自主呼吸非氣管插管硬膜外麻醉下單孔胸腔鏡手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的療效分析

摘要：目的 探討非插管胸腔鏡手術(shù)硬膜外麻醉下單操作孔治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的療效及安全性。方法 選取180例NSCLC患者，采用傾向得分臨近匹配法進(jìn)行匹配后分為A組、B組、C組和D組，各45例。A組實(shí)施非插管胸腔鏡手術(shù)硬膜外麻醉下單操作孔手術(shù)，B組實(shí)施非插管胸腔鏡手術(shù)硬膜外麻醉下三操作孔手術(shù)，C組實(shí)施雙腔氣管插管全身麻醉下單操作孔手術(shù)，D組實(shí)施雙腔氣管插管全身麻醉下三操作孔手術(shù)。比較4組麻醉相關(guān)指標(biāo)，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和手術(shù)前1 d、術(shù)后1個(gè)月CD3+、CD4+、CD4+/CD8+，第1秒用力呼氣容積（FEV1）、每分鐘最大通氣量（MVV）和用力肺活量（FVC）及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 A組和B組麻醉準(zhǔn)備時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間和首次下床活動(dòng)時(shí)間短于C組和D組，丙泊酚和瑞芬太尼用量少于C組和D組（P＜0.05）；與其他3組比較，A組術(shù)后引流、住院時(shí)間最短，術(shù)后1個(gè)月CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和FEV1、FVC、MVV最高（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月，4組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+、FEV1、FVC和MVV均低于術(shù)前1 d，A組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于其他3組（P＜0.05）。結(jié)論 非插管胸腔鏡手術(shù)硬膜外麻醉下單操作孔手術(shù)可提高NSCLC患者臨床療效，減少阿片類藥物用量，安全性好。

關(guān)鍵詞：癌，非小細(xì)胞肺；麻醉，硬膜外；非氣管插管；單操作孔胸腔鏡手術(shù)；阿片類藥物

中圖分類號(hào)：R734.2，R614 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20250130

