非高血糖性糖尿病酮癥酸中毒1例

[摘要]"非高血糖性酮癥酸中毒（euglycemic"diabetic"ketoacidosis，EDKA）是糖尿病最嚴(yán)重甚至危及生命的急性并發(fā)癥之一，臨床上相對(duì)少見。2型糖尿病患者隨著病情的進(jìn)展需要多藥聯(lián)用，本文報(bào)道1例浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的因司美格魯肽注射液聯(lián)合脯氨酸恒格列凈片致EDKA的患者，以期為臨床提供參考。

[關(guān)鍵詞]"司美格魯肽注射液；脯氨酸恒格列凈片；非高血糖性酮癥酸中毒；病例報(bào)道

[中圖分類號(hào)]"R587.1""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.12.033

近年來，非高血糖性酮癥酸中毒（euglycemic"diabetic"ketoacidosis，EDKA）的發(fā)生率有所增加[1]。本文報(bào)道1例司美格魯肽注射液聯(lián)合脯氨酸恒格列凈片致EDKA，以期提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1""病例資料

患者，男，61歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高2年，惡心嘔吐2d”于2024年6月6日由門診收治入院。患者2年前確診“2型糖尿病”。2024年5月8日患者至浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診就診檢查：空腹血糖8.69mmol/L，糖化血紅蛋白7.50%；調(diào)整降糖方案：脯氨酸恒格列凈片（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20210053，生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：10mg）10mg，口服，1次/d，聯(lián)合鹽酸二甲雙胍片[批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20023370，生產(chǎn)單位：默克制藥（江蘇）有限公司，規(guī)格：0.5g]0.5g，口服，2次/d，控制血糖。2024年6月2日患者因血糖控制差加用司美格魯肽注射液（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字SJ20210014，生產(chǎn)單位：丹麥諾和諾德公司，規(guī)格：1.34mg/ml，1.5ml）0.25mg，皮下注射，1次/周。2024年6月4日患者出現(xiàn)惡心、食欲減退，未予特殊處理。2024年6月5日患者出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，進(jìn)食后癥狀加重，不敢進(jìn)食進(jìn)水。2024年6月6日患者嘔吐4次，嘔吐物為黃綠色液體，伴惡心反酸、胃部不適，無頭暈頭痛，無胸悶氣短，無畏寒、寒戰(zhàn)，無四肢麻木，到浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診就診，門診擬“2型糖尿病”收治入院。發(fā)病以來，患者精神萎靡、乏力，睡眠、食欲欠佳，二便可，近期體質(zhì)量未見明顯增減。患者既往有“頸動(dòng)脈斑塊”2年，目前“阿托伐他汀鈣片（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20120050，生產(chǎn)單位：輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：10mg）10mg，口服，每晚1次”調(diào)脂穩(wěn)定斑塊。否認(rèn)其他食物、藥物過敏史，余既往史、個(gè)人史、家族史等未見異常。

查體：體溫36.8℃，脈搏82次/min，呼吸19次/min，血壓135/79mmHg（1mmHg=0.133kPa），體質(zhì)量指數(shù)22.27kg/m2。心肺無特殊，腹部平軟，無壓痛及反跳痛。輔助檢查：入院前糖化血紅蛋白7.50%；生化：葡萄糖8.69mmol/L。入院診斷：2型糖尿病酮癥酸中毒？入院后：心梗3項(xiàng)、急診血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白、腫瘤5項(xiàng)、甲狀腺功能、胰島素自身抗體、急診電解質(zhì)6項(xiàng)、（肝、膽、胰、脾、腎、前列腺）B超、心臟彩超、周圍神經(jīng)檢測(cè)檢查、胸部CT平掃未見明顯異常。急診大生化：葡萄糖8.30mmol/L，尿素氮10.02mmol/L，總膽紅素21.80μmo1/L，乳酸（靜脈血）2.80mmol/L；血?dú)夥治觯貉核釅A度7.243，二氧化碳分壓36.3mmHg，氧分壓107.0mmHg，HCO3–濃度15.1mmol/L，乳酸2.20mmol/L；急診尿常規(guī)：葡萄糖2+，蛋白質(zhì)2+，酮體3+；β-羥丁酸：7.61mmol/L。

