1例基于多學(xué)科協(xié)作的重癥皮肌炎合并氣胸病人的護(hù)理

Nursing of a patient with severe dermatomyositis complicated by pneumothorax under a multidisciplinary collaboration model

LI Xin ZHANG Jianhua CUI Yunyan ZHAO Xiulan

1.First Hospital of Shanxi Medical University，Shanxi 030001 China；2.Shanxi Medical University

Corresponding Author "ZHAO Xiulan，E-mail：zxlcsp@163.com

Keywords "severe dermatomyositis; pneumothorax; multidisciplinary collaboration model; nursing

摘要""總結(jié)1例重癥皮肌炎合并氣胸病人的護(hù)理體會(huì)。在原發(fā)病治療護(hù)理的基礎(chǔ)上針對(duì)氣胸的特殊性實(shí)施多學(xué)科協(xié)作、循證實(shí)踐、預(yù)防與控制肺部感染、分階段肺康復(fù)、個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持及出院后延續(xù)護(hù)理等措施，有效地控制了氣胸，促進(jìn)了肺功能恢復(fù)，為原發(fā)病的治療和控制贏得了時(shí)機(jī)。

關(guān)鍵詞""重癥皮肌炎；氣胸；多學(xué)科協(xié)作模式；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.07.024

皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一種原因未明的特發(fā)性炎性肌病，以特有的皮膚癥狀為特征^［1?2］。除骨骼肌受累外，在重癥DM病例中，常伴有心、肺、腎等多器官受累^［1?2］，氣胸作為DM的罕見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥^［3］，其發(fā)生與氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi)、導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)氣體異常聚集有關(guān)。氣胸可能導(dǎo)致胸膜腔積氣、積液及肺萎陷，進(jìn)而引發(fā)呼吸困難和低氧血癥，重者可導(dǎo)致心肺功能集聚惡化，甚至危及生命^［4?5］。自發(fā)性氣胸的形成多與肺大皰破裂相關(guān)，而肺大皰的破裂可能與多種因素相關(guān)，包括肺纖維化、炎性反應(yīng)、消瘦體型所致的胸腔負(fù)壓上升、低體質(zhì)指數(shù)（BMI）、低熱量攝入等，而劇烈咳嗽和用力排便等活動(dòng)也可能成為氣胸的觸發(fā)因素^［6］。因此，對(duì)于DM病人，氣胸的早期識(shí)別、有效控制、肺功能恢復(fù)以及預(yù)防肺部感染是治療和搶救中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2023年10月26日，我科收治1例重癥DM合并氣胸的病人，在系統(tǒng)化整體護(hù)理模式基礎(chǔ)上，實(shí)施多學(xué)科協(xié)作模式，聯(lián)合康復(fù)科、胸外科、呼吸科、營(yíng)養(yǎng)科及重癥醫(yī)學(xué)科等專(zhuān)科，給予全面的治療和護(hù)理，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病人，男，52歲，主因“四肢無(wú)力伴皮疹1月，加重半月”，于2023年10月26日入院。入院查體：體溫36 ℃，脈搏96/min，呼吸20/min，血壓130/91 mmHg，身高170 cm，體重65 kg，BMI 22.49 kg/m²，面頰部、上眼瞼可見(jiàn)暗紫紅色皮疹、在頸前、上胸部（V字形）、頸后背上部（披肩狀）可見(jiàn)彌漫性紅斑，四肢近端肌肉壓痛陽(yáng)性，雙上肢肌力4級(jí)、雙下肢肌力3級(jí)。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸激酶為22 910 U/L，肌炎抗體譜：抗Mi?2抗體（++）、抗RO?52抗體（+++），血清清蛋白29.7 g/L。胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）示右肺中葉肺大皰，雙大腿核磁共振（MRI）示雙大腿肌肉炎性改變。初步診斷：DM，低蛋白血癥。10月27日，開(kāi)始給予病人以甲潑尼龍、免疫抑制劑治療原發(fā)病。以人血白蛋白糾正低蛋白血癥為主的對(duì)癥支持治療。

