鎖孔雙鏡技術治療自發(fā)性非創(chuàng)傷性腦出血的應用研究

【摘要】目的 探討對自發(fā)性非創(chuàng)傷性腦出血患者應用鎖孔雙鏡技術治療的效果，為臨床治療該疾病提供參考。方法 選擇2021年6月至2024年1月于潮州市中心醫(yī)院接受治療的180例自發(fā)性非創(chuàng)傷性腦出血患者進行前瞻性研究，結合患者家屬意愿選擇手術方式，按手術方式不同分成對照組（90例，鉆孔置管引流術治療）、觀察組（90例，鎖孔雙鏡技術治療）。兩組患者均于術后隨訪6個月。

對比兩組患者術后5 d血腫清除率，術后1個月神經系統生理功能恢復情況，術前及術后1、3 d應激反應水平，以及隨訪期間并發(fā)癥和預后情況。結果 觀察組患者術后5 d血腫清除率高于對照組（Plt;0.05）；兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；與術前比，術后1個月兩組患者簡明精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、日常生活能力評分（ADL）、肢體運動功能評分量表（FMA）評分均升高，且觀察組各評分均高于對照組；與術前比，術后1～3 d兩組患者血清皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）水平均升高后降低，且不同時間點觀察組均低于對照組。隨訪期間，觀察組格拉斯哥預后評分（GOS）優(yōu)于對照組（均Plt;0.05）。結論 對于自發(fā)性非創(chuàng)傷性腦出血患者的臨床治療，相比于鉆孔置管引流術，采取鎖孔雙鏡技術治療可提高血腫清除率，且不會明顯增加術后并發(fā)癥發(fā)生，更有利于促進術后神經生理功能恢復，減輕手術應激，改善患者預后。

【關鍵詞】自發(fā)性非創(chuàng)傷性腦出血 ; 鉆孔置管引流術 ; 鎖孔雙鏡技術 ; 神經內鏡 ; 顯微鏡 ; 神經系統生理功能

【中圖分類號】R722.15+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.07.0014.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.07.005

腦出血是常見的疾病，分為自發(fā)性非創(chuàng)傷性腦出血與繼發(fā)性腦內出血，對于自發(fā)性非創(chuàng)傷性腦出血，微創(chuàng)手術通常采取鉆顱置管引流術，主要是通過手術方式，將引流管放置于顱內，利用引流管將顱內淤血、血性腦脊液等引流到體外的引流袋內，以達到治療該疾病的目的；但傳統的手術方式通過頭顱CT簡易體表定位及測量方式往往存在誤差，使得術中穿刺很難規(guī)避受壓移位風險，延長置管時間，增加顱內感染風險[1]。隨著治療技術的不斷發(fā)展，鎖孔雙鏡技術得到推廣，該手術方式主要是術前以鎖孔開顱技術、術中在顯微鏡直視下清除血腫、對肇事血管止血、避免周圍正常腦組織損傷；血腫深部再聯合神經內鏡輔助處理手術顯微鏡難以觀察到的血腫，提高血腫清除率，并且手術還具有創(chuàng)傷性小、安全度高等優(yōu)點[2]。但目前臨床關于兩者的效果對比尚未明確?；诖耍狙芯恐荚趯Ρ孺i孔雙鏡技術、鉆孔置管引流術對自發(fā)性非創(chuàng)傷性腦出血患者的治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年6月至2024年1月于潮州市中心醫(yī)院接受治療的180例自發(fā)性非創(chuàng)傷性腦出血患者進行前瞻性研究，結合患者家屬意愿選擇手術方式，按手術方式不同分成兩組，各90例。對照組患者中男性60例，女性30例；年齡30～85歲，平均（59.88±2.51）歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)28例，丘腦28例，小腦11例，枕葉10例，額葉8例，其他5例。觀察組患者中男性61例，女性29例；年齡32～85歲，平均（60.04±2.46）歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)30例，丘腦26例，小腦12例，枕葉10例，額葉8例，其他4例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》 [3]中的診斷標準；⑵通過影像學CT證實患者為腦出血，根據多田公式計算，原發(fā)部位幕上血腫量≥30 mL，幕下血腫量≥10 mL；⑶術前格拉斯哥昏迷評分[4] gt;5分；⑷患者均為首次發(fā)病。排除標準：⑴腦疝；⑵動靜脈畸形引起的顱腦血腫；⑶伴嚴重疾病，無法耐受手術；⑷伴凝血功能障礙。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關要求，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對照組患者采用鉆孔置管引流術：術前，采用16排多功能CT[美國通用電氣公司，型號：BrightSpeed Elite Select]掃描確定患者顱內血腫最大層面，確定體表穿刺點。穿刺點應滿足穿刺路徑避開重要功能區(qū)和大血管等條件。采用全麻方式，麻醉成功后，術野常規(guī)消毒并鋪巾，按術前切口描線作約3 cm直切口。在乳突牽開器協助下暴露顱骨并鉆孔，使用骨蠟封閉止血后，“十”字切開硬腦膜。通過帶鋼內芯的硅膠管按預定路徑進行血腫穿刺，慢慢推進至預定深度，拔出針芯并連接注射器，進行低負壓抽吸。當抽出陳舊性血液并確認引流管末端到位后固定引流管，縫合頭皮并外接引流袋。如果沒有發(fā)現活動性出血，每天通過引流管注入100 mL氯化鈉注射液（揚州中寶藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H32024047，規(guī)格：10 mL∶90 mg）和2 000 U注射用尿激酶（天津生物化學制藥有限公司，國藥準字H12020492，規(guī)格：10萬U）的混合液，1～2次/d，每次注藥后引流管夾閉1～2 h后開放。按每天引流的量及性狀決定復查頭顱CT的時間，如血腫清除超過80%時，則可考慮拔除引流管。

