老年血液透析病人營養(yǎng)不良-炎癥綜合征的風險因素分析

Analysis on the risk factors of malnutrition-inflammation complex syndrome in elderly hemodialysis patients

ZHANG Juan，WANG Heping，XUN Lili，ZHANG Yingying

Jiangsu Medical Vocational College Jianhu Clinical College/Jianhu county People's Hospital of Jiangsu Province，Jiangsu 224700 China

Corresponding Author "ZHANG Yingying，E-mail：564585489@qq.com

Keywords "hemodialysis; malnutrition-inflammation complex syndrome; risk factors; receiver operating characteristic curve; predictive value

摘要""目的：探究老年血液透析病人營養(yǎng)不良?炎癥綜合征（MICS）風險因素，并通過受試者工作特征（ROC）曲線分析其在老年血液透析病人MICS中的聯(lián)合預測價值。方法：采用便利抽樣法，選取2021年2月—2024年2月建湖縣人民醫(yī)院血透室老年血液透析病人154例作為研究對象，采用一般資料調查問卷進行資料收集，采用營養(yǎng)不良?炎癥評分表（MIS）進行現狀調查，并采用多因素Logistic回歸分析確定老年血液透析病人MICS的風險因素，最后采用ROC曲線分析檢驗各因素對老年血液透析病人MICS的預測價值。結果：154例老年血液透析病人中，有48例發(fā)生MICS，發(fā)生率為31.17%。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、抑郁情況、低蛋白血癥、纖維蛋白原、高敏C反應蛋白（hs?CRP）、白細胞介素?6（IL?6）是老年血液透析病人發(fā)生MICS的風險因素（Plt;0.05）。年齡、抑郁情況、低蛋白血癥、纖維蛋白原、hs?CRP、IL?6在預測老年血液透析病人發(fā)生MICS的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.746，0.751，0.706，0.779，0.821，0.712，均gt;0.7，各因素聯(lián)合預測價值要明顯高于單一預測，AUC為0.864。結論：老年血液透析病人MICS與年齡、抑郁情況、低蛋白血癥、纖維蛋白原、hs?CRP、IL?6等因素密切相關，且以上因素均能有效預測病人MICS的發(fā)生風險，故臨床應加強對病人的監(jiān)測和管理，提高病人生存質量與生存周期。

關鍵詞""血液透析；營養(yǎng)不良?炎癥綜合征；風險因素；受試者工作特征曲線；預測價值

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.07.021

營養(yǎng)不良?炎癥綜合征（malnutrition?inflammation complex syndrome，MICS）是指個體營養(yǎng)不良和炎癥反應的共存現象，為血液透析病人常見且最難治療的并發(fā)癥，可導致病人出現體重下降、肌肉萎縮、免疫功能低下等癥狀，并增加感染、貧血、心血管疾病風險，嚴重影響透析病人的生活質量和生存率^［1］。臨床表明，MICS的發(fā)生機制涉及多個方面，及時識別和治療MICS對改善病人營養(yǎng)狀態(tài)和預后具有重要意義^［2］。研究顯示，MICS與病人死亡率存在密切的聯(lián)系，合并MICS的病人死亡率高于無MICS的病人^［3］。然而，目前對血液透析病人MICS的研究多集中于治療和改善層面，對其發(fā)病率及影響因素的報道缺乏深入性分析，且臨床尚未見能有效預測血液透析病人并發(fā)MICS的依據，難以實現MICS前瞻性預防和針對性治療^［4］。為此，本研究將參考現有資料和研究經驗，篩查和明確老年血液透析病人MICS的風險因素，并采用受試者工作特征（ROC）曲線探究各因素對老年血液透析病人MICS的聯(lián)合預測價值，為臨床早期篩查、管理和防治其發(fā)生提供重要依據和護理方向，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用便利抽樣法，選取2021年2月—2024年2月于建湖縣人民醫(yī)院血透室老年血液透析病人154例作為研究對象。納入標準：1）年齡≥60歲；2）血液透析時間≥3個月；3）知情同意本研究并自愿參加。排除標準：1）既往有精神疾病史；2）伴有嚴重的全身性疾?。锤?、腎功能衰竭，消化道潰瘍活動期，上消化道出血，心力衰竭，結核及惡性腫瘤）；3）急性感染者；4）存在藥物過敏者；5）臨床資料不齊者且無法隨訪者。根據孫振球^［5］主編的《醫(yī)學統(tǒng)計學》中樣本量取自變量數目的5～10倍原則，本研究共24個自變量，計算樣本量為120例，考慮到20%的失訪率，樣本量最少為144例。本研究最終確定樣本量為154例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審核通過（審批號：JY?LL?202401?K039），病人或家屬均簽署知情同意書。