11月5日，病人出現(xiàn)張口受限、吞咽困難、飲水嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)，雙上肢肌力4級(jí)、雙下肢肌力3級(jí)，無(wú)發(fā)熱，考慮原發(fā)病進(jìn)展，給予留置胃管鼻飼飲食，給予甲潑尼龍每日500 mg，沖擊治療3 d。11月9日，病人出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，咳嗽無(wú)力，呼吸淺快，體溫升高至37.7 ℃，洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)，雙上肢肌力3級(jí)、雙下肢肌力2級(jí)，血白細(xì)胞15.9×10⁹/L，胸部CT示雙肺多發(fā)感染性病變，考慮原發(fā)病加重，累及呼吸肌并合并肺部感染，給予靜注人免疫球蛋白、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療。11月17日，病人主訴氣緊，咳嗽、咳痰，痰不易咳出，血氧飽和度為89%～93%，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2～3 L/min，抗感染、化痰等治療，叩背、吸痰護(hù)理。11月21日，病人呼吸困難加重、脈搏血氧飽和度（SpO₂ ）下降至85%，胸部CT提示右側(cè)氣胸、右肺不張，行胸腔閉式引流術(shù)。11月24日，因呼吸困難進(jìn)一步加重轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科；11月28日，病人血氧飽和度進(jìn)行性下降為70%左右，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸；12月3日，病人脫機(jī)成功，改經(jīng)鼻高流量氧療；12月6日，病人病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)回我科，體溫37 ℃，脈搏85/min，呼吸23/min，血壓120/82 mmHg，身高170 cm，體重50 kg，BMI為17.3 kg/m²，SpO₂ 94%以上，洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)，雙上肢肌力3級(jí)、雙下肢肌力2級(jí)，繼續(xù)給予激素、免疫抑制劑、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、吸氧等治療，同時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。12月18日，病人順利拔除胸腔閉式引流管；12月21日，病人病情好轉(zhuǎn)出院。2024年1月25日，門(mén)診復(fù)查隨訪：體溫36.8 ℃，脈搏80/min，呼吸19/min，血壓120/90 mmHg，身高170 cm，體重57.5 kg，BMI為19.8 kg/m²，洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)，雙上肢肌力5級(jí)、雙下肢肌力4級(jí)，血白細(xì)胞6.2×10⁹/L，血清清蛋白為38.0 g/L，胸部CT示右側(cè)胸壁及胸腔積氣吸收消失。

2 循證實(shí)踐方案的制訂

組建醫(yī)護(hù)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，由風(fēng)濕免疫科、呼吸科、胸外科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生各1人、康復(fù)治療師1人、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師1人組成多學(xué)科協(xié)作醫(yī)師團(tuán)隊(duì)；風(fēng)濕免疫科、重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科、胸外科、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士各1人組成多學(xué)科協(xié)作護(hù)理團(tuán)隊(duì)；識(shí)別出病人的主要護(hù)理問(wèn)題，包括誤吸風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不足，并針對(duì)這些問(wèn)題以及如何有效排痰預(yù)防肺部感染、如何選擇康復(fù)訓(xùn)練的最佳時(shí)機(jī)等難點(diǎn)問(wèn)題，進(jìn)行了深入討論。為制定出基于證據(jù)的護(hù)理計(jì)劃，計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed等，以“皮肌炎”“氣胸”“肺部感染”“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”“延續(xù)護(hù)理”“dermatomyositis”“pneumothorax”“pulmonary infection”“enteral nutrition”“enteral nutrition”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，收集有效的護(hù)理措施。結(jié)合病人的具體情況和醫(yī)護(hù)專(zhuān)家的咨詢意見(jiàn)，制定了個(gè)性化的護(hù)理方案。該方案涵蓋了“預(yù)防誤吸，控制肺部感染”“實(shí)施漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)肺功能恢復(fù)”“早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體素質(zhì)”“延續(xù)護(hù)理管理”，通過(guò)這種全方位、專(zhuān)業(yè)化、高水平的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，為病人提供針對(duì)性的護(hù)理，旨在提高治療效果和生活質(zhì)量。

3 護(hù)理

3.1 預(yù)防誤吸，控制肺部感染

肺部感染是DM發(fā)生氣胸的危險(xiǎn)因素。有研究表明，感染是DM病人主要死亡原因^［7］，朱莉等^［8］研究顯示，DM醫(yī)院感染發(fā)生率高達(dá)34.11%，其中肺部感染率占37.93%，而誤吸會(huì)增加肺部感染的發(fā)生率。本例病人呼吸肌群受累，嚴(yán)重影響呼吸功能、排痰能力等，出現(xiàn)呼吸困難、誤吸、嗆咳等，給予氣道廓清技術(shù)，進(jìn)行攝食指導(dǎo)和功能訓(xùn)練，控制肺部感染，具體如下。

3.1.1 氣道廓清技術(shù)