非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）是包含鱗狀細(xì)胞癌、大細(xì)胞未分化癌和肺腺癌等組織亞型的肺部惡性腫瘤性疾病，具有癌細(xì)胞生長(zhǎng)分裂慢和擴(kuò)散轉(zhuǎn)移晚等特征［1］。電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）是當(dāng)前臨床治療NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，可通過清除腫瘤病灶組織達(dá)到延長(zhǎng)生存期的治療目的［2-3］。研究顯示，全麻氣管插管VATS疼痛刺激強(qiáng)烈，應(yīng)激反應(yīng)較重，大量應(yīng)用麻醉藥物和阿片類鎮(zhèn)痛藥可引起蘇醒延遲和呼吸抑制，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［4］。因此，如何在確保VATS順利完成的基礎(chǔ)上減少全身麻醉藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥用量，已成為胸外科手術(shù)麻醉管理重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。非插管胸腔鏡手術(shù)保留自主通氣狀態(tài)在硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)操作，避免了全麻氣管插管和機(jī)械通氣造成的不良反應(yīng)，可促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù)日常生活和縮短住院時(shí)間，有利于實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)［5-6］。但目前臨床關(guān)于單操作孔VATS中應(yīng)用自主呼吸麻醉方案對(duì)手術(shù)效果影響的研究相對(duì)少見。本研究通過對(duì)比非插管胸腔鏡手術(shù)硬膜外麻醉下單操作孔或三操作孔VATS和雙腔氣管插管全身麻醉下單操作孔或三操作孔VATS對(duì)NSCLC療效及安全性，探討非插管胸腔鏡手術(shù)硬膜外麻醉下單操作孔VATS在NSCLC治療中的應(yīng)用情況，期望為NSCLC患者臨床治療決策及胸外科手術(shù)麻醉管理提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象與分組 選取2020年5月—2024年5月丹陽市人民醫(yī)院收治的180例NSCLC患者，男121例，女79例，年齡45～70歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合NSCLC診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；TNM臨床分期均為ⅡB期；術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)［8］Ⅰ—Ⅱ級(jí)；術(shù)中快速病理證實(shí)均為腺癌，且病灶局限于2～3個(gè)肺葉；預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺炎、胸腔粘連或肺結(jié)核；合并感染性疾??；既往有胸腹部手術(shù)或放化療史；合并其他惡性腫瘤。180例NSCLC患者采用傾向得分臨近匹配法進(jìn)行匹配后分為A組、B組、C組和D組，各45例。A組實(shí)施非插管胸腔鏡手術(shù)硬膜外麻醉下單操作孔手術(shù)；B組實(shí)施非插管胸腔鏡手術(shù)硬膜外麻醉下三操作孔手術(shù)；C組實(shí)施雙腔氣管插管全身麻醉下單操作孔手術(shù)；D組實(shí)施雙腔氣管插管全身麻醉下三操作孔手術(shù)。本研究取得所有患者及家屬的知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：20250117）。4 組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 手術(shù)方法 （1）單操作孔VATS手術(shù)。術(shù)前明確病灶目標(biāo)肺段或肺葉及病灶具體位置，患者健側(cè)臥位，于腋中線第5肋間處行約4.0 cm大小的切口，置入胸腔鏡和手術(shù)器械。使用雙線結(jié)扎或腔鏡用切割吻合器處理動(dòng)靜脈。解剖游離相應(yīng)段或葉支氣管后，使用腔鏡用切割吻合器切斷后，于肺實(shí)質(zhì)放置長(zhǎng)鉗，使用腔鏡用切割吻合器切除相應(yīng)肺葉，病變組織切除后送快速病檢，沖洗胸腔，清掃肺門、縱隔淋巴結(jié)，左肺病灶清掃第4—9、10—14組淋巴結(jié)，右肺病灶清掃第2—4、7—9、10—14組淋巴結(jié)。置引流管，縫合切口，術(shù)后常規(guī)預(yù)防抗感染。（2）三操作孔VATS手術(shù)。術(shù)前明確病灶目標(biāo)肺段及病灶具體位置，患者健側(cè)臥位，全麻插管后常規(guī)消毒鋪巾，健側(cè)單肺通氣。分別于腋中線第7肋間、腋前線第5肋間和腋后線第8肋間處行長(zhǎng)度為2.0 cm、3.0 cm和2.0 cm切口，作為觀察孔和主副操作孔，置入手術(shù)器械和超聲刀。雙線結(jié)扎或使用腔鏡用切割吻合器處理動(dòng)靜脈，解剖游離相應(yīng)段或葉支氣管后予腔鏡用切割吻合器切斷，肺實(shí)質(zhì)使用腔鏡用切割吻合器切除相應(yīng)肺葉，病變組織切除后送快速病檢，沖洗胸腔，清掃肺門、縱隔淋巴結(jié)，左肺病灶清掃第4—9、10—14組淋巴結(jié)，右肺病灶清掃第2—4、7—9、10—14組淋巴結(jié)。術(shù)后留置引流管，縫合切口，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染。

1.3 麻醉方法 （1）非插管胸腔鏡手術(shù)硬膜外麻醉。麻醉前30 min咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg肌內(nèi)注射。切口局部麻醉應(yīng)用2%利多卡因、羅哌卡因，行第10胸椎至第4腰椎刺突間局部麻醉，與脊柱成垂直方向刺入硬膜外腔，術(shù)中插入喉罩維持自主呼吸，頻率12～20次/min。（2）雙腔氣管插管全身麻醉。①麻醉誘導(dǎo)。應(yīng)用瑞芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg和咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg靜脈靶控輸注，達(dá)預(yù)定麻醉深度后氣管插管。呼吸機(jī)通氣設(shè)置呼吸頻率10～12次/min，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸比1∶2，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。②麻醉維持。羅庫溴銨按0.15 mg/kg劑量在術(shù)中間斷40 min給藥1次，維持肌松至手術(shù)結(jié)束前20 min，間斷靜脈注射瑞芬太尼0.10 μg/kg，丙泊酚8 mg/（kg·h）持續(xù)泵注，使腦電雙頻指數(shù)維持在45%～55%。