1.2 調查內容

1.2.1 基線資料

結合醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)對研究對象進行資料收集。1）基礎資料：性別、年齡、體質指數（body mass index，BMI）、原發(fā)病、婚姻狀況、吸煙與飲酒史、糖尿病史、腦血管病史；2）臨床資料：透析時間、合并高血壓（收縮壓gt;140 mmHg或舒張壓gt;90 mmHg）、透析血流量、每周透析時長、抑郁情況、尿素下降率（urea reduction，URR）^［6］、平衡尿素清除指數（equilibrium Kt/V，eKt/V）^［7］；3）實驗室指標：血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、低蛋白血癥、高敏C反應蛋白（high?sensitive C?reactive protein，hs?CRP）、血尿素氮、血肌酐（serum creatinine，Scr）、血清鐵蛋白、纖維蛋白原、腫瘤壞死因子?α（tumor necrosis factor?α，TNF?α）、白細胞介素?6（interleukin，IL?6）。

1.2.2 MICS的診斷

采用營養(yǎng)不良?炎癥評分表^［8］（Malnutrition Inflammation Score，MIS）評估MICS嚴重程度，內容包括BMI、飲食情況、消化道癥狀、血清清蛋白水平（albumin，ALB）、血清總鐵結合力、功能狀態(tài)、透析時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、體重變化值、皮下脂肪、肌肉消耗情況。采用0～3分評分法，總分為30分；得分越高，表面病人MICS程度越嚴重。該量表的Cronbach's α系數為0.89。

1.2.3 抑郁情況診斷

采用抑郁自評量表（Self?Rating Depression Scale，SDS）^［9］對病人的抑郁情況進行判斷。該量表共20個條目，由“無”至“總是”分別計1～4分，其中10個條目為反向計分，10個條目為正向計分，評分≥53分表示存在抑郁情況，評分越高，表明抑郁程度越嚴重。

1.3 收集方法

本研究所有的調查資料均由研究者本人親自收集，觀察周期為6個月，填寫問卷前使用統(tǒng)一的指導語，資料收集過程由1名具備豐富臨床經驗以及經過專業(yè)化培訓和考核的人員獨立進行，收集完畢后采用雙人法對數據進行核查、統(tǒng)計并分析，本研究資料收集均無脫落病例。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗；不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數及四分位數描述，行秩和檢驗。定性資料采用例數、百分比（%）表示，行χ²檢驗。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量進行多因素Logistic回歸分析；采用ROC曲線下面積（AUC）檢驗各因素在老年血液透析病人MICS中的聯(lián)合預測價值。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 老年血液透析病人MICS發(fā)生情況

經評估，154例老年血液透析病人中，有48例發(fā)生MICS，發(fā)生率為31.17%，列為MICS組；未發(fā)生MICS的有106例（68.83%），列為正常組。

2.2 老年血液透析病人發(fā)生MICS的單因素分析

單因素分析結果顯示，性別、年齡、吸煙與飲酒史、糖尿病史、透析血流量、每周透析時長、抑郁情況、低蛋白血癥、纖維蛋白原、hs?CRP、Scr、TNF?α、IL?6均為老年血液透析病人發(fā)生MICS的影響因素（Plt;0.05），見表1。