氣胸是機(jī)械排痰的禁忌證，但是該病人痰液多且不易排出會(huì)加重肺部感染。與人工叩背排痰比較，多頻振動(dòng)排痰儀力量均勻，頻率穩(wěn)定，可有效避免用力過(guò)大或過(guò)小的問(wèn)題。因此，多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)制定了排痰方案，協(xié)助病人取俯臥、側(cè)臥或坐位，按照由外至內(nèi)、從下到上的順序，幫助病人排痰；治療時(shí)間一般為每次5～10 min，每日2～4次，震頻選擇20～40 Hz，根據(jù)病人的不同情況遵醫(yī)囑設(shè)定，從低頻率開(kāi)始，循序漸進(jìn)；排痰治療選擇餐前1～2 h或餐后2 h進(jìn)行。痰液黏稠不易咳出，在排痰治療前20 min進(jìn)行氧化霧化。鼓勵(lì)并協(xié)助病人經(jīng)常翻身，避免劇烈咳嗽，必要時(shí)予以吸痰^［9?10］。

3.1.2 攝食方法指導(dǎo)

入院第11天，采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估吞咽功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)，為預(yù)防誤吸發(fā)生，立即留置鼻胃管、鼻飼飲食，進(jìn)食時(shí)囑病人坐位或者抬高床頭30～60 °，期間根據(jù)病人耐受程度進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。洼田飲水試驗(yàn)為Ⅱ級(jí)后拔除胃管，食物選擇遵循從易到難原則，即“濃流質(zhì)→糊狀→半固體→固體”模式；進(jìn)食量從小劑量（1～4 mL）開(kāi)始逐步增加到合適的一口量，在進(jìn)食過(guò)程中，保持環(huán)境安靜，囑病人避免說(shuō)話，讓其集中注意力，并觀察有無(wú)劇烈咳嗽、誤吸、食物反流等情況發(fā)生^［11?12］。

3.1.3 功能訓(xùn)練

指導(dǎo)側(cè)方吞咽、空吞咽、交替吞咽、用力吞咽、點(diǎn)頭樣吞咽、低頭吞咽的吞咽技術(shù)與方法；進(jìn)行唇部、舌部、下頜、面頰部等口面部肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及呼吸訓(xùn)練^［13?14］。入院第50天，經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理，病人吞咽功能評(píng)估為Ⅱ級(jí)，拔除胃管后無(wú)嗆咳、誤吸發(fā)生，體溫正常，痰量減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)由15.9×10⁹/L降至3.2×10⁹/L，胸部CT示肺部感染病變明顯吸收好轉(zhuǎn)。

3.2 實(shí)施漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)肺功能恢復(fù)

康復(fù)訓(xùn)練是全身肌肉功能恢復(fù)的重要途徑，為了增加呼吸肌耐力和力量，改善呼吸癥狀，肺康復(fù)與四肢肌肉的訓(xùn)練需同步進(jìn)行。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致肌酸激酶升高而加重病情，但也有研究表明在疾病穩(wěn)定期進(jìn)行康復(fù)鍛煉能夠改善DM病人肌力、提高生活質(zhì)量^［15］。因此，多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)分析討論，制定個(gè)性化的康復(fù)方案，具體方法如下。1）急性期：肌酸激酶≥10 000 U/L，病人雙下肢肌力2級(jí)，雙上肢肌力3級(jí)。給予病人床上肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括關(guān)節(jié)屈、伸、外展、內(nèi)旋，每次30 min，每日2次。2）穩(wěn)定期：肌酸激酶gt;200 U/L～lt;10 000 U/L，雙下肢肌力2級(jí)，雙上肢肌力3級(jí)。給予病人床上肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，包括關(guān)節(jié)屈、伸、外展、內(nèi)旋，雙下肢被動(dòng)踩腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)，每次30 min，每日2次。呼吸功能訓(xùn)練：膈肌松弛技術(shù)、縮唇腹式呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、體外膈肌電刺激，每次5～10 min，每日各1次。3）康復(fù)期：肌酸激酶≤200 U/L，雙下肢肌力3級(jí)，雙上肢肌力4級(jí)。四肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)，床上肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括關(guān)節(jié)屈、伸、外展、內(nèi)旋，雙下肢主動(dòng)踩腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)，床邊坐起、下地行走，使用握力器、拉力器訓(xùn)練，每次30 min，每日2次。呼吸功能訓(xùn)練：縮唇腹式呼吸、膈肌松弛技術(shù)、腹部加壓訓(xùn)練、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、使用抗阻呼吸訓(xùn)練器，每次5～10 min，每日2次。訓(xùn)練過(guò)程中密切觀察并記錄呼吸、血氧飽和度、心率、血壓等指標(biāo)^［16?18］。本例病人復(fù)診時(shí)，病人雙上肢肌力恢復(fù)至正常、雙下肢肌肉達(dá)4級(jí)。

3.3 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)身體素質(zhì)

