小劑量艾司氯胺酮對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果、血流動力學和產(chǎn)后抑郁的影響

【摘要】目的 研究小劑量艾司氯胺酮麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，并分析對產(chǎn)婦血流動力學及產(chǎn)后抑郁的影響，為提高產(chǎn)婦分娩安全性提供依據(jù)。方法 選取2022年1月至2023年11月深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院收治的130例剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦進行前瞻性研究，以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各65例。兩組患者均進行剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒娩出后5 min，對照組產(chǎn)婦接受0.15 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼靜脈注射，觀察組產(chǎn)婦接受小劑量（0.25 mg/kg體質(zhì)量）艾司氯胺酮靜脈注射。比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛即刻（T1）、鎮(zhèn)痛后10 min（T2）、鎮(zhèn)痛后30 min（T3）、分娩后12 h（T4）及分娩后24 h（T5）的血流動力學指標[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]和視覺模擬量表（VAS）疼痛評分，術(shù)前1 d、術(shù)后5 d血清因子指標[腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、皮質(zhì)醇（Cor）及5-羥色胺（5-HT）]水平，以及術(shù)后1、5 d及6周的愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）評分。結(jié)果 與T1時比，T2～T5時兩組產(chǎn)婦的HR和MAP水平均呈先下降后上升趨勢，且觀察組各時間點均高于對照組，VAS疼痛評分均呈下降趨勢，且觀察組各時間點均低于對照組；與術(shù)前1 d比，術(shù)后5 d兩組產(chǎn)婦的血清BDNF、Cor、5-HT水平均升高，且觀察組的血清BDNF水平高于對照組，血清Cor、5-HT水平均低于對照組；術(shù)后1 d至術(shù)后6周兩組產(chǎn)婦的EPDS評分均呈降低趨勢，且觀察組各時間點均低于對照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 相較于舒芬太尼用藥，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用小劑量艾司氯胺酮進行鎮(zhèn)痛更有利于維持產(chǎn)婦的血流動力學穩(wěn)定，可提升鎮(zhèn)痛效果，并調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，有效預防產(chǎn)后抑郁發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn) ; 產(chǎn)后抑郁 ; 艾司氯胺酮 ; 鎮(zhèn)痛 ; 血流動力學

【中圖分類號】R714.46 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.07.0044.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.07.014

