從肝脾相關(guān)論治咽喉反流性疾病

[摘要] 咽喉反流性疾病在臨床中較為常見，涉及耳鼻咽喉、消化、呼吸等多系統(tǒng)。李壽醫(yī)師認(rèn)為本病總屬本虛標(biāo)實(shí)，肝脾失調(diào)為發(fā)病之本，痰、火、郁為致病之因，氣機(jī)升降失衡為基本病機(jī)。臨證治療時(shí)以補(bǔ)、清、宣立法，具體包括培補(bǔ)中土，助運(yùn)化痰濕；清中降逆，厘升降之路；開郁宣滯，防耗氣傷陰。如此以復(fù)肝脾氣機(jī)，協(xié)調(diào)升降，化裁復(fù)衡，則病向愈。

[關(guān)鍵詞] 咽喉反流性疾?。桓纹⑾嚓P(guān)；治療經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R256.39" " " [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A" " " [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.12.023

咽喉反流性疾病（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流對(duì)上呼吸道及上消化道組織的直接損傷及間接作用，屬于胃食管反流病的食管外綜合征[1-2]。LPRD臨床表現(xiàn)繁多，包括咽干咽癢、咽喉異物感、慢性咳嗽、陣發(fā)性喉痙攣、牙侵蝕、吞咽困難等。西醫(yī)治療LPRD以藥物為主，包括質(zhì)子泵抑制劑、胃腸促動(dòng)藥、胃黏膜保護(hù)劑等。病情嚴(yán)重者可能需要抗反流手術(shù)，但不論是內(nèi)鏡下手術(shù)還是腹腔鏡下胃底折疊術(shù)，均存在一定的不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3]。LPRD根據(jù)其不同臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“喉痹”“吐酸”“梅核氣”等范疇。中醫(yī)藥治療LPRD具有一定優(yōu)勢(shì)，基于整體審查、司外揣內(nèi)、辨證施治等診療思路，結(jié)合個(gè)體化養(yǎng)生調(diào)攝方案常可獲較好療效。

李壽醫(yī)師強(qiáng)調(diào)肝脾失調(diào)為本病發(fā)病之本，痰、火、郁為致病之因，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，氣機(jī)升降失衡，臨證治療時(shí)以補(bǔ)、清、宣立法，具體包括培補(bǔ)中土，助運(yùn)化痰濕；清中降逆，厘升降之路；開郁宣滯，防耗氣傷陰，獲得較好療效。

1" 肝脾相關(guān)理論概述

“肝脾相關(guān)”起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，現(xiàn)已發(fā)展成為中醫(yī)學(xué)辨證論治的重要內(nèi)涵之一。《難經(jīng)經(jīng)釋》記載“補(bǔ)其脾氣，則能御肝，不受克賊也”?！睹t(yī)方錄》記載“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉……若中氣虛，則九地不生，而木因之郁”。肝屬木，脾屬土，生理狀態(tài)下，肝臟疏泄條達(dá)有賴于脾氣健運(yùn)，即“木賴土以培”，肝臟又可協(xié)助脾胃氣機(jī)升降，即“土得木而達(dá)”。一養(yǎng)一行，補(bǔ)而不滯，充而不郁，氣血順和。病理狀態(tài)下，肝氣疏泄太過，恣意克犯脾土，中焦宣降失常，則可導(dǎo)致胸脅脹滿、惡心嘔吐、腹痛便溏等癥。若脾土過虛，脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，氣機(jī)阻滯，肝疏泄不及，則導(dǎo)致土壅木郁，臨床出現(xiàn)納谷不馨、胸脘脹悶、脅肋脹痛、黃疸等癥。從經(jīng)絡(luò)循行上看，肝、脾二經(jīng)起源于足大趾，于三陰交相交匯，通過絡(luò)脈、奇經(jīng)八脈等加強(qiáng)經(jīng)氣互通。肝脾二臟生理上相輔相成、克而有制，病理上相互影響、互相傳變，臨床關(guān)系密切，為現(xiàn)代醫(yī)家從肝脾相關(guān)論治疾病啟發(fā)思路。

