心室動(dòng)脈偶聯(lián)與膿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系及對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

摘要：目的 探討心室動(dòng)脈偶聯(lián)（VAC）與膿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系及其對(duì)患者28 d預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 選取膿毒癥患者164例，給予液體復(fù)蘇（3 h內(nèi)輸注30 mL/kg的晶體液）治療并觀察其復(fù)蘇0 h、24 h、72 h的VAC［有效主動(dòng)脈彈性（Ea）/心室收縮末期彈性（Ees）］及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化情況，計(jì)算復(fù)蘇24 h、72 h與0 h之間的差值24 hΔEa/Ees、72 hΔEa/Ees，采用Pearson法分析Ea/Ees與Δ中心靜脈壓（CVP）、Δ心搏出量指數(shù)（SVI）及Δ心臟指數(shù)（CI）的相關(guān)性。根據(jù)28 d預(yù)后分為存活組（123例）和死亡組（41例），收集2組患者一般資料，采用多因素Cox回歸模型及受試者工作特征（ROC）曲線分析患者28 d死亡的影響因素及24 hΔEa/Ees、72 hΔEa/Ees對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果 164例患者復(fù)蘇24 h、72 h的Ea/Ees低于0 h，且72 h的Ea/Ees低于24 h（均P＜0.05），164例患者復(fù)蘇24 h、72 h的CVP、SVI、CI均高于0 h，且24 h的CVP、SVI、CI高于72 h（均P＜0.05）；24 hΔEa/Ees低于72 hΔEa/Ees（ P＜0.05），24 hΔCVP、ΔSVI、ΔCI高于72 h對(duì)應(yīng)指標(biāo)（P＜0.05）；24 hΔEa/Ees與24 hΔCVP、24 hΔSVI、24 hΔCI呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；死亡組急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）≥20分、序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）≥10分占比以及24 hΔEa/Ees、72 hΔEa/Ees均高于存活組（P＜0.05）；APACHEⅡ、SOFA、24 hΔEa/Ees以及72 hΔEa/Ees升高均為影響膿毒癥患者28 d預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；24 hΔEa/Ees、72 hΔEa/Ees對(duì)膿毒癥患者28 d預(yù)后預(yù)測(cè)效能較好（P＜0.05）。結(jié)論 Ea/Ees變化情況能較好地反映膿毒癥患者治療早期血流動(dòng)力學(xué)改變，有助于預(yù)測(cè)膿毒癥患者28 d預(yù)后。

關(guān)鍵詞：膿毒癥；血流動(dòng)力學(xué)；預(yù)后；心室動(dòng)脈偶聯(lián)

中圖分類號(hào)：R631 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20242154

膿毒癥是由感染引發(fā)的宿主反應(yīng)失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙［1］。研究發(fā)現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)紊亂在膿毒癥的發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用［2］。因此，準(zhǔn)確評(píng)估膿毒癥患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)對(duì)于制定有效的治療策略、改善預(yù)后至關(guān)重要。心室動(dòng)脈偶聯(lián)（ventricular-arterial coupling，VAC）不僅能夠有效評(píng)估患者心臟的收縮功能，還能反映外周血管的順應(yīng)性，對(duì)于全面了解患者心血管系統(tǒng)的整體狀態(tài)具有重要意義［3］。近年來，VAC作為反映心臟與動(dòng)脈系統(tǒng)相互作用的重要指標(biāo)，在膿毒癥的早期評(píng)估中逐漸受到關(guān)注［4］。由于膿毒癥患者的全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致其心臟和血管系統(tǒng)均會(huì)受到不同程度的影響，VAC也可能發(fā)生相應(yīng)的改變［5］。目前，關(guān)于VAC與膿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)的具體關(guān)系以及其對(duì)患者早期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值尚不明確。膿毒癥可引發(fā)心肌損傷，從而改變血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，而VAC作為反映心室-動(dòng)脈耦合狀態(tài)的重要指標(biāo)，其與膿毒癥致血流動(dòng)力學(xué)改變這一過程之間存在何種關(guān)聯(lián)以及在該過程中具體影響機(jī)制仍有待深入探討［6］。因此，明確VAC與膿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系，有助于臨床醫(yī)生更好地深入理解膿毒癥致心肌損傷的病理過程。鑒于此，本研究旨在深入探討VAC與膿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系，并評(píng)估其對(duì)28 d預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，為膿毒癥的診治提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年1月—2023年12月本院收治的164例膿毒癥患者，其中男89例，女75例，年齡52～70歲，平均（62.96±3.53）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。（2）年齡gt;18歲。（3）近期未使用免疫抑制劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患先天性心臟病。（2）處于慢性疾病終末期，如慢性腎功能衰竭、慢性心力衰竭等。（3）于3 d內(nèi)死亡。（4）患自身免疫性疾病。本研究取得患者的知情同意，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（編號(hào)：快［2021］022號(hào)）。

