基于“筋膜”理論治療百日咳痙咳期

[摘要]"百日咳是一種兒童常見傳染病，病程較長，痙咳期以陣發(fā)性痙攣性咳嗽、咳后有特殊的雞鳴樣吸氣性吼聲為典型表現(xiàn)，可引起嚴重并發(fā)癥。張滌教授基于“筋膜”生理特點，認為本病核心病機為“外感時疫，內(nèi)蘊伏痰，痰熱蘊結(jié)筋膜”，其典型癥狀及嚴重并發(fā)癥均與筋膜攣急、松弛、破損、增生、硬化存在密切聯(lián)系。痙咳期以痰熱阻肺證為主，在清氣化痰的基礎(chǔ)上創(chuàng)新性提出護膜法，臨床獲得滿意療效。

[關(guān)鍵詞]"百日咳；痙咳期；筋膜；臨床經(jīng)驗

[中圖分類號]"R272；R249""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.12.022

百日咳是由百日咳鮑特菌引起的急性呼吸道傳染病，以痙攣性咳嗽伴特征性吸氣吼聲為典型表現(xiàn)，其病程呈現(xiàn)典型三期演變：初咳期以卡他癥狀為主，易誤診為感冒，是主要傳染源；痙咳期以特征性痙攣性咳嗽為典型表現(xiàn)，易并發(fā)肺炎、顱內(nèi)出血等危重癥；恢復(fù)期進入病理修復(fù)階段，癥狀漸進緩解。三期演變中痙咳期既是病理損傷高峰也是轉(zhuǎn)歸預(yù)后的關(guān)鍵窗口期[1-2]。中醫(yī)將百日咳歸為“頓咳”“疫咳”，屬時行病范疇[3]。當(dāng)前中國百日咳發(fā)病率顯著上升，耐藥性增強致抗菌療效下降[4]。中醫(yī)藥辨證論治百日咳有簡、驗、效、廉的優(yōu)勢[5]。根據(jù)百日咳臨床表現(xiàn)，張滌教授認為百日咳的治療關(guān)鍵期在痙咳期。現(xiàn)總結(jié)張滌教授基于“筋膜”理論治療兒童百日咳痙咳期的經(jīng)驗[6]。通過梳理“筋膜”相關(guān)理論，認為“外感時疫，內(nèi)蘊伏痰，痰熱蘊結(jié)筋膜”是百日咳發(fā)病的核心病機，提出“護膜法”綜合論治兒童百日咳痙咳期，為中醫(yī)藥治療百日咳提供新思路[7]。

1"nbsp;“筋膜”理論

《素問·調(diào)經(jīng)論》提出“經(jīng)遂”概念，既指脈道又包含筋膜內(nèi)涵，強調(diào)其氣血輸布功能與病理相關(guān)性[8]。《類經(jīng)·痿證》記載“人皮下肉上，筋膜也……凡筋膜所在之處，脈絡(luò)必分，血氣必聚”，揭示筋膜兼具結(jié)構(gòu)支架與物質(zhì)傳輸雙重特性[9]。陳潮祖系統(tǒng)闡釋筋膜學(xué)說：雖歸肝系卻遍布全身，構(gòu)成氣血津精輸布通道，維系臟腑功能穩(wěn)態(tài)[6]。其病機特征體現(xiàn)為“五態(tài)失衡”，即痙攣、松弛、破損、增生、硬化，導(dǎo)致氣血運行及代謝紊亂?，F(xiàn)代研究證實筋膜三維膠原網(wǎng)絡(luò)與基質(zhì)成分構(gòu)成物質(zhì)基礎(chǔ)，毛細血管分布印證古籍“血氣匯聚”特征，兼具解剖實體與功能系統(tǒng)雙重屬性[8，10-12]。具體到肺系，筋膜系統(tǒng)從宏觀胸膜、膈肌延伸至微觀氣道結(jié)構(gòu)，形成多級濡養(yǎng)網(wǎng)絡(luò)。該理論整合《類經(jīng)》“結(jié)構(gòu)–功能”觀與《素問》“升降出入”思想，形成貫通古今的診療體系。