2" 基于肝脾相關(guān)探討LPRD病因病機(jī)

2.1" 脾胃虛弱，痰氣沖喉

中焦素為多氣多血臟腑之所在，脾居中央以灌四傍，飲食入胃，脾行運(yùn)化，小腸分清別濁，各司其道。脾胃健則胃降而善納，脾升而善磨[4]。水谷之精化氣血，氣血充則形體健。《醫(yī)學(xué)傳心錄》記載“咽酸者，酸水刺心也。吐酸者，吐酸水也。俱是脾虛不能運(yùn)化飲食”。李壽醫(yī)師認(rèn)為若先天稟賦不足，后天飲食不節(jié)、過食生冷，外邪犯胃，勞倦傷脾，均可導(dǎo)致脾胃虛弱，運(yùn)化無權(quán)，水液輸布障礙，凝結(jié)成痰?！杜R證指南醫(yī)案》指出“肝為起病之源，胃為傳病之所”。中焦虛弱，肝木克伐脾土，肝氣上逆，痰隨氣沖，蘊(yùn)結(jié)于喉，則易引發(fā)咳嗽、咳痰、咽喉不適等癥。

2.2" 肝胃郁熱，火氣上逆

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為L(zhǎng)PRD與胃內(nèi)容物中的胃酸密切相關(guān)，酸反流是導(dǎo)致LPRD的重要病因?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚涊d“少陽之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤欲嘔，嘔酸善饑”。表明吐酸與胃火有關(guān)。李壽醫(yī)師認(rèn)為若過食辛熱，內(nèi)熱壅盛，火邪內(nèi)生，胃中積熱，消爍津液，則可釀腐成酸。肝體陰而用陽，病理上，肝陰、肝血常不足，肝氣、肝陽常有余，氣有余便是火，肝郁化火，膽火上逆，循經(jīng)上灼咽喉；或熱邪內(nèi)擾膽腑，膽汁藏泄失度，泄溢于胃腑，胃中酸熱隨火上沖，出現(xiàn)煩躁易怒、口苦、反酸等癥。肝木侮金，肝胃郁熱影響肺之宣降，耗灼傷陰，則可出現(xiàn)咳逆上氣甚則咯血等癥。

2.3" 氣血怫郁，疏泄失常

肝主疏泄，助中焦運(yùn)化，脾主統(tǒng)血，使肝有所藏，肝脾二臟可調(diào)節(jié)全身氣機(jī)升降出入、氣血運(yùn)行通暢調(diào)達(dá)?！堆C論》記載“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之”?！杜R證備要·吞酸》記載“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃”。肝氣以疏泄為要，順降為和，肝脾疏泄又常在調(diào)節(jié)全身氣機(jī)中起關(guān)鍵作用，氣機(jī)通暢，血運(yùn)充足，五臟六腑才能發(fā)揮其正常生理功能；若情志不遂，肝氣郁滯，失于疏泄，橫逆犯胃，胃氣上逆，則出現(xiàn)脅肋脹滿、噯氣呃逆等癥[5]。氣郁則血不行，氣血怫郁，久病易致中焦受損，運(yùn)化失司，土虛木乘，氣機(jī)上逆，又使肝木更旺，土壅木郁進(jìn)一步加重。

3" 基于肝脾相關(guān)分證論治

《靈樞·憂恚無言》記載“咽喉者，水谷之道路也；喉嚨者，氣之所以上下者也”。咽喉是主飲食、行呼吸、司發(fā)音的器官，李壽醫(yī)師認(rèn)為恢復(fù)咽喉及食管、胃的通降之性是治療LPRD的核心。臨證治療時(shí)以補(bǔ)、清、宣立法，燮理陰陽，調(diào)理肝脾氣機(jī)，化裁復(fù)衡，取得較好療效。