1.2 治療方法

1.2.1 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 在患者復(fù)蘇0 h、24 h、72 h期間使用脈搏指示連續(xù)心排血量（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，將雙腔深靜脈導(dǎo)管及PICCO導(dǎo)管置入患者頸內(nèi)靜脈及股動(dòng)脈，連接相關(guān)裝置以及PDHA-I型心電監(jiān)護(hù)儀（杭州群生微系統(tǒng)有限公司），觀察患者中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、每搏輸出量指數(shù)（stroke volume index，SVI）以及心臟指數(shù)（cardiac index，CI），測(cè)量3次后取平均值。24 h或72 hΔCVP、ΔSVI、ΔCI為24 h或72 h各指標(biāo)數(shù)值與起始點(diǎn)數(shù)值之差。

1.2.2 VAC定量分析 評(píng)估VAC的常用指標(biāo)是有效主動(dòng)脈彈性（effective arterial elasticity，Ea）/心室收縮末期彈性（endsystolicelastance，Ees）之比，即VAC=Ea/Ees。Ea=心室收縮末期壓力（end-systolic pressure，ESP）/每搏輸出量（strokevolume，SV）；ESP=收縮壓×0.9；Ees=ESP/［心室收縮末期容積（end-systolic volume，ESV）-左心室壓力為0 時(shí)左心室容積（Vo）］。24 h或72 h ΔEa/Ees值為24 h或72 h Ea/Ees值與起始點(diǎn)0 h Ea/Ees值之差。上述參數(shù)均使用深圳市開立科技有限公司生產(chǎn)的S9 Exp型彩色多普勒超聲診斷儀監(jiān)測(cè)。

1.2.3 治療及預(yù)后評(píng)估 患者接受液體復(fù)蘇治療［7］：3 h內(nèi)輸注30 mL/kg晶體液，若患者在復(fù)蘇期間或復(fù)蘇后出現(xiàn)血壓下降，應(yīng)給予患者血管活性藥物，并維持患者平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。隨訪28 d有123例存活（存活組），41例死亡（死亡組）。