張滌教授基于“筋膜”理論的內(nèi)涵，提出痰熱蘊結(jié)筋膜是百日咳痙咳期的主要病機，創(chuàng)“護膜法”三式，調(diào)節(jié)筋膜張弛平衡，貫通古今形氣同治之道，為兒童百日咳痙咳期的病機解釋提供新思路。

2""痰熱蘊結(jié)筋膜是百日咳痙咳期的主要病機

現(xiàn)代研究多從肝風(fēng)犯肺、痰熱阻絡(luò)立論，強調(diào)“肺肝同治”或“通腑降逆”等治法，雖輔以柔肝緩痙之品，然未觸及筋膜病機本質(zhì)[13-15]。張滌教授基于筋膜理論提出“痰熱蘊結(jié)筋膜”新說，突破傳統(tǒng)氣道病位局限。

2.1""筋膜致痙

痙咳特征性表現(xiàn)為陣發(fā)性攣急咳嗽，即“咳作數(shù)十聲，痰出方緩”，此非單純氣道壅塞，實乃筋膜舒縮失度所致[16]。《醫(yī)藥綱目》記載“瘛者筋急，疭者筋緩”，恰合患兒“咳時筋攣、咳止筋弛”之動態(tài)病象[17]。疫毒挾痰熱蘊結(jié)肺系筋膜，大氣道筋膜攣急則痙咳氣逆，小氣道筋膜弛張則排痰無力，應(yīng)《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言“大筋緛短為拘、小筋弛長為痿”，此“張弛悖亂”乃痙攣性咳嗽與雞鳴樣回聲的力學(xué)基礎(chǔ)[8]。

2.2""筋膜破損延病

病程遷延難愈與筋膜損傷密切相關(guān)。痰熱久蘊致筋膜微觀結(jié)構(gòu)破損，即膠原斷裂、基質(zhì)流失，形成“津滲為痰–痰損筋膜”惡性循環(huán)。此與《類經(jīng)·卷五·脈色類》“血氣聚散失常則病久”之論相契，提示護膜修復(fù)乃截斷病程關(guān)鍵[9]。

2.3""筋膜傳變生危

筋膜互聯(lián)特性致病變傳舍，故百日咳痙咳期表現(xiàn)如面赤唇紅、目睛出血、衄血及痰中帶血、嘔吐等均可視為筋膜所及之地氣血津液輸布失常所致；肺之筋膜與心包相連，痰熱經(jīng)此逆?zhèn)餍陌?，故可見神昏、譫語。肺系筋膜受損，日久出現(xiàn)硬化，閉阻肺氣，則肺主治節(jié)、助心行血功用失調(diào)，可導(dǎo)致心血瘀滯；出現(xiàn)增生，邪氣留著、病深難解，氣血輸布失常，心肺陽氣得不到濡養(yǎng)，日久可導(dǎo)致心肺陽氣暴脫，危及患兒生命。此傳變層次揭示“病在筋膜，危涉五臟”的深層機制。

3""“護膜法”可作為百日咳痙咳期的主要治法

張滌教授融合筋膜理論提出百日咳痙咳期“形氣共調(diào)”治則，在辨證的基礎(chǔ)上創(chuàng)新性提出“護膜法”，不僅可有效緩解痙咳，還可預(yù)防變證，在臨床實踐中取得滿意療效。

現(xiàn)代研究顯示筋膜中成纖維細胞網(wǎng)絡(luò)及透明質(zhì)酸基質(zhì)的完整性關(guān)乎組織應(yīng)力傳導(dǎo)，此與中醫(yī)“經(jīng)隧決瀆”理論相合[8，10-11]。臨床以“清氣化痰法”調(diào)節(jié)氣機，配伍護膜中藥，實現(xiàn)“氣順痰消”與“膜復(fù)痙解”的雙重效應(yīng)。該方案既遵循《醫(yī)方集解·卷十五》“壯火食氣”病機闡釋，又符合組織修復(fù)學(xué)基質(zhì)重塑原則，體現(xiàn)“調(diào)氣以和陰陽，護膜以復(fù)形器”的中西醫(yī)結(jié)合治療理念[18]。

