恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)。此外，由于整個(gè)手術(shù)過(guò)程都是在腹腔鏡下進(jìn)行，醫(yī)師的視野寬廣且清晰，能夠保證流入腹腔內(nèi)的胃內(nèi)容物得到徹底清洗，可最大程度上降低腹腔感染和膿腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)的過(guò)程

考慮到孫大爺年紀(jì)較大，對(duì)傳統(tǒng)開腹手術(shù)的耐受性差，術(shù)后恢復(fù)速度慢，經(jīng)治療團(tuán)隊(duì)內(nèi)部討論以及與患者家屬溝通，確定了腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)方案。手術(shù)基本流程如下：

1.建立腹腔穿刺孔

腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)多采用常規(guī)的“3孔法”，即分別在患者的肚臍下緣、左右鎖骨中線肋緣下2厘米處建立穿刺孔，便于進(jìn)行手術(shù)操作。

2.探查腹腔

按照“先整體再局部”的順序，通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行腹腔探查，了解腹腔情況，包括掌握胃穿孔的位置，穿孔與周圍臟器的關(guān)系，確定是否屬于消化道穿孔等。

3.沖洗腹腔

沖洗腹腔是胃穿孔修補(bǔ)手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?；颊邚陌l(fā)生胃穿孔到送到醫(yī)院接受檢查，再到實(shí)施手術(shù)，整個(gè)過(guò)程大約5～6個(gè)小時(shí)。在此期間，大量胃內(nèi)容物流入腹腔，造成腹腔嚴(yán)重污染。因此，必須徹底沖洗腹腔內(nèi)的污染物。

4.鉗取活檢組織

為了便于術(shù)后診斷和后續(xù)治療，醫(yī)師會(huì)用活檢鉗在胃穿孔部位鉗取部分胃腔內(nèi)黏膜組織進(jìn)行活檢。

5.縫合修補(bǔ)

縫合修補(bǔ)是胃穿孔修補(bǔ)手術(shù)的重要步驟。對(duì)穿孔部位做全層縫合，使縫合方向與消化道軸向呈垂直走向，可以有效預(yù)防術(shù)后幽門狹窄以及梗阻等并發(fā)癥。根據(jù)穿孔大小的不同，縫合針數(shù)有一定差異。一般情況下，修補(bǔ)縫合3～5針即可，邊距10毫米左右。

6.放置引流管

術(shù)后患者的腹腔內(nèi)可能產(chǎn)生血液、滲出物等，放置引流管可以將腹腔內(nèi)的積液排出，預(yù)防感染。醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)引流液的顏色與多少判斷愈合情況。

患者配合完成手術(shù)需做到以下兩點(diǎn)

順利完成腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)手術(shù)，離不開醫(yī)師與患者的良好配合，患者要遵醫(yī)囑做好以下兩點(diǎn)：

1.配合完成術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前患者應(yīng)配合醫(yī)師進(jìn)行全面探查，告知醫(yī)師自身病史、手術(shù)史、麻醉史等信息。遵醫(yī)囑進(jìn)行輸液治療，以糾正水、電解質(zhì)失衡。配合護(hù)理人員做好手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，清潔臍孔以免術(shù)后臍孔處切口感染，留置胃管進(jìn)行胃腸減壓。

2.手術(shù)過(guò)程中積極配合

手術(shù)時(shí)，患者應(yīng)取頭高足低的平臥位，雙腿自然分開。需要輸液的手臂自然伸直置于托手架上，另一側(cè)上肢自然放于體側(cè)。然后，患者在醫(yī)師幫助下吸入麻醉藥物，等待手術(shù)。

術(shù)后護(hù)理建議

腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)雖然是一種微創(chuàng)手術(shù)，但是術(shù)后護(hù)理同樣重要。做好術(shù)后護(hù)理能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加快康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間。

1.合理安排飲食

胃穿孔修補(bǔ)手術(shù)后的2～3天，患者需要禁食，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。禁食期間，患者通過(guò)靜脈輸液補(bǔ)充水分與營(yíng)養(yǎng)。在允許進(jìn)食后，患者要先進(jìn)食少量的米湯、面湯等流質(zhì)食物，進(jìn)食后密切觀察胃腸道反應(yīng)。確定無(wú)不適癥狀后，可逐漸替換為稀飯、面條等半流質(zhì)食物，最后恢復(fù)正常飲食?；謴?fù)期間，患者應(yīng)堅(jiān)持少食多餐的原則，嚴(yán)禁暴飲暴食，避免進(jìn)食刺激性食物。如果胃部有任何不適，要立刻停止進(jìn)食。

2.做好疼痛護(hù)理

術(shù)后患者可能有疼痛感，如果自我感覺能夠忍受，可通過(guò)聽音樂等方式分散注意力?？梢宰屪约憾嗵幱诎肱P位休息，這樣有助于減輕腹部壓力，緩解疼痛感，還有利于術(shù)后引流。如果疼痛感難以忍受，可以遵醫(yī)囑使用布洛芬等非甾體抗炎藥物鎮(zhèn)痛。

3.及時(shí)下床活動(dòng)

術(shù)后患者應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。待身體有所恢復(fù)后應(yīng)盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，幫助恢復(fù)消化系統(tǒng)功能。

4.進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)

術(shù)后患者要密切關(guān)注自身狀況，如果有腹痛、發(fā)熱等癥狀，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，以防術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。出院以后，患者應(yīng)遵醫(yī)囑定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，以便于醫(yī)師了解身體恢復(fù)情況。