有研究顯示，有效的營(yíng)養(yǎng)支持可以改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，提高免疫力，降低肺部感染發(fā)生率^［19］。入院第11天，病人吞咽困難進(jìn)行性加重，洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)，血清清蛋白28.7 g/L，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分為3分存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，多學(xué)科協(xié)作醫(yī)生團(tuán)隊(duì)制訂了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)處方：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑溶于200 mL水，每日3次；泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，以60 mL/h泵入，病人出現(xiàn)輕度腹脹、腹瀉，胃殘留量gt;200 mL，采用中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)2021年發(fā)布的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受評(píng)分表^［20］評(píng)分為3分，調(diào)整泵速為20 mL/h。同時(shí)，使用蒙脫石散、酪酸梭菌活菌膠囊、莫沙必利片治療后好轉(zhuǎn)。每次鼻飼前，抬高床頭30～45 °，檢查鼻胃管位置，確認(rèn)在胃內(nèi)，檢查有無(wú)胃潴留。營(yíng)養(yǎng)治療間隔4～6 h進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分，觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等，依據(jù)評(píng)分調(diào)整泵速，待耐受后逐漸增加至80 mL/h，遵醫(yī)囑每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液鼻飼量為1 000 mL。泵入營(yíng)養(yǎng)液過(guò)程中，每隔4 h用20～30 mL溫開(kāi)水沖管。經(jīng)治療，病人出院前血清清蛋白為35.1 g/L，體重為52 kg。經(jīng)多學(xué)科協(xié)作護(hù)理會(huì)診，根據(jù)對(duì)病人四肢肌力、吞咽功能、呼吸功能的評(píng)估，專(zhuān)家一致認(rèn)為該病人應(yīng)及早留置空腸管，以減少返流、誤吸及肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，保證病人攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，滿足機(jī)體需要，促進(jìn)康復(fù)。

3.4 延續(xù)護(hù)理管理

3.4.1 出院健康宣教，預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)

自發(fā)性氣胸是臨床上常見(jiàn)的急癥，具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。有研究顯示，自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)率高達(dá)20.3%^［21］，如何預(yù)防氣胸的復(fù)發(fā)成為了延續(xù)護(hù)理的重點(diǎn)。病人出院后，要了解自發(fā)性氣胸發(fā)生的臨床表現(xiàn)，定期進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查；合理飲食，戒煙限酒，規(guī)律作息，保證充足睡眠；避免劇烈運(yùn)動(dòng)，預(yù)防外力沖擊；保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，避免到空氣污染嚴(yán)重的地區(qū)和人員密集的場(chǎng)所，預(yù)防呼吸道感染；堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，增強(qiáng)肌肉力量，改善肺功能；遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查隨訪，確保治療方案的有效性。

3.4.2 醫(yī)護(hù)協(xié)作，制定隨訪方案

金逸等^［22］的研究顯示，以慢性病病人為中心的延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式可提高病人滿意度及對(duì)疾病的知信行水平。因此，本研究組建多學(xué)科協(xié)作醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，包括本病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)1人、主治醫(yī)生1人、責(zé)任護(hù)士1人進(jìn)行延續(xù)護(hù)理服務(wù)的具體實(shí)施；建立隨訪檔案，確定隨訪內(nèi)容，主要包括用藥依從性、飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉及機(jī)體功能狀態(tài)、心理狀況、復(fù)診情況、疾病管理知識(shí)、氣胸的觀察與預(yù)防、生活質(zhì)量等；確定隨訪途徑，經(jīng)過(guò)與病人及家屬的溝通，最后添加病人及家屬的手機(jī)號(hào)碼、微信，通過(guò)電話、微信和門(mén)診復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪。分別于出院后1周、2周、3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行電話或微信隨訪；出院1個(gè)月后進(jìn)行了門(mén)診復(fù)查隨訪。

4 小結(jié)

本例重癥DM合并氣胸病人存在多系統(tǒng)受累、病情重、進(jìn)展快，經(jīng)過(guò)多學(xué)科協(xié)作制定循證實(shí)踐方案進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理，積極防治肺部感染，進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，最終改善了病人的癥狀，使得病情穩(wěn)定，獲得了良好的結(jié)局。因此，多學(xué)科協(xié)作和個(gè)性化護(hù)理方案對(duì)提高復(fù)雜病例的護(hù)理質(zhì)量和病人預(yù)后具有重要意義。本研究的不足之處在于個(gè)案經(jīng)驗(yàn)的局限性和缺乏大規(guī)模臨床驗(yàn)證，未來(lái)需通過(guò)收集更多同類(lèi)案例來(lái)進(jìn)一步考察和優(yōu)化多學(xué)科循證實(shí)踐方案的有效性。

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（收稿日期：2024-11-11；修回日期：2025-03-05）

（本文編輯"薛佳）