清氣化痰法的代表方藥是清氣化痰丸，方藥源自《醫(yī)方考·卷第二》，君藥瓜蔞子、膽南星清瀉筋膜痰熱，臣藥黃芩、半夏清熱散結(jié)，配伍杏仁、陳皮理氣降逆，佐使枳實、茯苓健脾滲濕，諸藥相合，理氣、化痰、清熱三者并進，氣順則火降，火清則痰消，共同發(fā)揮理氣清熱化痰的功效[19]?，F(xiàn)代藥理研究認為清氣化痰丸及其組成藥物通過多靶點調(diào)控，實現(xiàn)抑制筋膜炎癥、調(diào)節(jié)透明質(zhì)酸基質(zhì)代謝、改善力學(xué)傳導(dǎo)[20-25]。在此基礎(chǔ)上，張滌教授提出護膜三法，即解痙護膜、搜風(fēng)護膜、活血護膜，不僅有利于氣之順、痰之化、熱之清，更能保證筋膜氣血津液運行，防止病程纏綿、變證叢生。

3.1""解痙護膜

痰熱蘊結(jié)筋膜導(dǎo)致筋膜持續(xù)性攣急是患兒痙咳不止的病機，也是筋膜受損的原因。因此，在辨證基礎(chǔ)上加入緩急解痙的藥物不僅可柔緩筋膜，巧緩咳嗽，更可有效防止筋膜受損。張滌教授提出可在辨治基礎(chǔ)上合方使用芍藥甘草湯，該方出自《傷寒論·卷第二·辨太陽病脈證并治法上》，由芍藥、炙甘草組成，其中芍藥味酸性微寒，可緩急解痙，治療各種筋膜痙攣病變，既可緩解體表筋脈之?dāng)伡庇挚山馕迮K經(jīng)隧之?dāng)伡保滑F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明芍藥甘草湯對臟器平滑肌痙攣可達到較好的解痙作用[26-27]。同時，在辨證的基礎(chǔ)上選用如沙參、麥冬、百合等甘味藥，配以五味子等酸味藥，酸甘化陰，陰復(fù)而筋有所養(yǎng)，攣急自解，則可有效緩解痙攣性咳嗽[28]。

3.2""搜風(fēng)護膜

痰熱蘊結(jié)肺系筋膜，筋膜作為經(jīng)隧連接五臟，為肝所主，筋膜瘈疭有肝風(fēng)之象，是痰熱生風(fēng)的表現(xiàn)，也是百日咳痙咳不止、變證叢生的病機。張滌教授認為可在辨證的基礎(chǔ)上靈活加入搜風(fēng)之品，如全蝎、僵蠶、蟬蛻等蟲類藥物，保護筋膜的結(jié)構(gòu)。清代醫(yī)家唐榮川[29]在《本草問答》中指出“動物之功利，尤甚于植物”。蟲類藥物擅長祛風(fēng)止痙，其藥性峻猛，走竄之力極強，流轉(zhuǎn)五臟經(jīng)遂之筋膜，搜風(fēng)祛邪，可有效緩解筋膜之?dāng)伡?，尤其適合攣急情況較重者?，F(xiàn)代研究認為全蝎、僵蠶、蟬蛻等蟲類藥物可有效緩解氣道痙攣，改善炎癥細胞浸潤，延緩氣道平滑肌的增厚，對肺系筋膜的異化、增生有一定的延緩作用[30-32]；但部分蟲類藥物有明確的毒副作用，兒童臟腑嬌嫩，不耐攻伐，故需嚴格把握用量，注意炮制和服用方法，中病即止。

3.3""活血護膜

百日咳痙咳期日久，筋膜由破損漸轉(zhuǎn)異化、增生形成，導(dǎo)致氣血津液運行失常，臟腑失于濡養(yǎng)，是產(chǎn)生變證的病機關(guān)鍵。張滌教授在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)在辨證基礎(chǔ)上，加入活血化瘀的藥物，如桃仁、紅花、川芎等，幫助修復(fù)筋膜，促進氣血運行，可有效減輕患兒癥狀，縮短病程，降低嚴重并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。但需注意使用時機，嚴格控制用量，有出血風(fēng)險的患兒則不宜使用。