觀察組患者采用鎖孔雙鏡技術治療：術前通過16排多功能CT明確血腫部位后，選擇合適的腦皮質造瘺區(qū)，確保手術入路避開重要功能區(qū)?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉氣管插管，取冠狀縫前1 cm、中線旁3～4 cm為中心點，平行于中線，作一發(fā)際內直行切口，長4～5 cm，逐層切開頭皮及皮下，剝離骨膜，乳突牽開器牽開頭皮，顯露顱骨，動力系統銑除骨瓣，形成2～3 cm直徑骨窗，“十”字切開硬膜并懸吊，皮層選擇無血管區(qū)，根據CT定位穿刺路徑，腦穿針試穿血腫無誤后，使用腦造通球囊導管套件，沿穿刺方向柔性牽開皮層，置入透明工作鞘至血腫中下部，蛇形牽開器固定工作鞘。術中在顯微鏡直視下清除血腫、肇事血管止血、避免周圍正常腦組織損傷；血腫深部再聯合內鏡輔助處理手術顯微鏡難以見觀察到的血腫。術中觀察腦組織與血管結構，若發(fā)現動脈活動出血，使用電凝技術止血；對于與血腫壁粘連的血凝塊，用生理鹽水沖洗后借助腦搏動自然分離，或在直視下輕柔吸引分離；若小血塊粘連緊密且無出血，用明膠海綿包裹；血腫破入腦室的，沿破入口部分吸除；對血腫腔壁滲血，使用止血紗與明膠海綿壓迫止血。沖洗后，憋氣40 s或將血壓升高至160/100 mmHg

（1 mmHg=0.133 kPa）維持3～5 min以確保無出血。血腫腔留置硅膠管，覆蓋止血紗或明膠海綿后注入100 mL氯化鈉注射液+2 000 U注射用尿激酶混合液，1～2次/d，每次注藥后引流管夾閉1～2 h后開放。按每天引流的量及性狀決定復查頭顱CT的時間，如血腫清除超過80%時，則可考慮拔除引流管。兩組患者均于術后隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ⑴血腫清除率、隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。術后5 d，應用16排多功能CT附帶的3D slicer測定血腫準確體積。血腫清除標準[5]：影像學檢查顯示血腫完全或部分消失，腦組織恢復正常形態(tài)，或血腫的體積顯著縮小。血腫清除率=（術前血腫體積－術后殘留血腫體積）/術前血腫體積×100%。住院期間統計兩組再出血、顱內感染、消化道出血、電解質紊亂等發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項并發(fā)癥發(fā)生率之和。⑵術后神經系統生理功能恢復。術前、術后1個月通過簡明精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）[6]評估認知情況，總分30分，≥27分為正常；通過日常生活能力評分（ADL）[7]評估自理能力，肢體運動功能評分量表（FMA）[8]評估運動功能，兩項評分量表總分均為100分，分值越高代表自理能力和運動功能越好。⑶應激指標。于術前及術后1、3 d，采集患者靜脈血液4 mL，以3 000 r/min離心10 min分離上層血清，采取酶聯免疫吸附法檢測皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）水平。⑷預后。隨訪期間以格拉斯哥預后評分（GOS）[9]評估預后。5分：患者恢復正常生活，盡管可能存在一些輕度缺陷；4分：患者可以獨立生活，但需要一些幫助，可在保護下工作；3分：患者清醒，但日常生活需照料；2分：患者長期處于植物狀態(tài)，需持續(xù)的護理和照顧；1分：死亡。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗；計量資料經S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間點間比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血腫清除率、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術后5 d血腫清除率高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者神經系統生理功能比較 術后1個月兩組MMSE評分、ADL、FMA評分均較術前升高，觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者應激指標比較 與術前比，術后1～3 d兩組血清Cor、NE水平均升高后降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者GOS比較 隨訪期間，觀察組整體GOS優(yōu)于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