2.3 老年血液透析病人發(fā)生MICS的多因素Logistic回歸分析

將老年血液透析病人是否發(fā)生MICS（發(fā)生=1，未發(fā)生=0）作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量（Plt;0.05）作為自變量納入多因素Logistic回歸分析中，自變量賦值情況見表2。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、抑郁情況、低蛋白血癥、纖維蛋白原、hs?CRP、IL?6是老年血液透析病人發(fā)生MICS的危險因素（Plt;0.05），見表3。

2.4 老年血液透析病人發(fā)生MICS的ROC曲線

本研究通過ROC曲線分析驗證各因素對老年血液透析病人發(fā)生MICS預測價值，結果顯示，年齡、抑郁情況、低蛋白血癥、纖維蛋白原、hs?CRP、IL?6均能預測老年血液透析病人發(fā)生MICS，且各因素的AUC分別為0.746，0.751，0.706，0.779，0.821，0.712，均gt;0.7；各指標聯(lián)合預測價值高于單一預測，聯(lián)合預測AUC為0.864，表4、見圖1。

3 討論

3.1 老年血液透析病人MICS發(fā)生現狀

持續(xù)性的微炎癥狀態(tài)是老年血液透析病人隱匿性存在的病理現象，表現為全身循環(huán)中炎性細胞因子及炎癥標志蛋白輕度持續(xù)增高，從而通過增加蛋白質分解、減少脂肪合成，導致糖代謝異常，降低病人食欲，影響營養(yǎng)攝入，進而加重營養(yǎng)不良的發(fā)生和進展^［10］。微炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)不良互為因果且形成惡性循環(huán)，是導致老年血液透析病人腦血管等重要臟器損害的重要原因，故將個體并存營養(yǎng)不良和炎癥狀態(tài)統(tǒng)稱為MICS^［11］。本研究對154例老年血液透析病人進行調查，結果顯示，有48例病人發(fā)生MICS，發(fā)生率為31.17%，與喬德麗等^［12］研究結果中的MICS發(fā)生率（34.82%）相似，但高于曾夙莉等^［13］研究結果中的MICS發(fā)生率（21.74%）。原因可能為：血液透析本身是一種負擔較重的治療方式，透析過程中可能誘發(fā)血流動力學不穩(wěn)定、感染等并發(fā)癥，從而影響營養(yǎng)攝入和代謝。同時，透析過程中的生物相容性問題、透析膜的活化等原因，容易發(fā)生慢性炎癥反應，導致機體產生過多的炎癥介質，從而影響營養(yǎng)代謝與利用，并與營養(yǎng)不良產生相互作用，導致MICS發(fā)生。而與曾夙莉等^［13］研究結果不同的原因可能與樣本量大小和研究對象差異的不同有關。徐卉等^［14］研究也表明，不同疾病的病人對炎癥性疾病的易感性存在較大差異。但可以明確的是，老年血液透析病人MICS的發(fā)生風險較高，在臨床實踐中應重視營養(yǎng)支持和炎癥狀態(tài)的監(jiān)測，盡早明確對其可造成影響的風險因素，及時干預與預防，以減輕MICS對病人健康的不良影響。

3.2 老年血液透析病人發(fā)生MICS的風險因素

3.2.1 年齡與抑郁情況

年齡在老年血液透析病人發(fā)生MICS中起著重要的作用，隨著年齡增長，人體代謝率逐漸下降，包括基礎代謝率和飲食誘導的代謝率，增加了營養(yǎng)不良的風險，該結論在馬國婷等^［15］研究中也得到證實。同時，高齡病人的免疫細胞數量和功能也較年輕病人更弱，免疫應答力降低，導致對感染的易感性增加，進而增加MICS的發(fā)生風險。加上高齡病人的基礎病較多，如高血壓、糖尿病、心血管疾病等，這些慢性病本身會影響營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，增加MICS的發(fā)生風險。調查顯示，老年血液透析病人抑郁發(fā)病率要高于其他慢性病，發(fā)病率為20%～60%^［16］。本研究結果顯示，病人存在抑郁情況并發(fā)MICS的發(fā)生風險較高。原因可能為：1）抑郁情緒可導致病人的食欲減退、飲食行為改變，導致營養(yǎng)攝入不足，并導致腸道運動減緩、腸道分泌物變化，影響腸道屏障功能和營養(yǎng)素的吸收，增加或加重營養(yǎng)不良的風險，與華錦程等^［17］研究中證實抑郁與病人營養(yǎng)不良相關的結論一致。2）抑郁情緒可加重病人的慢性炎癥狀態(tài)，通過神經內分泌系統(tǒng)的調節(jié)，促進炎癥介質的釋放，加劇機體的炎癥反應，導致基礎代謝率增加，白蛋白合成減少，引起代謝異常，進而增加MICS的發(fā)生風險。