產(chǎn)婦在妊娠期間，體內(nèi)的雌激素、孕激素等激素水平會大幅升高，而分娩后這些激素水平會迅速下降。這種急劇的激素變化會對產(chǎn)婦的大腦神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生影響，干擾多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，使產(chǎn)婦更容易陷入負面情緒中。而剖宮產(chǎn)是指在胎兒足月前或足月時切開孕婦腹壁及子宮壁，將胎兒及其附屬物從腹部及子宮壁上的切口娩出的手術(shù)，由于其手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后常伴隨傷口的劇烈疼痛，進而可能增加產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后抑郁的風險[1]。因此，選擇有效的鎮(zhèn)痛方案對于減輕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，改善產(chǎn)婦的消極情緒及促進產(chǎn)后康復十分重要。分娩疼痛是產(chǎn)婦心理壓力的重要來源之一，舒芬太尼能夠顯著減輕分娩的疼痛感，有助于緩解產(chǎn)婦的緊張、恐懼及焦慮情緒，但可能引發(fā)胃腸道不適、胸壁僵硬、惡心等不良反應(yīng)[2]。艾司氯胺酮與N-甲基-D-天冬氨酸受體和阿片μ受體有更強的親和力，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果較好，較適用于小兒麻醉和剖宮產(chǎn)麻醉中[3]，但其抗抑郁機制尚未完全明確，臨床在劑量、用法上尚未達成統(tǒng)一，仍有進一步研究探索的必要性。鑒于此，本研究選取剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對象，旨在分析術(shù)中應(yīng)用小劑量艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果及對產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月至2023年11月深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院收治的130例剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦開展前瞻性研究，依據(jù)隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為對照組和觀察組，各65例。對照組產(chǎn)婦年齡20～40歲，平均（30.24±4.68）歲；BMI 21.8～24.6 kg/m2，平均（23.56±0.59） kg/m2；孕周38～40周，平均（39.44±0.39）周；孕次：1次29例、2次22例、3次及以上14例。觀察組產(chǎn)婦年齡22～39歲，平均（30.87±4.04）歲；BMI 21.5～24.5 kg/m2，平均（23.38±0.63） kg/m2；孕周38～41周，平均（39.50±0.52）周；孕次：1次30例、2次25例、3次及以上10例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識（2014）》 [4]中剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征；⑵產(chǎn)程遲滯、宮縮乏力；⑶骨盆狹窄導致胎兒無法順利通過產(chǎn)道；⑷對本研究所用藥物耐受性良好。排除標準：⑴有抑郁病史；⑵多胎妊娠；⑶新生兒合并先天性疾??；⑷合并凝血功能障礙或子宮畸形；⑸有艾司氯胺酮藥物濫用史。本研究已通過深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 產(chǎn)婦入室后，麻醉醫(yī)師進行心電監(jiān)護，建立靜脈輸液通道后，術(shù)前靜脈注射2 mg地塞米松磷酸鈉注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H41020330，規(guī)格：1 mL∶5 mg）和2 mL鹽酸昂丹司瓊注射液（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20059359，規(guī)格：4 mL∶8 mg），預防術(shù)后惡心嘔吐。采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，于L3～L4間隙進行穿刺并注入腰麻液，腰麻液配方為0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20113381，規(guī)格：10 mL∶75 mg）2 mL加腦脊液配成3 mL，給藥速度為1 mL/5 s，使阻滯平面達到T4～T6水平。當血壓和心率（HR）的波動值超過基線水平的20%時，給予產(chǎn)婦適量血管活性藥物。新生兒娩出后5 min內(nèi)，給予對照組產(chǎn)婦枸櫞酸舒芬太尼靜脈注射，將0.15 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20203650，規(guī)格：1 mL∶50 μg）用氯化鈉注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20056758，規(guī)格：50 mL∶0.45 g）稀釋到10 mL，于1 min內(nèi)緩慢靜脈注射。觀察組產(chǎn)婦接受小劑量艾司氯胺酮靜脈注射，將0.25 mg/kg體質(zhì)量鹽酸艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20193336，規(guī)格：2 mL∶50 mg）用氯化鈉注射液稀釋到10 mL，于1 min中內(nèi)緩慢靜脈注射。兩組術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛配方為舒芬太尼注射液2 mL、氟比洛芬酯注射液[遠大醫(yī)學營養(yǎng)科學（武漢）有限公司，國藥準字H20183054，規(guī)格：5 mL∶50 mg]10 mL和氯化鈉注射液100 mL，以2 mL/h的速率持續(xù)泵入，自控每次2 mL，鎖定時間15 min，最大劑量10 mL/h，自控鎮(zhèn)痛時間為術(shù)后48 h。兩組產(chǎn)婦術(shù)后均進行為期6周的觀察隨訪。

1.3 觀察指標 ⑴血流動力學指標。分別于鎮(zhèn)痛即刻（T1）、鎮(zhèn)痛后10 min（T2）、鎮(zhèn)痛后30 min（T3）、分娩后12 h（T4）及分娩后24 h（T5）使用多參數(shù)監(jiān)護儀（廣東科美思醫(yī)用儀器有限公司，粵械注準20142070142，型號：PM-100A）實時監(jiān)測產(chǎn)婦的HR和平均動脈壓（MAP）。⑵血清因子指標。于術(shù)前1 d、術(shù)后5 d抽取產(chǎn)婦肘靜脈血2 mL，以轉(zhuǎn)速3 000 r/min離心處理10 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）和皮質(zhì)醇（Cor）水平，采用高效液相色譜法（HPLC）檢測血清5-羥色胺（5-HT）水平。⑶疼痛評分。分別于T1～T5時通過視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[5]評估產(chǎn)婦的疼痛程度，VAS分值范圍為0～10分，其分值與產(chǎn)婦疼痛程度呈正相關(guān)。⑷產(chǎn)后抑郁情況。分別于術(shù)后1、5 d及6周采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）[6]評估產(chǎn)婦抑郁情況，該量表總分范圍為0～30分，得分越高表明產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W檢驗符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)麻醉前后各時間點比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦血流動力學指標比較 與T1時比，T2～T5時兩組產(chǎn)婦的HR和MAP水平均呈先下降后上升趨勢，且觀察組各時間點均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦血清細胞因子水平比較 與術(shù)前1 d比，術(shù)后5 d兩組產(chǎn)婦血清BDNF、Cor、5-HT水平均升高，且觀察組血清BDNF水平高于對照組，血清Cor、5-HT水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦VAS疼痛評分比較 與T1時比，T2～T5時兩組產(chǎn)婦的VAS疼痛評分均呈下降趨勢，且觀察組各時間點均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁情況比較 術(shù)后1 d至術(shù)后6周兩組產(chǎn)婦的EPDS評分均呈降低趨勢，且觀察組各時間點均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