3.1" 培補(bǔ)中土，助運(yùn)化痰濕

李壽醫(yī)師指出內(nèi)生痰濕的主要根源在于脾不運(yùn)化。脾胃虛弱，水谷運(yùn)化無權(quán)，痰飲內(nèi)生，上逆沖喉，引起咳嗽、咳痰、納呆、便溏等癥?！督饏T要略》提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。溫藥可入脾胃以健運(yùn)燥濕，或走下焦以泄水逐飲，或直入肺經(jīng)以升提宣散痰飲[6]?？傊?，溫脾扶陽乃治痰病之總綱。李壽醫(yī)師臨床常用六君子湯為基礎(chǔ)方，取其補(bǔ)氣養(yǎng)血、調(diào)補(bǔ)中焦之力。方中人參溫補(bǔ)元?dú)?、振奮脾陽，白術(shù)補(bǔ)氣健脾燥濕，茯苓滲濕健脾助運(yùn)，三者配伍，可復(fù)脾胃運(yùn)化之職。針對(duì)中陽不足、痰飲內(nèi)生者，李壽醫(yī)師喜用苓桂術(shù)甘湯。茯苓、桂枝相伍，一利一溫，佐白術(shù)與炙甘草，甘溫淡滲合法，標(biāo)本兼顧，培中土而祛痰濕。李壽醫(yī)師強(qiáng)調(diào)健脾不忘理氣，在培補(bǔ)中土的同時(shí)需注重理氣行氣，以免氣機(jī)壅滯。若伴腹脹、噯氣，加木香、厚樸、佛手行氣消脹；伴咽喉不利、咳嗽咯痰，加法半夏、萊菔子降氣化痰，蟬蛻、木蝴蝶清肺利咽。

3.2" 清中降逆，厘升降之路

李壽醫(yī)師強(qiáng)調(diào)內(nèi)生火邪是吐酸的重要病因。氣有余便是火，久病氣郁化火，加之現(xiàn)代人飲食生活行為習(xí)慣多失調(diào)，喜食肥甘厚味，全身氣血運(yùn)行不暢，瘀滯中焦，胃熱旺盛，引酸上泛，導(dǎo)致刺激性干咳、口苦、口臭等癥狀。臨床辨證時(shí)當(dāng)分肝火偏旺及胃熱偏盛之不同，肝火偏旺者常伴隨脅痛、口苦、目赤、性情急躁等癥狀，觀舌脈可見舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦數(shù)；胃熱偏盛者常有吞酸噯氣、口干、口臭、牙痛、舌紅、苔黃、脈滑數(shù)等特點(diǎn)。治療上當(dāng)清中降逆，疏散肝胃之熱，厘清氣血升降之路。偏肝火旺者，李壽醫(yī)師常選化肝煎或龍膽瀉肝湯?；渭宄鲎浴毒霸廊珪?，全方由青皮、陳皮、芍藥、牡丹皮、梔子、澤瀉、土貝母組成，善解肝郁、平氣逆、散郁火[7]。龍膽瀉肝湯可清瀉肝膽實(shí)火，清利肝經(jīng)濕熱，用于治療肝經(jīng)火旺證，效專力宏。李壽醫(yī)師臨證常配伍白術(shù)、茯苓、山藥等健脾之品使祛邪不傷正。偏胃熱盛者，李壽醫(yī)師喜用清胃散。方中黃連苦寒瀉胃火，升麻輕宣透郁熱，輔牡丹皮清熱涼血，生地合當(dāng)歸涼血養(yǎng)血滋陰，全方配伍，使火郁發(fā)之，降中有升，胃熱得消。若伴口臭、大便黏膩不爽，加藿香、佩蘭、竹茹祛痰化濕；伴心煩、失眠，加梔子、黃芩、酸棗仁瀉火除煩，清心安神。