1.2.4 資料收集 收集患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（bodymass index，BMI）、基礎(chǔ)病等基線資料。評(píng)估患者入院時(shí)急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronichealth evaluationⅡ，APACHEⅡ）［8］，包括體溫、心率、血氧飽和度等12項(xiàng)急性生理變量評(píng)估，總分為71分；分值越高表示患者病情越重。序貫器官衰竭評(píng)分（sequential organ failureassessment，SOFA）依據(jù)患者呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、肝臟、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟6個(gè)方面的指標(biāo)變化進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)系統(tǒng)評(píng)分均為0～4分，總分為0～24分；評(píng)分越高表明患者器官衰竭越嚴(yán)重［9］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，經(jīng)Shapiro-Wilk test正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用x±s表示，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較行配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素組內(nèi)重復(fù)測(cè)量方差分析；非正態(tài)分布計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，兩時(shí)間點(diǎn)比較進(jìn)行非參數(shù)Wilcoxon檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例表示，行χ2檢驗(yàn)；Pearson法分析Ea/Ees與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性；采用Cox回歸模型及受試者工作特征（ROC）曲線分別分析膿毒癥患者28 d死亡的影響因素及Ea/Ees對(duì)其預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)蘇0 h、24 h、72 h的Ea/Ees及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 患者復(fù)蘇24 h、72 h的Ea/Ees低于0 h，且72 h的Ea/Ees低于24 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），患者復(fù)蘇24 h、72 h的CVP、SVI、CI均高于0 h，且24 h的CVP、SVI、CI高于72 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 復(fù)蘇0 h、24 h、72 h的Ea/Ees及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化比較 24 hΔEa/Ees 低于72 hΔEa/Ees（P＜0.01），24 hΔCVP、ΔSVI、ΔCI高于72 hΔCVP、ΔSVI、ΔCI（P＜0.01），見表2。

2.3 Ea/Ees 與膿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)性 見表3。24 hΔEa/Ees 與24 hΔCVP、24 hΔSVI、24 hΔCI 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），72 hΔEa/Ees 與72 hΔCVP、72 hΔSVI、72 hΔCI無相關(guān)性（P＞0.05）。

2.4 存活組與死亡組患者基線資料及Ea/Ees指標(biāo)比較 死亡組APACHEⅡ≥20分、SOFA≥10分占比以及24 hΔEa/Ees、72 hΔEa/Ees 均高于存活組（P＜0.05），見表4。

2.5 膿毒癥患者28 d 預(yù)后的多因素Cox 回歸分析 以膿毒癥患者28 d預(yù)后（死亡=1，存活=0）為因變量，APACHEⅡ（＜20分=0，≥20分=1）、SOFA（＜10 分=0，≥10 分=1）、24 hΔEa/Ees（連續(xù)變量）、72 hΔEa/Ees（連續(xù)變量）為自變量，納入多因素Cox回歸分析模型（逐步后退法，α進(jìn)=0.05，α出=0.10）。結(jié)果顯示，APACHEⅡ、SOFA、24 hΔEa/Ees、72 hΔEa/Ees升高均為膿毒癥患者28 d預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表5。

2.6 APACHEⅡ、SOFA、24 hΔEa/Ees以及72 hΔEa/Ees的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析顯示，24 hΔEa/Ees和72 hΔEa/Ees相較于APACHEⅡ和SOFA對(duì)膿毒癥患者28 d預(yù)后的預(yù)測(cè)效能較好。見表6、圖1。