4""驗案舉隅

患兒，女，8歲，2024年5月15日初診。主訴：陣發(fā)性痙攣性咳嗽4d?；純河?024年5月12日始陣發(fā)性咳嗽，喉中有痰難以咳出，家屬自行予以“川貝枇杷膏、復(fù)方福爾可定口服溶液”治療后未見明顯緩解。5月14日，患兒咳嗽加重，夜咳為主，咳則面紅。遂診，刻下見：夜間痙咳頻作（15～16次/d），面紅無痰，納一般，寐欠安，小便黃，大便正常。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。舌紅苔白膩，脈浮數(shù)。輔助檢查：百日咳桿菌核酸檢測：陽性。西醫(yī)診斷：百日咳。中醫(yī)診斷：頓咳；痰熱蘊結(jié)證。治法：清氣化痰，解痙護膜。方用：清氣化痰丸加減。法半夏、菊花、苦杏仁、炒枳實、炒瓜蔞子、黃芩、天竺黃、桔梗各10g，茯苓、煅赭石各15g，膽南星、甘草各5g。5劑，水煎服，每次150～200ml，2次/d。詢問相關(guān)信息填報傳染病報告卡，家屬拒絕服用抗生素，囑家屬停用其他藥物及治療、自行居家隔離。

2024年5月20日二診?？葴p（6～7次/夜），可咳出白色黏痰，量較少，無喘息氣促，寐轉(zhuǎn)佳，納可，二便正常，舌紅苔仍白膩。前方有效，守方加減，前方加茵陳10g。7劑，水煎服。

2024年5月27日三診。偶有咳嗽，少痰，納寐二便可。方選六君子湯合過敏煎加減。陳皮、川楝子、胡黃連、甘草各5g，法半夏、白術(shù)、百部、銀柴胡、烏梅、茵陳各10g，茯苓15g，醋五味子3g，大棗3粒。10劑，水煎服?；純焊嬗?/p>

按：本案患兒首診時頓咳不止，有痰難咯，咳甚面紅，提示患兒處于百日咳痙咳期，患兒少陽之體，從陽化熱，加之長期生活于湖南濕熱之地，結(jié)合患兒舌紅苔白膩，辨證為痰熱阻肺證，病機為痰熱蘊結(jié)肺系筋膜，當(dāng)選用“清氣化痰護膜”法，選方清氣化痰丸加減，其加用煅赭石化痰降氣，天竺黃、菊花平肝解痙，諸藥相合，化痰、理氣、清熱并進，佐以解痙護膜，共同發(fā)揮清熱化痰護膜的功效。二診時患兒咳嗽聲減，痰聲已松，用方有效則守方續(xù)服，但仍舌紅苔白膩，加茵陳清化濕熱。三診時，患兒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶咳，少痰，小兒“脾常不足”，加之喂養(yǎng)失宜、貪涼飲冷等進一步損傷脾胃，脾虛不能運化水谷精微，氣血津液生化乏源，脾虛氣滯津停，痰液易生，筋膜瘈疭，日久受損。故予白術(shù)、茯苓健脾滲濕，陳皮、法半夏燥濕化痰，百部潤肺止咳，川楝子、胡黃連、銀柴胡、茵陳兼清除熱，五味子、烏梅、大棗、甘草酸甘化陰以緩急護膜。

5""結(jié)語

張滌教授基于中醫(yī)筋膜理論，突破傳統(tǒng)痙咳“肺肝同治”窠臼，創(chuàng)新提出“痰熱蘊結(jié)筋膜”核心病機及“形氣共調(diào)”護膜三法，形成獨具特色的痙咳辨治體系。其學(xué)術(shù)特色體現(xiàn)在3個方面：①以“筋膜瘈疭”釋痙咳本質(zhì)，揭示氣道痙攣與痰滯互作的生物力學(xué)機制；②首創(chuàng)“護膜截變”治則，既秉承《醫(yī)方考·卷第二》清氣化痰理法，又融通現(xiàn)代組織修復(fù)學(xué)基質(zhì)重塑理論，實現(xiàn)“氣順痰消”與“膜復(fù)痙解”雙重效應(yīng)；③立足筋膜“經(jīng)隧互通”特性，警示“膜損傳臟”之變，以護膜法截斷“津滲為痰–痰損筋膜”惡性循環(huán)，彰顯“既病防變”的治未病思想。此體系以筋膜為樞機，貫通形氣、兼融中西，創(chuàng)新兒科急癥診療范式，為傳統(tǒng)理論現(xiàn)代化提供參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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