廈門醫(yī)保改革破解“三對矛盾”

當(dāng)前，在人口老齡化進程加快等因素影響下，我國醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展面臨三對矛盾：有限的醫(yī)保基金供給與人民群眾日益增長的健康需求、全民參保與拓面提質(zhì)、常態(tài)化監(jiān)管與日益復(fù)雜的監(jiān)管形勢。

破解上述矛盾，既不能依靠政府無限兜底，也不能交給市場“作壁上觀”，更不能依靠單項改革單兵突進而導(dǎo)致“按下葫蘆浮起瓢”。2017年以來，廈門開展“六位一體”醫(yī)保系統(tǒng)集成綜合改革實踐，為破解這些矛盾提供了有益借鑒。

改革實施以來，廈門醫(yī)療費用增幅由改革前的19.82%降至4.19%，全市醫(yī)保參保率常年保持在96%以上。

三方共贏

患者、醫(yī)院、醫(yī)?；鹬g看似處在“不可能三角”關(guān)系中，如何挪動支點，實現(xiàn)三方共贏，是各地醫(yī)保改革探索的主要方向。

在廈門，門診、住院均能享受醫(yī)保報銷待遇，這提升了就醫(yī)體驗，降低了醫(yī)保支出?！拔覀儊黹T診看病基本都能報，不需要去住院‘掛個床’了，門診報銷比例差不多有四分之三，沒什么負擔(dān)?！痹趶?fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院，一位陳姓患者告訴《瞭望東方周刊》，他因腹瀉來就醫(yī)，由于今年門診已過了1200元的統(tǒng)籌起付線，這次看病200多元的費用里，他的醫(yī)保個人賬戶僅支付了50多元，剩下的全部由統(tǒng)籌基金支付。

本刊記者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，廈門除住院費用進入醫(yī)保統(tǒng)籌外，門診費用也同等納入醫(yī)保統(tǒng)籌，既節(jié)省了患者就醫(yī)的自付費用和診療時間，又能有效防止醫(yī)院“小病大治”“以藥（械）養(yǎng)醫(yī)”等問題。2024年，廈門全市職工住院率比全國平均水平約低10個百分點，群眾無需違規(guī)“掛床住院”就能享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇。

在廈門，醫(yī)保改革“不落一人”，斬斷了因病致貧、返貧成因鏈。廈門市民周女士的孩子是戈謝病患者，每年100多萬元的醫(yī)療費用曾讓她不得不通過媒體奔走呼號?！霸卺t(yī)保部門的幫助下，我現(xiàn)在只需承擔(dān)兩三萬元。”周女士告訴《瞭望東方周刊》，她的孩子在2022年參加了廈門“惠廈保”，每年可獲得50萬元的賠付，再加上廈門市“愛心辦”和藥品企業(yè)的捐助，孩子用藥也得到了保證。

據(jù)廈門市醫(yī)保中心有關(guān)負責(zé)人介紹，通過前期摸排，全市有5名類似罕見病患兒沒有納入醫(yī)保報銷目錄病種，廈門通過構(gòu)建政府、市場、慈善疊加的“五重醫(yī)保體系”，確保保障覆蓋到每一個人。

同時，通過建立價格改革新機制、推進藥耗追溯碼全覆蓋落地、推動醫(yī)保支付等綜合系統(tǒng)集成改革方式，廈門有效控制醫(yī)保基金支出增幅，改革實施以來，全市醫(yī)療費用增幅由改革前的19.82%降至4.19%，全市醫(yī)保參保率常年保持在96%以上。

科學(xué)化解

當(dāng)前醫(yī)保改革面臨的三對矛盾，其本質(zhì)是解決群眾“看病難、看病貴”、解決醫(yī)院“收不抵支、人員流失”、解決醫(yī)保基金“跑冒滴漏”的問題。

花錢看病，看好病，是群眾在就醫(yī)過程中的基本訴求。過去，醫(yī)保部門根據(jù)“基數(shù)+預(yù)算增長率”方式，將醫(yī)?；稹按虬Ц丁苯o醫(yī)院，導(dǎo)致基金支出大于收入，繼而引發(fā)“基金穿底”風(fēng)險，群眾享受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也很難受到監(jiān)管。