3.2.2 低蛋白血癥與纖維蛋白原

白蛋白是評價維持性老年血液透析病人營養(yǎng)狀態(tài)的主要指標之一，低蛋白血癥意味著病人攝入的蛋白質不足或者蛋白質丟失增加。老年血液透析病人本身由于食欲減退、飲食限制以及透析過程中的蛋白質丟失等原因，容易出現營養(yǎng)不良，低蛋白血癥進一步加重營養(yǎng)不良的程度。同時，長期營養(yǎng)不良可使病人更容易感染并發(fā)癥，加重慢性炎癥狀態(tài)，進而增加MICS的發(fā)生風險。有研究發(fā)現，纖維蛋白原水平與炎癥性疾病以及心血管疾病的發(fā)生均存在影響關系^［18］。纖維蛋白原是在血液凝固過程中起關鍵作用的蛋白質。本研究結果顯示，纖維蛋白原水平可對老年血液透析病人發(fā)生MICS產生影響，其水平越高，病人MICS發(fā)生風險越高，原因可能為：纖維蛋白原是急性炎癥階段反應蛋白中的重要成員，其升高可能與慢性炎癥狀態(tài)和免疫活性相關，而炎癥狀態(tài)的持續(xù)存在又將誘發(fā)或加重病人營養(yǎng)不良現象，最終形成惡性循環(huán)影響，誘導MICS發(fā)生。既往臨床發(fā)現，纖維蛋白原是心血管疾病的危險因素，其水平與心血管事件的發(fā)生和預后密切相關，未及時控制可導致營養(yǎng)不良?炎癥?動脈粥樣硬化綜合征的發(fā)生與發(fā)展，對預后造成嚴重危害^［19］。

3.2.3 hs?CRP與IL?6

hs?CRP與IL?6是人體內常見且主要的炎癥標志物，在機體的炎癥反應中發(fā)揮著重要作用，高水平的hs?CRP與代謝紊亂相關，尤其是脂質代謝異常，同時高水平的hs?CRP可導致食欲減退、進食量減少，并抑制腸道屏障功能，導致營養(yǎng)吸收障礙，影響營養(yǎng)攝入，進而加重營養(yǎng)不良和炎癥反應^［20］。而IL?6屬于多效性細胞因子，可參與調節(jié)免疫系統(tǒng)的功能，包括炎癥反應、免疫細胞的活化和增殖等，IL?6的升高可加重免疫功能受損，且還可通過阻斷胰島素樣生長因子1生成，使病人食欲減退，并對蛋白質代謝也有一定影響，增加靜息能量消耗，進而影響病人營養(yǎng)狀況，在MICS的發(fā)生發(fā)展中具有重要參與作用^［21］。

3.3 各風險因素對老年血液透析病人發(fā)生MICS的預測價值

本研究通過ROC曲線分析驗證各因素對老年血液透析病人發(fā)生MICS預測價值，結果顯示，年齡、抑郁情況、低蛋白血癥、纖維蛋白原、hs?CRP、IL?6在預測老年血液透析病人發(fā)生MICS中的AUC分別為0.746，0.751，0.706，0.779，0.821，0.712，均gt;0.7，表明以上因素對預測病人發(fā)生MICS均具有重要意義。張玲等^［22］的研究驗證了血清實驗性指標在維持性老年血液透析病人營養(yǎng)不良中的預測價值良好，與本研究結果具有部分吻合度。劉瑞春等^［23］也在研究中探索了營養(yǎng)指標，如血清清蛋白等對透析病人營養(yǎng)不良的預測價值，結果顯示其AUC為0784。本研究ROC曲線結果也顯示，各因素聯(lián)合預測價值要明顯高于單一預測，AUC為0.864，提示臨床針對老年血液透析病人MICS的評價應結合多因素進行分析，通過對這些因素的綜合考量，可避免單一因素造成的偏倚現象，更準確地預測病人發(fā)生MICS的可能性。

