超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺引流術聯合腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的療效觀察

【摘要】目的 探討急性膽囊炎（AC）患者使用超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺引流術（PTGBD）聯合腹腔鏡膽囊切除術（LC）的效果，為臨床治療策略的優(yōu)化提供理論依據。方法 回顧性分析2022年8月至2024年2月鐘祥市中醫(yī)醫(yī)院收治的65例AC患者的臨床資料，根據不同術式分為LC組（32例，進行LC治療）與聯合手術組（33例，進行PTGBD聯合LC治療）。兩組均觀察至LC術后7 d。比較兩組患者圍術期指標，術前和術后7 d血清C-反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-4（IL-4）、白細胞介素-6（IL-6）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、總膽紅素（TBiL）水平，以及觀察期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 相較于LC組，聯合手術組患者手術時間、LC術后腸道功能恢復時間均更短，術中出血量、術后12 h的視覺模擬量表（VAS）疼痛評分均更低；與術前比，術后7 d兩組患者血清CRP、TNF-α、IL-4、IL-6水平均升高，血清ALT、AST、ALP、TBiL水平均降低，且聯合手術組均低于LC組；觀察期間兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，聯合手術組更低（均Plt;0.05）。結論 超聲引導下PTGBD聯合LC治療AC，可減少術中出血量、縮短手術時間，減輕術后炎癥反應，改善患者肝功能，促進患者腸道功能恢復，降低術后疼痛感，同時安全性較好。

【關鍵詞】急性膽囊炎 ; 經皮經肝膽囊穿刺引流術 ; 腹腔鏡膽囊切除術 ; 肝功能 ; 炎癥反應

【中圖分類號】R657.4+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.07.0038.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.07.012

急性膽囊炎（acute cholecystitis，AC）作為一種外科常見的急性腹部疾病，主要由膽囊管阻塞及細菌感染等因素誘發(fā)，其臨床癥狀包括右上腹疼痛、惡心嘔吐及體溫升高等。AC具有發(fā)病急、進展快、病情重等特點，若未及時接受有效的治療措施，很容易導致膽囊穿孔、腹膜炎等嚴重并發(fā)癥，威脅患者生命安全。AC的治療目標為解除梗阻，控制感染，并防止并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡膽囊切除術（LC）是公認治療AC的首選方法，通過微創(chuàng)手術切除膽囊，從而去除感染源，防止復發(fā)，其優(yōu)勢在于治療效果確切、手術創(chuàng)傷小及術后康復迅速。但AC患者因為急性炎癥所致膽囊水腫，與周圍組織粘連，提高了手術難度，作為一項侵入性手術，LC會對患者造成創(chuàng)傷，進一步造成全身炎癥反應的級聯激活，在圍手術期伴有一定的風險性，導致并發(fā)癥的發(fā)生，這可能對患者的預后產生不利影響[1]。經皮經肝膽囊穿刺引流術（PTGBD）在超聲引導下進行，屬于微創(chuàng)治療手段，其能迅速排出受感染的膽汁，從而防止毒素被身體吸收，在AC患者PTGBD術后病情穩(wěn)定后給予LC，能夠顯著降低手術的風險，改善患者預后[2]?；诖耍狙芯窟x取65例AC患者，旨在探討PTGBD與LC聯合治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年8月至2024年2月鐘祥市中醫(yī)醫(yī)院收治的65例AC患者的臨床資料，根據不同術式分為LC組（32例）與聯合手術組（33例）。LC組中男、女性患者分別為20、12例；年齡36～74歲，平均（52.68±2.03）歲；2013版東京指南（TG13）[3]嚴重程度：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別為11、16、5例；膽囊壁厚度5～7 mm，平均（5.68±0.21） mm。聯合手術組中男、女性患者分別為22、11例；年齡36～74歲，平均（52.73±2.01）歲；TG13嚴重程度：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別為12、16、5例；膽囊壁厚度5～7 mm，平均（5.72±0.20） mm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2021版）》 [4]中AC的診斷標準，經影像學檢查確診；⑵首次發(fā)作；⑶符合PTGBD、LC手術指征等。排除標準：⑴合并重要臟器衰竭；⑵合并貧血、腹水；⑶合并內分泌疾病、壞疽、穿孔性、萎縮性膽囊炎、膽囊癌；⑶合并凝血功能異常；⑷合并自身免疫功能缺陷等。鐘祥市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準本研究的實施。