2017年起，廈門采用以“按病種分值付費”為主的醫(yī)保支付方式改革，通過多維度模型測算給付基金，醫(yī)院患者疾病越嚴重、資源消耗越大、醫(yī)師服務(wù)量越多，醫(yī)院所獲得的醫(yī)保基金就越多。2021年以來，廈門的住院患者例均費用下降5.1%，個人自付比例下降2.2%，廈門醫(yī)保平均繳費費率福建省最低，患者異地就醫(yī)報銷比例“零打折”，就醫(yī)獲得感顯著增強。

既要讓群眾看病省心，也要讓醫(yī)生看病舒心——保障并優(yōu)化薪酬分配體系是重要前提?！斑^去，部分醫(yī)生存在過度開藥、開檢查現(xiàn)象，因為都是醫(yī)保的錢?，F(xiàn)在不一樣了，如果不加以控制，醫(yī)院的收入全部會用在無效支出上，醫(yī)生的收入也就沒了?！睆B門市中醫(yī)院總會計師黃文化說，改革實質(zhì)是將“看好病”和“拿好錢”辯證統(tǒng)一了，客觀上要求醫(yī)院節(jié)約非必要開支，并將收入用于提升醫(yī)師待遇上。以廈門市中醫(yī)院為例，自2019年至今，該院醫(yī)師收入整體有明顯提升。

救命錢錙銖必較，切實保障基金安全。在廈門弘愛醫(yī)院的藥房內(nèi)，工作人員正忙著將新到藥品掃碼入庫。本刊記者隨機選取了一盒藥品，用手機一掃，藥品全鏈條的溯源信息清晰可見，就連掃碼次數(shù)也是一目了然?！搬t(yī)保溯源碼可以確保藥品和醫(yī)用器械‘全流程可監(jiān)管’，讓醫(yī)生安心，讓患者放心?！睆B門市醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人說，廈門全市定點醫(yī)療機構(gòu)已100%實現(xiàn)藥品追溯碼的采集對接全覆蓋，藥品能直接掃碼追溯，不僅從源頭上杜絕了醫(yī)院以次充好，還能有效防止藥販子套刷醫(yī)保用藥后二次倒賣。

通過引入商業(yè)保險機構(gòu)，也能夠更好地滿足參保人多元化醫(yī)療服務(wù)需求。本刊記者了解到，以“惠廈保”為代表的公益型商業(yè)補充保險“不限年齡病史，帶病可?？少r”，在基本醫(yī)?；A(chǔ)上，進一步覆蓋危重罕見病種，近三年來賠付超1.85億元。

頂層設(shè)計

廈門探索出了一條“輕政府財政、重信息化手段”的醫(yī)保改革新路徑，具有一定的可復(fù)制推廣價值，同時也需要有關(guān)部門在頂層設(shè)計上給予優(yōu)化。

在廈門市醫(yī)保中心，大屏幕上實時顯示定點醫(yī)療機構(gòu)就診情況?！拔覀?nèi)娼C構(gòu)視頻‘云監(jiān)控’系統(tǒng)，在全市410家定點醫(yī)療機構(gòu)的收費處等關(guān)鍵場所安裝監(jiān)控近8000個，實現(xiàn)對參保人就醫(yī)刷卡全時段、全場景管控，驗證醫(yī)療行為的真實性。并且創(chuàng)新性對接‘平安廈門’建設(shè)系統(tǒng)，實現(xiàn)實時調(diào)取公共安全平臺視頻監(jiān)控，打造醫(yī)?！┝凉こ獭?，解決監(jiān)管事后取證難題?！睆B門市醫(yī)保部門相關(guān)負責(zé)人介紹道。實時監(jiān)管不僅能夠保障醫(yī)?；鸬陌踩?，還能幫助醫(yī)院提升運營管理能力。

為進一步優(yōu)化醫(yī)保基金管理，專業(yè)人士建議：一是推進醫(yī)保追溯碼的源頭賦碼工作，優(yōu)化定點醫(yī)療機構(gòu)藥耗入出庫流程；二是進一步做好醫(yī)保數(shù)字工具的互聯(lián)互通，提升補充醫(yī)療保險理賠時效；三是優(yōu)化監(jiān)管流程和主體，加大異地就醫(yī)的醫(yī)保合規(guī)監(jiān)管力度。