產(chǎn)后抑郁是指產(chǎn)婦在孕期或分娩后4周內(nèi)的圍產(chǎn)期發(fā)生情緒不穩(wěn)定、睡眠紊亂、焦慮等精神癥狀的疾病。而剖宮產(chǎn)因手術(shù)損傷、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥等增加了產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生風險。疼痛是產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后的癥狀，持續(xù)的疼痛可能導致產(chǎn)婦情緒波動，影響產(chǎn)婦的睡眠質(zhì)量，而進一步加重產(chǎn)婦的抑郁癥狀。鎮(zhèn)痛藥物主要通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)或外周神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛信號傳遞，從而達到緩解疼痛的目的，有利于減輕產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，幫助產(chǎn)婦更好的休息，改善不良情緒。舒芬太尼作為一種阿片類藥物，能夠迅速穿透血腦屏障，快速與血漿蛋白結(jié)合從而發(fā)揮長效、持久的鎮(zhèn)痛作用，進而減輕產(chǎn)婦的疼痛感，改善產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，緩解焦慮、煩躁等負面情緒[7]。

艾司氯胺酮是圍術(shù)期常用的麻醉鎮(zhèn)痛藥物，也被批準用于難治性抑郁的治療，其鎮(zhèn)痛作用主要通過抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體，減少谷氨酸的釋放，從而減輕疼痛，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦往往因疼痛不適等而產(chǎn)生負面情緒，如焦慮、抑郁等，艾司氯胺酮的抗抑郁作用有助于緩解這些負面情緒，提高產(chǎn)婦的心理舒適度[8]。本研究中，與T1時比，T2～T5時兩組產(chǎn)婦的HR和MAP水平均呈先下降后上升趨勢，且觀察組各時間點均高于對照組；VAS疼痛評分均呈下降趨勢，且觀察組各時間點均低于對照組；術(shù)后

1 d、5 d及術(shù)后6周觀察組產(chǎn)婦的EPDS評分均低于對照組，這提示相較于舒芬太尼用藥，小劑量艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛藥物干預在維持產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)、減輕術(shù)后疼痛及改善產(chǎn)后抑郁方面更具優(yōu)勢。分析其原因為，舒芬太尼有助于減輕心臟負擔，保護心血管功能，從而間接影響MAP和HR，有利于維持血流動力學穩(wěn)定。艾司氯胺酮作為氯胺酮的右旋異構(gòu)體，對N-甲基-D-天冬氨酸受體具有更高的親和力，其麻醉和鎮(zhèn)痛強度是氯胺酮的兩倍，在剖宮產(chǎn)術(shù)后艾司氯胺酮能夠通過非競爭性抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體，產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，有利于維持麻醉誘導后的血流動力學穩(wěn)定，能有效緩解術(shù)后疼痛，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，進而發(fā)揮保持產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)的作用[9]。其次，在剖宮產(chǎn)術(shù)后，產(chǎn)婦的心血管系統(tǒng)往往較為脆弱，而艾司氯胺酮對心血管系統(tǒng)的影響相對較小，有助于保持產(chǎn)婦機體血流動力學的穩(wěn)定，減少低血壓等術(shù)后心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

BDNF通過與酪氨酸激酶B結(jié)合而發(fā)揮作用，促進神經(jīng)細胞生存，其水平升高通常與大腦功能及抗抑郁效果的增強等有關(guān)；Cor是一種由腎上腺皮質(zhì)分泌的激素，適量的Cor可能具有神經(jīng)保護作用，有助于維持神經(jīng)元的正常功能；5-HT是一種人體重要的神經(jīng)遞質(zhì)，可參與調(diào)節(jié)人類的情感和各種行為[10]。本研究中，與對照組比，術(shù)后5 d觀察組產(chǎn)婦的血清BDNF水平更高，血清Cor、5-HT水平更低，這提示小劑量艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛藥物干預對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的神經(jīng)功能影響更小。舒芬太尼能通過增加海馬區(qū)BDNF蛋白的表達顯著改善神經(jīng)功能，發(fā)揮強效的鎮(zhèn)痛作用，抑制機體應(yīng)激反應(yīng)，從而對血清細胞因子發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。低劑量艾司氯胺酮能夠通過刺激BDNF的釋放，促進單胺傳導，能夠有效抑制因手術(shù)刺激而過度激活的N-甲基-D-天冬氨酸受體，從而利于維持神經(jīng)遞質(zhì)的平衡。相比之下舒芬太尼雖然也具有一定的鎮(zhèn)痛作用，但在調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)方面可能不如艾司氯胺酮精準[11]。

綜上，相較于舒芬太尼用藥，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中應(yīng)用小劑量艾司氯胺酮，更有利于維持產(chǎn)婦的血流動力學穩(wěn)定，提升鎮(zhèn)痛效果，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，進而有效預防產(chǎn)后抑郁。

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