治療經(jīng)過：入院時(shí)停用口服降糖藥物，暫停使用司美格魯肽注射液。2024年6月6日，醫(yī)囑共予5%葡萄糖氯化鈉溶液2500ml、10%氯化鉀50ml聯(lián)合胰島素注射液（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H32020614，生產(chǎn)單位：江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限公司，規(guī)格：400IU）42IU靜脈滴注，余予抑酸護(hù)胃等對(duì)癥治療。2024年6月7日輔助檢查：β-羥丁酸1.59mmol/L；血?dú)夥治觯貉核釅A度7.333，二氧化碳分壓36.3mmHg，氧分壓107.0mmHg，HCO3–濃度15.1mmol/L，乳酸2.20mmol/L?；颊呖蛇M(jìn)食少量易吸收軟食，仍感惡心，無嘔吐，反酸噯氣好轉(zhuǎn)，醫(yī)囑共予10%葡萄糖溶液1500ml、10%氯化鉀30ml聯(lián)合胰島素注射液40IU靜脈滴注。2024年6月8日輔助檢查：尿常規(guī)：酮體1+；生化：血糖6.1mmol/L?；颊呱愿袗盒?，仍有噯氣，頻率較前減少，醫(yī)囑予10%葡萄糖溶液500ml、10%氯化鉀10ml聯(lián)合胰島素注射液16IU靜脈滴注，加用鹽酸二甲雙胍片0.5g，口服，2次/d，控制血糖。2024年6月9日患者訴無明顯胃腸道反應(yīng)，醫(yī)囑予10%葡萄糖溶液500ml、10%氯化鉀10ml聯(lián)合胰島素注射液8IU靜脈滴注。2024年6月10日輔助檢查：尿常規(guī)：酮體+–，遂停止補(bǔ)液。2024年6月12日至26日醫(yī)囑予司美格魯肽注射液0.125mg，皮下注射，1次/周。注射后患者胃腸道反應(yīng)逐漸緩解至消失。2024年6月26日復(fù)查β-羥丁酸：0.14mmol/L，考慮病情好轉(zhuǎn)，予以出院。出院后予司美格魯肽注射液0.25mg，皮下注射，1次/周（7月3日至8月7日），用藥期間無明顯胃腸道反應(yīng)，于2024年8月14日調(diào)整劑量為0.5mg，皮下注射，1次/周，末次注射時(shí)間為2025年1月22日。2024年9月18日加用脯氨酸恒格列凈片10mg，口服，1次/d。出院后相關(guān)輔助檢查：2024年7月25日糖化血紅蛋白6.40%，尿酮體：陰性。患者出院后血糖明顯好轉(zhuǎn)，無明顯胃腸道反應(yīng)，未再發(fā)生酮癥酸中毒。

2""討論

EDKA的臨床表現(xiàn)與糖尿病酮癥酸中毒（diabetic"ketoacidosis，DKA）相似，臨床常表現(xiàn)為非特異性，往往導(dǎo)致誤診。EDKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①血糖正常性酮癥：血糖正常（lt;11.1"mmol/L）伴β-羥丁酸≥3.0mmol/L或尿酮陽性（++以上）；②代謝性酸中毒：血pH值降低（pHlt;7.3）和（或）HCO3–lt;18mmol/L。與典型DKA相比，EDKA的血糖水平缺乏預(yù)警價(jià)值，臨床常表現(xiàn)為非特異性癥狀（如乏力、惡心、腹痛），導(dǎo)致高達(dá)30%～40%的誤診率[3]。實(shí)驗(yàn)室檢查需重點(diǎn)關(guān)注酮體指標(biāo)與血?dú)夥治觯绕鋵?duì)使用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（sodium-glucose"cotransporter"2"inhibitor，SGLT2i）或胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（glucagon-like"peptide-1"receptor"agonist，GLP-1RA）類藥物患者，即使血糖正常仍需警惕EDKA可能。

EDKA的誘發(fā)因素[4-5]：使用SGLT2i、禁食、生酮飲食、妊娠、手術(shù)、新型冠狀病毒感染、減重、酗酒、慢性肝病等。隨著SGLT2i在2型糖尿病治療實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用，EDKA發(fā)生率逐漸增加[6]。一項(xiàng)多中心臨床研究顯示，發(fā)生EDKA最多見的是卡格列凈，其次是恩格列凈和達(dá)格列凈，而脯氨酸恒格列凈片未有相關(guān)的臨床報(bào)道[7-8]。SGLT2i導(dǎo)致DKA的機(jī)制[9-11]：抑制胰島素分泌并促進(jìn)胰高血糖素分泌，促使脂肪酸轉(zhuǎn)化為酮體，減弱腎臟對(duì)酮體的清除率，減少血容量，進(jìn)而導(dǎo)致酮癥酸中毒的發(fā)生。司美格魯肽注射液是一種GLP-1RA，作用于下丘腦攝食中樞，延緩胃排空，導(dǎo)致飽腹感提前出現(xiàn)。胃腸道反應(yīng)是其常見不良反應(yīng)，30%～50%的患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致自主攝食中斷[12]。當(dāng)聯(lián)用SGLT2i時(shí)，碳水化合物攝入不足與脂肪分解亢進(jìn)形成惡性循環(huán)。本例患者使用司美格魯肽注射液后因胃腸道不良反應(yīng)處于禁食狀態(tài)，加之口服脯氨酸恒格列凈片，兩藥的協(xié)同作用是導(dǎo)致此次EDKA的主要原因。