1.2 手術方法 入院后，兩組患者均在3 h內接受標準抗感染治療、疼痛緩解措施及解痙治療，以確?；颊呱眢w狀況適宜接受后續(xù)手術治療。兩組患者均由同一組高年資經驗豐富的醫(yī)師完成手術。LC組患者予以LC治療：患者仰臥，行氣管插管全麻。采用三孔法，A孔定于臍部，采用半開放方法建立氣腹，以便形成手術操作空間，維持氣腹壓力12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。自A孔置入內窺鏡高清攝像系統(tǒng)（卡爾史托斯公司，型號：TC200），探查病灶具體情況。腹腔鏡下，于劍突下1 cm作10 mm切口，置入10 mm套管針形成主操作孔（B孔），在右上腹開輔助孔（C孔）并置入同規(guī)格套管針。在腹腔鏡輔助下，牽引膽囊、分離膽囊周圍粘連、提起膽囊壺，解剖后膽囊三角區(qū)后辨別膽囊管、肝總管、膽總管，隨后，對膽囊動脈實施夾閉操作，并切斷膽囊管，膽囊被成功游離后，通過A孔將其切除并順利取出。然后執(zhí)行止血操作，對腹腔進行全面沖洗。之后，在腹壁上妥善安置引流管，最后對切口實施逐層細致的縫合。術后，需密切關注并采取有效措施以預防感染的發(fā)生。聯合手術組患者首先行PTGBD，術后2～4個月行LC：患者取左側傾斜30°臥位，局麻后，在彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：Resona 7）引導下，經皮插入18G穿刺針至膽囊床中1/3區(qū)?；爻闊o血示穿刺成功，拔出針芯，注射器抽出膽汁證實進入膽囊后，置入導絲后，撤出穿刺針，沿導絲路徑將深靜脈導管送入至膽囊內，導管保留3～6 cm于膽囊內，固定于皮膚，接無菌引流裝置，開三通閥引流。患者癥狀改善后，經彩色多普勒超聲系統(tǒng)復查膽道狀態(tài)。若膽道良好，計劃術后2～4月內，按LC組方法擇期行LC。兩組術后均常規(guī)抗感染，觀察至LC術后7 d。

1.3 觀察指標 ⑴圍術期指標。記錄兩組患者LC手術時間、術中出血量、LC術后腸道功能恢復時間，在LC術后12 h采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[5]（總分0～10分，分值與疼痛程度成正比）對疼痛程度進行評估。⑵炎癥因子。抽取兩組患者術前和術后7 d空腹外周靜脈血液5 mL，離心（3 000 r/min離心15 min）分離出上層血清，使用酶聯免疫吸附法測定血清C-反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-4（IL-4）、白細胞介素-6（IL-6）水平。⑶肝功能。血液標本的獲取與血清分離操作方法均同⑵，使用全自動生化分析儀（Siemens Healthcare Diagnostics Inc.，型號：ADVIA 2400）測定血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、總膽紅素（TBiL）水平。⑷并發(fā)癥。統(tǒng)計兩組患者觀察期間出血、膽漏、肺部感染、膽道損傷等發(fā)生情況，將上述各項并發(fā)癥發(fā)生率相加計算出總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計量資料首先采用S-W法檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 相較于LC組，聯合手術組患者手術時間、LC術后腸道功能恢復時間均更短，術中出血量、LC術后12 h的VAS疼痛評分均更低，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較 與術前比，術后7 d兩組患者炎癥因子水平均升高，而聯合手術組升高幅度均更小，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者肝功能水平比較 與術前比，術后7 d兩組患者肝功能指標水平均降低，且聯合手術組降低幅度均更大，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察期間，聯合手術組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于LC組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

LC是治療AC的首選方法，但AC患者的膽囊因急性炎癥水腫而與周圍組織緊密粘連，導致Calot三角區(qū)解剖困難，顯著增加了LC手術中暴露與分離操作的復雜性和挑戰(zhàn)性，增加圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生風險[6]。

超聲引導下PTGBD是臨床治療AC的常用微創(chuàng)方式，其通過有效引流膽汁，抑制局部炎癥，減輕組織水腫，減少炎性滲出，實現急性癥狀快速控制，促進患者機體功能逐步恢復[7]。本研究中，聯合手術組患者手術時間、LC術后腸道功能恢復時間均短于LC組，術中出血量、LC術后12 h的VAS疼痛評分均低于LC組，住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于LC組，這說明超聲引導下PTGBD聯合LC治療AC可減少術中出血量、縮短手術時間，加快患者腸道功能恢復，降低術后疼痛感，同時安全性較好。分析其原因在于，PTGBD能有效引流感染膽汁，有助于降低膽囊內的壓力，減輕LC操作區(qū)的炎癥反應，且水腫的消失可使膽囊部位暴露更加充分，手術視野更加清晰，有助于降低手術操作難度，縮短手術時間，同時減少意外損傷和并發(fā)癥的發(fā)生風險，有利于減少術中出血量，降低術后疼痛，促進術后恢復[8]。