自發(fā)性非創(chuàng)傷性腦出血存在發(fā)病急、病情危重、致殘致死率高的特點；此外，腦出血發(fā)生后，血腫也可引發(fā)占位效應，這樣進一步對腦組織產生壓迫，使得局部出現缺血或缺氧，繼而引起腦疝、血腫問題。因此，盡早處理出血及清除血腫非常重要。常規(guī)鉆孔置管引流術是治療腦出血的一種常見方法，雖然其在緩解顱內壓、引流血腫方面具有一定的效果，但也存在一些不足之處，主要是在某些情況下，置管引流并不能完全清除血腫，殘余的血腫可能繼續(xù)引起癥狀和并發(fā)癥；此外，對于大體積血腫或嚴重的腦損傷，單純的置管引流可能不足以解決問題，因此需采取更為合理的方式進行治療。

鎖孔開顱顯微鏡提供了高倍放大和清晰的視野，使外科醫(yī)師能夠更準確地識別血腫的邊界及其與周圍腦組織和血管的關系。神經內鏡的應用則進一步增強了對血腫腔內的視野，使得醫(yī)師能夠在直視下進行操作，降低了對周圍正常腦組織的損傷風險[10]。本研究中，觀察組患者的血腫清除率高于對照組；兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統計學意義，這表明鎖孔雙鏡技術治療自發(fā)性非創(chuàng)傷性腦出血可提高血腫清除效果，且安全性良好。分析原因，在鎖孔雙鏡技術中，顯微鏡與內鏡的聯合使用，使得醫(yī)師能夠通過更小的切口進入腦內，直接定位和清除血腫，尤其是那些與腦組織粘連較緊的血腫也可準確清除。相比之下，常規(guī)的鉆孔置管引流術通常只能通過管道排出一部分血腫，難以達到徹底清除的效果；同時雙鏡技術的微創(chuàng)特性減少了對腦組織的損傷，因此安全性相對良好[11]。

本研究中，術后1個月觀察組患者MMSE、ADL、FMA評分均高于對照組；隨訪期間，觀察組GOS評分優(yōu)于對照組，這表明鎖孔雙鏡技術可促進術后神經生理功能恢復，改善患者預后。分析原因為，鉆孔置管引流術通常通過小切口進行，視野受限，外科醫(yī)師在手術中難以清晰觀察周圍組織和病灶，這導致出血處理不夠及時和徹底。此外，鉆孔置管引流術無法徹底清除血腫，尤其是在深部或復雜的出血區(qū)域，殘留血腫會導致持續(xù)的壓迫和刺激，加重腦組織損傷，影響術后恢復。而鎖孔雙鏡技術結合了顯微鏡和內鏡的優(yōu)點，提供了更廣闊和清晰的視野，使得外科醫(yī)師能夠更準確地觀察和定位病灶，有助于醫(yī)師在手術過程中更好地評估和處理出血情況。相比于傳統的鉆孔置管引流術，鎖孔雙鏡技術能夠更有效地清除血腫，尤其是在復雜或深部的出血區(qū)域，徹底清除血腫有助于減輕對腦組織的壓迫，促進血流恢復，減少缺血和缺氧的發(fā)生，從而有利于神經功能的恢復[12]。

手術應激通常會導致患者機體內分泌和代謝的變化，表現為Cor、NE水平升高。相較于傳統的鉆孔置管引流術，鎖孔雙鏡技術通過其微創(chuàng)特性，能夠有效減少手術創(chuàng)傷和對組織的損傷，從而減輕機體的應激反應。此外，鎖孔雙鏡技術通過小切口和更精準的操作，降低了手術對周圍組織的損傷，減輕術后疼痛和炎癥反應，患者在術后能更快地恢復到正常的生理狀態(tài)[13]。本研究中，與術前比，術后1～3 d兩組患者血清Cor、NE水平均升高后降低，且不同時間點觀察組均低于對照組，這提示在對自發(fā)性非創(chuàng)傷性腦出血患者治療中，鎖孔雙鏡技術治療可減輕手術應激，改善患者預后。

綜上，在對自發(fā)性非創(chuàng)傷性腦出血患者治療中，相比于鉆孔置管引流術，采取鎖孔雙鏡技術治療可提高血腫清除率能夠促進術后神經生理功能恢復，減輕手術應激，改善患者預后，且安全性良好，值得臨床推廣。

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