1.4 觀察指標(biāo) （1）麻醉相關(guān)指標(biāo)。麻醉準(zhǔn)備時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及丙泊酚和瑞芬太尼用量。（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。術(shù)后1 d視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分［9］、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)。（3）免疫功能指標(biāo)。術(shù)前1 d、術(shù)后1個(gè)月，采集清晨空腹靜脈血5 mL，離心后取上清液，采用流式細(xì)胞儀（FACSCalibur，美國BD公司）檢測(cè)NSCLC患者CD3+、CD4+和CD8+水平，計(jì)算CD4+/CD8+值。（4）肺功能指標(biāo)。采用肺功能檢測(cè)儀（Chestac-8800型，日本捷斯特公司）檢測(cè)第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）和每分鐘最大通氣量（MVV）。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 28.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用x±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t 檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，組間多重比較采用Bonferroni法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 4組NSCLC患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)病例，術(shù)后病理分期診斷與術(shù)前分期一致；A組和B組均于非插管胸腔鏡手術(shù)硬膜外麻醉下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)氣管插管病例。A組和B組麻醉準(zhǔn)備時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間和首次下床活動(dòng)時(shí)間短于C組和D組，丙泊酚和瑞芬太尼用量少于C組和D組（P＜0.05），A組和B組上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 4組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)和術(shù)后1 d VAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與其他3組比較，A組術(shù)后引流時(shí)間和住院時(shí)間最短（P＜0.05），見表3。

2.3 手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較 術(shù)后1個(gè)月，4組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均低于術(shù)前1 d，且與其他3組比較，A組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+最高（P＜0.05）。見表4。

2.4 手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較 術(shù)后1個(gè)月，4組FEV1、FVC和MVV均低于術(shù)前1 d，且與其他3組比較，A組FEV1、FVC和MVV最高（P＜0.05）。見表5。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥比較 A組術(shù)后僅1例發(fā)生心律失常，其他組均有氣胸、肺部感染、支氣管痙攣及心律失常發(fā)生，A組并發(fā)癥總發(fā)生率低于其他3組（P＜0.05）。見表6。

3 討論

目前NSCLC臨床治療方案以雙腔氣管插管全身麻醉下VATS手術(shù)較為常見，可通過清除原發(fā)病灶改善患者圍手術(shù)期結(jié)局和遠(yuǎn)期生存，獲得確切的手術(shù)效果［10-11］。近年有研究發(fā)現(xiàn)，全麻術(shù)中大量應(yīng)用麻醉和鎮(zhèn)痛藥物是增加各種術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的重要原因，故優(yōu)化麻醉管理方案成為外科亟需解決的問題［12］。另有研究證實(shí)，與多操作孔胸腔鏡手術(shù)相比，單操作孔胸腔鏡手術(shù)對(duì)病灶組織及周圍血管的損傷更小，非氣管插管胸腔鏡手術(shù)中使用硬膜外麻醉可通過持續(xù)輸注調(diào)節(jié)麻醉平面，發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效果［13］。本研究對(duì)比非插管胸腔鏡手術(shù)硬膜外麻醉下單操作孔或三操作孔VATS手術(shù)和雙腔氣管插管全身麻醉下單操作孔或三操作孔VATS 手術(shù)治療NSCLC的療效及肺功能和免疫功能指標(biāo)水平，推測(cè)采用單操作孔VATS配合非插管胸腔鏡手術(shù)硬膜外麻醉下或許可提高NSCLC患者的療效及安全性。