手術是一種侵入性操作，會引起機體產生應激反應，從而誘導機體分泌大量的炎癥因子，如IL-6和TNF-α，其會促進炎癥細胞聚集，誘導炎癥反應；CRP是一種急性時相反應蛋白，在機體受到組織創(chuàng)傷時會大量釋放；IL-4是一種抗炎因子，應激反應加劇、炎癥加重時，其也會大量釋放[9]。由于膽囊炎癥導致膽汁排泄受阻，從而影響肝臟功能，進而導致ALT、AST、TBiL等肝功能指標水平升高；ALP存在于人體肝臟、骨骼等組織中，當患者存在肝膽疾病時，ALP會釋放到血液中，導致其水平升高[10]。在本研究，術后7 d 聯合手術組患者血清CRP、IL-6、TNF-α、IL-4及ALT、AST、ALP、TBiL水平均低于LC組，這說明超聲引導下PTGBD聯合LC治療AC所致炎癥程度較輕，且可改善患者肝功能。分析原因在于，超聲引導下進行PTGBD能引流出感染的膽汁，最大程度地根除病因，能夠迅速減輕膽汁反流造成的肝臟損傷，進而有效抑制炎癥因子的釋放和肝細胞的損害，降低膽囊內壓力和肝臟負荷，患者對后續(xù)手術的耐受性較高；同時能夠優(yōu)化后續(xù)LC手術的環(huán)境，方便醫(yī)師精準剝離和切除病灶，提升手術操作的精確度，最大程度減輕手術操作對患者肝內血管造成的損傷，同時降低炎癥反應，且可促進肝細胞代謝功能的恢復[11]。

綜上，超聲引導下PTGBD聯合LC治療AC可減少術中出血量、縮短手術時間，減輕術后炎癥反應，改善患者肝功能，促進患者腸道功能恢復，降低術后疼痛感，同時安全性較好。但本研究的樣本納入量過少，且病例來源單一，結果可能存在偏倚，因此后期需彌補以上不足進一步開展深入研究。

參考文獻

卜振興， 杜攀， 佟雪. 經皮經肝膽囊穿刺引流術與腹腔鏡膽囊切除術聯合治療急性重癥膽囊炎的效果分析[J]. 中外醫(yī)療， 2024， 43（25）： 60-63.

張宗義， 劉紅山， 田玉偉. 超聲引導經皮經肝膽囊穿刺引流術后腹腔鏡膽囊切除術治療急重癥膽囊炎的效果分析[J]. 河南外科學雜志， 2023， 29（2）： 105-107.

陸婷. 基于TG18/TG13的重度急性膽管炎危險因素研究[D]. 蘇州： 蘇州大學， 2020.

中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組. 急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2021版）[J]. 中華外科雜志， 2021， 59（6）： 422-429.

孫兵， 車曉明. 視覺模擬評分法（VAS）[J]. 中華神經外科雜志， 2012， 28（6）： 645.

鄒玉鋒， 解宏偉， 李溪， 等. 急性膽囊炎穿刺引流術后腹腔鏡膽囊切除術的時機探討[J]. "腹腔鏡外科雜志， 2022， 27（8）： 602-606.

蔡軍， 李子煜， 趙正陽， 等. 膽囊穿刺引流后腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性膽囊炎分析[J]. 腹腔鏡外科雜志， 2023， 28（12）： 916-919.

郝小強， 范偉. 腹腔鏡膽囊切除術與經皮肝膽囊穿刺引流術序貫治療用于急性膽囊炎患者臨床療效比較[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志， 2022， 50（6）： 694-696.

周濤， 石秀全. 急性膽囊炎患者應用膽囊穿刺引流對炎癥因子和應激反應的影響[J]. 標記免疫分析與臨床， 2022， 29（4）： 647-651.

楊勇， 鄧鵬程， 蔡輝華， 等. 術前肝功能指標在急性結石性膽囊炎合并膽總管結石中的診斷價值[J]. 肝膽胰外科雜志， 2020， 32（4）： 223-226， 231。

張宇飛， 何亮， 徐國棟， 等. 經皮肝穿刺膽道引流術聯合腹腔鏡膽囊切除術在老年急性膽囊炎患者中的應用效果及對膽囊組織中巨噬細胞的影響[J]. 廣西醫(yī)學， 2021， 43（15）： 1801-1804.