3 討論

膿毒癥是由細(xì)菌、真菌及寄生蟲引起的感染，在嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染性疾病患者中高發(fā)［10］。研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥的進(jìn)展會(huì)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)膿毒性休克，嚴(yán)重威脅生命安全［11］。因此，對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行有效、快速且準(zhǔn)確的早期評(píng)估極為重要。臨床常采用PICCO監(jiān)測(cè)、心臟超聲等方法監(jiān)測(cè)膿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)，但這些方法都存在各自的局限性，不能更準(zhǔn)確地評(píng)估患者心血管整體功能狀態(tài)［12］。近年來，國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，VAC可通過分析患者心室與動(dòng)脈血管之間的偶聯(lián)情況快速有效地評(píng)估膿毒癥患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，從而及時(shí)給予相應(yīng)的臨床干預(yù)，降低病死率［13-15］。本研究旨在分析VAC與膿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系及其對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床早期評(píng)估膿毒癥提供參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著復(fù)蘇時(shí)間的延長，膿毒癥患者24 h、72 h Ea/Ees及24 h、72 h CVP、SVI、CI均明顯改善。本研究與Zhou等［16］發(fā)現(xiàn)降低Ea/Ees可使心臟后負(fù)荷與心肌收縮功能相互匹配，從而使心臟血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，有助于改善膿毒癥患者組織灌注的結(jié)果大致相似。分析原因?yàn)?，Ea/Ees值是評(píng)估患者心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷的重要指標(biāo)，膿毒癥患者的心臟功能可能受到損害，導(dǎo)致心臟前后負(fù)荷失衡，通過監(jiān)測(cè)Ea/Ees值了解患者的心臟負(fù)荷狀態(tài)，從而指導(dǎo)液體復(fù)蘇和血管活性藥物的使用。有研究發(fā)現(xiàn)，VAC能夠?qū)ξＶ鼗颊叩脑缙跐撛谖ｋU(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，通過對(duì)患者心臟與血管的循環(huán)方面進(jìn)行整體評(píng)估，可以有效調(diào)整患者的治療方案［17］。CVP、SVI、CI等指標(biāo)直接反映了膿毒癥患者的機(jī)體循環(huán)狀態(tài)，通過監(jiān)測(cè)這些參數(shù)，可以及時(shí)了解患者的組織灌注情況，并判斷復(fù)蘇措施的有效性。本研究發(fā)現(xiàn)，24 hΔEa/Ees與24 hΔCVP、SVI、CI呈負(fù)相關(guān)，說明心臟與動(dòng)脈系統(tǒng)的耦合關(guān)系變化對(duì)患者整體血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)有重要影響。分析原因?yàn)?，?dāng)患者心臟與動(dòng)脈系統(tǒng)耦合關(guān)系改變時(shí)，會(huì)直接影響心臟的射血和外周血管的阻力，如果心臟與動(dòng)脈系統(tǒng)耦合關(guān)系變差，心臟射血阻力可能增大，導(dǎo)致心輸出量減少，進(jìn)而引起血壓下降等血流動(dòng)力學(xué)改變，且動(dòng)脈的彈性和順應(yīng)性變化也會(huì)影響心臟的后負(fù)荷，進(jìn)而影響心功能［18］。

APACHEⅡ和SOFA綜合考慮了患者的生理紊亂、器官功能障礙和疾病復(fù)雜性，其中APACHEⅡ側(cè)重于評(píng)價(jià)急性病嚴(yán)重程度，SOFA關(guān)注器官衰竭，分?jǐn)?shù)越高表明患者生理紊亂和器官受損越嚴(yán)重，預(yù)示著更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)［19］。24 hΔEa/Ees和72 hΔEa/Ees則反映了患者心臟與動(dòng)脈系統(tǒng)的耦合關(guān)系在膿毒癥發(fā)展過程中的變化。膿毒癥引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致多器官功能障礙，APACHEⅡ和SOFA評(píng)分高者病情更嚴(yán)重，而心臟與動(dòng)脈系統(tǒng)的耦合變化會(huì)影響患者心臟功能和組織灌注，Ea/Ees的變化可能導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重、泵血功能下降，進(jìn)而影響患者預(yù)后［20］。本研究ROC曲線分析顯示，24 hΔEa/Ees、72 hΔEa/Ees預(yù)測(cè)28 d預(yù)后的AUC均較高，表明二者預(yù)測(cè)膿毒癥患者28 d預(yù)后的效能相當(dāng)。分析原因?yàn)?4 hΔEa/Ees和72 hΔEa/Ees可以及時(shí)反映患者心臟與動(dòng)脈系統(tǒng)耦合隨時(shí)間的動(dòng)態(tài)變化，以及患者的病情進(jìn)展情況，從而提高了預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性和可靠性。

綜上所述，Ea/Ees與膿毒癥患者的CVP、SVI、CI密切相關(guān)，Ea/Ees變化情況能較好地反映出患者治療早期血流動(dòng)力學(xué)的改變，可作為膿毒癥患者28 d預(yù)后的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。

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（2024-12-08收稿 2025-02-26修回）

（本文編輯 李國琪）