3.3" 開郁宣滯，防耗氣傷陰

李壽醫(yī)師認(rèn)為氣的運(yùn)動(dòng)失常貫穿LPRD的發(fā)病始終。肝臟疏泄功能失常，氣血怫郁，壅滯不暢，氣機(jī)逆亂，則可引起反酸、呃逆、脅肋及乳房脹悶疼痛、失眠等。治療上重視理氣開郁，宣滯散結(jié)；李壽醫(yī)師常以柴胡疏肝散、柴胡加龍骨牡蠣湯為主方化裁。經(jīng)現(xiàn)代研究證實(shí)柴胡類方劑可通過調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)及下丘腦–垂體–腎上腺軸，發(fā)揮抗抑郁、抗焦慮、改善睡眠障礙等作用[8-9]。七情郁結(jié)，肺胃宣降失常，津液輸布不暢，痰氣相搏阻于咽喉，出現(xiàn)咽中如有“炙臠”，吐之不出，咽之不下，此為氣滯痰凝之證，治當(dāng)行氣散結(jié)、降逆化痰，李壽醫(yī)師常用半夏厚樸湯加減?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)半夏厚樸湯具有抗抑郁、抑制炎癥反應(yīng)、提升機(jī)體免疫力等功能，可用于治療咽炎、咳嗽變異性哮喘、橋本甲狀腺炎等疾病[10-12]。理氣慎防傷陰，李壽醫(yī)師在臨證中常加佛手、香櫞、綠梅花等理氣不傷陰之品以調(diào)暢患者情志。如肝郁化火，耗傷陰液，或素體陰虛，肝陰不足，咽喉失于濡潤(rùn)，表現(xiàn)為咽干刺痛、兩目干澀、兩脅隱痛、五心煩熱等，可加用山萸肉、山藥、女貞子等清涼平補(bǔ)之品。除藥物治療外，李壽醫(yī)師強(qiáng)調(diào)患者要培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，合理膳食，忌辛辣肥甘，戒煙戒酒；平素調(diào)攝情志，忌憂思過度；加強(qiáng)體育鍛煉，避免久坐少動(dòng)[13]?；颊弋?dāng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑，醫(yī)患配合方可事半功倍。

4" 病案舉隅

患者，女，45歲，2024年3月7日初診。主訴：咽部異物感1年余，加重1個(gè)月?；颊?年余前無明顯誘因出現(xiàn)咽部異物感，喜清嗓，無咽痛咽干，偶有反酸燒心感，于當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院就診，完善胃鏡檢查提示反流性食管炎（A級(jí)）、慢性胃炎，先后予艾司奧美拉唑鎂腸溶片、枸櫞酸莫沙必利片、富馬酸伏諾拉生片等藥物治療，反酸燒心感好轉(zhuǎn)，但咽部異物感未見明顯減輕，近1個(gè)月因勞累后癥狀加重，咽部明顯異物感，頻繁清嗓，時(shí)咯白黏痰，右脅肋部隱痛，無腹痛腹脹，納食減少，小便正常，大便質(zhì)干，1～2d一行，排便費(fèi)力，夜寐欠安，入睡困難，平均睡眠時(shí)間（4～5）h/d。既往無特殊病史。查體：患者神志清，精神一般，面容愁苦，舌淡紅、苔薄黃，脈弦。輔助檢查：纖維鼻咽鏡檢查鏡下見咽后壁充血，咽部有黏液附著，大量淋巴濾泡增生，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，會(huì)厭谷清，梨狀窩光滑，雙側(cè)披裂略紅腫，雙側(cè)聲帶未見明顯異常。西醫(yī)診斷：LPRD。中醫(yī)診斷：喉痹，肝郁氣滯痰阻證。治法：疏肝理氣健脾、化痰和胃降逆。方擬柴胡疏肝散合半夏厚樸湯加減：柴胡6g、香附10g、陳皮12g、法半夏10g、厚樸10g、紫蘇子10g、萊菔子30g、木蝴蝶3g、太子參15g、炒白術(shù)10g、炙甘草3g、茯苓15g、熟大黃10g、生姜5g、夜交藤30g、炒棗仁15g；共7劑，每日1劑，水煎約400ml，早晚分服。