本研究結(jié)果顯示，A組和B組麻醉準(zhǔn)備時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間和首次下床活動(dòng)時(shí)間短于C組和D組，丙泊酚和瑞芬太尼用量少于C組和D組，說明與雙腔氣管插管全身麻醉相比，非插管胸腔鏡手術(shù)硬膜外麻醉下單操作孔和三操作孔VATS手術(shù)均可有效減少術(shù)中麻醉藥物和阿片類鎮(zhèn)痛藥用量，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。分析認(rèn)為，全身麻醉是NSCLC患者VATS手術(shù)常見的麻醉方案，通常經(jīng)靜脈注射麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮暫時(shí)性抑制作用，但大劑量應(yīng)用麻醉和鎮(zhèn)痛藥物仍是造成躁動(dòng)和蘇醒延遲的重要原因［14］。非插管胸腔鏡手術(shù)硬膜外麻醉是當(dāng)前VATS手術(shù)麻醉中減少全麻阿片鎮(zhèn)痛藥物使用的常見神經(jīng)阻滯方法，可降低心肌耗氧量［15］。本研究結(jié)果顯示，4組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)和術(shù)后1 d VAS評(píng)分均無顯著差異，但A組與其他3組比較，其術(shù)后引流和住院時(shí)間最短，說明自主呼吸非氣管插管硬膜外麻醉下單操作孔VATS手術(shù)可在不影響NSCLC患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血、引流及鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上有效促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。該手術(shù)僅需在患者胸壁切1個(gè)小孔置入胸腔鏡和手術(shù)器械以完成手術(shù)，較傳統(tǒng)全身麻醉下三操作孔VATS手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷更小，可縮短術(shù)后引流時(shí)間和住院時(shí)間，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，A 組比其他3 組的CD3+ 、CD4+、CD4+/CD8+和FEV1、FVC、MVV都高，說明與非插管胸腔鏡手術(shù)硬膜外麻醉下三操作孔VATS手術(shù)和雙腔氣管插管全身麻醉下單操作孔或三操作孔VATS手術(shù)相比，自主呼吸非氣管插管硬膜外麻醉下單操作孔VATS手術(shù)方案對(duì)NSCLC患者術(shù)后免疫功能和肺功能的影響較小。分析其原因，可能在于單操作孔VATS 手術(shù)減少了腋后觀察孔對(duì)胸壁的損傷，對(duì)組織損傷較小，一定程度上減少了手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)術(shù)后呼吸肌張力影響小，有利于減輕術(shù)后免疫功能損傷程度［16-18］，故本研究推測(cè)非插管胸腔鏡手術(shù)硬膜外麻醉對(duì)術(shù)后肺功能恢復(fù)具有積極作用。安全性分析發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于其他3組，證實(shí)自主呼吸非氣管插管硬膜外麻醉下單操作孔VATS手術(shù)可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性可控。其原因可能在于患者可自主呼吸并全程保持清醒，維持肌肉、神經(jīng)和心肺正常生理狀態(tài)，降低心律失常風(fēng)險(xiǎn)，并通過減少術(shù)中麻醉、阿片類鎮(zhèn)痛藥用量和促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)及減輕對(duì)免疫功能、肺功能的影響等途徑，有效避免氣管插管和機(jī)械通氣引起的肺部感染、氣胸和支氣管痙攣風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高［19］。

綜上所述，自主呼吸非氣管插管硬膜外麻醉下單操作孔VATS手術(shù)方案可提高NSCLC患者臨床療效，減少阿片類藥物用量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性好。本研究的不足之處在于樣本量少且觀察時(shí)間相對(duì)較短，未對(duì)研究方案治療NSCLC患者的遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行隨訪分析，后續(xù)仍需加大樣本量并延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)行深入研究。

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（2025-01-13收稿 2025-02-17修回）

（本文編輯 李志蕓）