EDKA的治療首先是去除病因（如本例患者停用SGLT2i及GLP-1RA）；同時(shí)予葡萄糖注射液聯(lián)合小劑量胰島素加快酮體的清除[6]。當(dāng)β-羥丁酸lt;0.6"mmol/L，血pH≥7.3或HCO3–≥18mmol/L時(shí)提示EDKA得到糾正，隨著酸中毒的改善，β-羥丁酸轉(zhuǎn)化為乙酰乙酸，應(yīng)避免尿酮測(cè)定作為好轉(zhuǎn)的依據(jù)[13]。

3""小結(jié)

EDKA因其無特異性而常被忽視，臨床醫(yī)生需了解EDKA的病理機(jī)制，以便及時(shí)識(shí)別和治療該特殊類型的DKA[6]。當(dāng)司美格魯肽注射液聯(lián)用脯氨酸恒格列凈片后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停藥，及時(shí)就診，避免EDKA的發(fā)生。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] BARSKI"L，"ESHKOLI"T，"BRANDSTAETTER"E，"et"al."Euglycemic"diabetic"ketoacidosis[J]."Eurnbsp;J"Intern"Med，"2019，"63："9–14.

[2] UMPIERREZ"G"E，"DAVIS"G"M，"ELSAYED"N"A，"et"al."Hyperglycemic"crises"in"adults"with"diabetes："A"consensusnbsp;report[J]."Diabetes"care，"2024，"47（8）："1257.

[3] TAYLOR"S"I，"BLAU"J"E，"ROTHER"K"I."SGLT2"inhibitors"may"predispose"to"ketoacidosis[J]."J"Clin"Endocrinol"Metab，"2015，"100（8）："2849–2852.

[4] 石文婧，"吳兆芳，"于艷麗，"等."非高血糖性糖尿病酮癥酸中毒病因?qū)W的研究進(jìn)展[J]."中國糖尿病雜志，"2024，"32（4）："317–320.

[5] 于曉濛，"王寧."鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑導(dǎo)致非高血糖性糖尿病酮癥酸中毒研究進(jìn)展[J]."現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，"2025，"41（1）："196–199.

[6] 程書平，"李明，"柳遠(yuǎn)飛，"等."非高血糖性糖尿病酮癥酸中毒的研究進(jìn)展[J]."中國急救醫(yī)學(xué)，"2022，"42（8）："697–700.

[7] ATA"F，"YOUSAF"Z，"KAHAN"A"A，"et"al."SGLT-2"inhibitors"associated"euglycemic"and"hyperglycemic"DKA"in"a"multicentric"cohort[J]."Sci"Rep，"2021，"11（1）："10293.

[8] 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)，"《恒格列凈臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)意見》編寫組."恒格列凈臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)意見[J]."中華糖尿病雜志，"2023，"15（7）："611–615.

[9] ABDELGANI"S，"KHATTAB"A，"ADAMS"J，"et"al."Distinct"mechanisms"responsible"for"the"increase"in"glucose"production"and"ketone"formation"caused"by"empagliflozin"in"T2DM"patients[J]."Diabetes"Care，"2023，"46（5）："978–984.

[10] FERRANNINI"E，"MUSCELLI"E，"FRASCERRA"S，"et"al."Metabolic"response"to"sodium-glucose"cotransporter"2"inhibition"in"type"2"diabetic"patients[J]."J"Clin"Invest，"2014，"124（2）："499–508.

[11] MATTHEWS"J"R，"HERAT"L"Y，"MAGNO"A"L，"et"al."SGLT2"Inhibitor-induced"sympathoexcitation"in"white"adipose"tissue："A"novel"mechanism"for"beiging[J]."Biomedicines，"2020，"8（11）："514.

[12] BLüHER"M，"ROSENSTOCK"J，"HOEFLER"J，"et"al."Dose-response"effects"on"HbA1c"and"bodyweight"reduction"of"survodutide，"a"dual"glucagon/GLP-1"receptor"agonist，"compared"with"placebo"and"open-label"semaglutide"in"people"with"type"2"diabetes："A"randomised"clinical"trial[J]."Diabetologia，"2024，"67（3）："470–482.

[13] DHATARIYA"K"K，"JOINT"B"D"S"F，"THE"J"B"D"S."The"management"of"diabetic"ketoacidosis"in"adults—An"updated"guideline"from"the"Joint"British"Diabetes"Society"for"Inpatient"Care[J]."Diabet"Med，"2022，"39（6）："e14788.

（收稿日期：2025–01–15）

（修回日期：2025–04–04）