2024年3月14日二診。患者訴服藥后咽部異物感明顯減輕，清嗓頻率降低，咳痰減少，仍有右脅肋部隱痛，進(jìn)食稍增加，大便1次/d，便質(zhì)不干，夜寐仍差，舌淡紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。前方熟大黃減至6g，加生白芍20g、佛手10g、煅龍骨30g（先煎）、煅牡蠣30g（先煎），共7劑，服法同前。

2024年3月20日三診?；颊咧T癥見好，咽部異物感基本消失，無清嗓，無明顯咳嗽咳痰，右脅肋部隱痛偶作，納食可，二便調(diào)，夜寐漸安，現(xiàn)每日睡眠時(shí)間可達(dá)6～7h。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。3月14日原方繼服7劑，后電話隨訪未訴復(fù)發(fā)。

按：患者中年女性，以“咽部異物感1年余，加重1個(gè)月”就診，伴頻繁清嗓，時(shí)咯白黏痰，結(jié)合纖維鼻咽鏡檢查結(jié)果，符合LPRD診斷。察色按脈，辨為肝郁氣滯痰阻證?；颊咂剿貞n思過度，情志失宜，肝失條達(dá)，疏泄不及，氣血不暢，氣郁橫土，脾虛濕阻痰凝，痰氣壅阻于喉，故出現(xiàn)咽部異物感、咳痰等表現(xiàn)。肝氣不舒，氣阻于脅絡(luò)則右脅肋隱痛；氣機(jī)不暢，樞機(jī)不利，氣血失和，陽不入陰，陰陽失交而夜寐難安。治療上當(dāng)疏肝理氣健脾，化痰和胃降逆。方擬柴胡疏肝散合半夏厚樸湯加減。方中柴胡調(diào)達(dá)肝氣、疏散郁結(jié)，香附疏肝行氣止痛，太子參、炒白術(shù)、茯苓健脾和胃，陳皮、厚樸理氣行滯疏壅，紫蘇子、萊菔子除痰降逆，木蝴蝶化痰利咽，熟大黃通腑瀉下，半夏畏生姜，二者配伍，可增和胃降逆之功，并使半夏毒不傷正；酸棗仁甘酸質(zhì)潤(rùn)，入心、肝經(jīng)，佐夜交藤引陽入陰，二者配伍，可寧心安神養(yǎng)血；炙甘草補(bǔ)脾和胃，兼調(diào)和諸藥。全方集理氣、健脾、化痰、開郁諸法，諸藥相合，標(biāo)本兼治，肝脾同調(diào)，氣血兼顧。二診患者仍有右脅肋部隱痛，夜寐仍差，熟大黃減量以防其苦寒?dāng)∥?，加生白芍柔肝止痛，佛手理氣不傷陰，龍骨、牡蠣主入肝?jīng)，既可重鎮(zhèn)安神，又兼制酸止痛。三診患者諸癥見好，守方繼進(jìn)7劑鞏固療效。

5" 小結(jié)

LPRD作為臨床常見病，其發(fā)病率逐年攀升，其臨床表現(xiàn)多與氣虛、氣逆、氣滯相關(guān)，痰、火、郁為主要致病因素，肝脾失調(diào)為發(fā)病之本，氣機(jī)升降失衡為基本病機(jī)。李壽醫(yī)師根據(jù)肝脾相關(guān)理論，臨證治療時(shí)以補(bǔ)、清、宣立法，以恢復(fù)咽喉及食管、胃的通降之性為核心，疏肝不忘健脾、理氣謹(jǐn)防傷陰，結(jié)合調(diào)攝情志、飲食宣教，肝脾同調(diào)，標(biāo)本兼治，為臨床治療LPRD提供更多思路，值得借鑒參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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