同時，本研究針對老年血液透析病人MICS的預防和管理也具有一定導向作用，臨床可通過以下幾個層面進行干預，以降低MICS的發(fā)生風險。1）營養(yǎng)支持：提供足夠的蛋白質攝入，以滿足病人的營養(yǎng)需求，通常建議每日攝入蛋白量為1.2～1.5 g/kg，確保攝入足夠的熱量，避免營養(yǎng)不良的發(fā)生。2）炎癥控制：通過控制慢性炎癥狀態(tài)來減輕MICS的發(fā)生風險，包括減少感染、炎癥誘因的暴露，如盡量避免使用導致免疫反應的生物材料，適時使用抗炎藥物，如非甾體抗炎藥物（NSAIDs）、糖皮質激素等，以控制炎癥反應。3）功能保護：通過采取健康的生活方式，包括戒煙、限制飲酒、合理飲食、適量運動等，控制高血壓、高血脂、高血糖等心血管危險因素，降低心血管事件的發(fā)生風險。同時，提供病人和家屬關于營養(yǎng)、炎癥控制、心血管保護等方面的教育和指導，幫助他們更好地管理和預防MICS^［24］。4）心理健康支持：提供心理支持和咨詢服務，幫助病人緩解焦慮、抑郁等心理問題，維持良好的心理狀態(tài)。

4 小結

本研究通過明確老年血液透析病人MICS的風險因素，并采用ROC曲線分析各因素在老年血液透析病人MICS中的預測價值，能為臨床實現早期風險篩查，作出更科學、更明智的決策，并為風險管理提供有效的支持和指導。然而，本研究類型較為單一，僅做了橫斷面調查，且研究范圍較為集中、樣本量有限，尚未據此形成可行性的風險預測模型，今后還將豐富研究對象并增加研究范圍，進行多中心、大樣本的縱向研究，進一步證實對本研究結論。

參考文獻：

［1］ KALANTAR-ZADEH K，IKIZLER T A，BLOCK G，et al.Malnutrition-inflammation complex syndrome in dialysis patients：causes and consequences[J].American Journal of Kidney Diseases，2003，42（5）：864-881.

［2］ SHIMABUKURO M.IGF-1 and cardiovascular and non-cardiovascular mortality risk in patients with chronic kidney disease：a model of \"malnutrition-inflammation-atherosclerosis syndrome\"[J].Journal of Atherosclerosis and Thrombosis，2022，29（8）：1138-1139.

［3］ 喬雨萌，徐瀟，董捷.腹膜透析相關性腹膜炎痊愈后營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征對患者臨床不良預后的影響[J].中國血液凈化，2023，22（5）：349-354.

［4］ 梁麗冰，劉英.針對性飲食指導對維持性血液透析患者營養(yǎng)不良及炎癥狀態(tài)的影響[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2020，36（11）：183-184.

［5］ 孫振球.醫(yī)學統(tǒng)計學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1.

［6］ 曾蜀春，簡訊，葉麗，等.不同采血點對血液透析患者尿素下降率及護患滿意度的影響[J].浙江醫(yī)學，2021，43（9）：979-981.

［7］ 曹正江，景麗，李芳澤.應用平衡尿素氮準確評價透析充分性[J].武警醫(yī)學，2004，15（3）：221-222.

［8］ KALANTAR-ZADEH K，KOPPLE J D，BLOCK G，et al.A Malnutrition-Inflammation Score is correlated with morbidity and mortality in maintenance hemodialysis patients[J].American Journal of Kidney Diseases，2001，38（6）：1251-1263.

［9］ 王征宇，遲玉芬.抑郁自評量表（SDS）[J].上海精神醫(yī)學，1984（2）：71-72.

［10］ MUTLUAY R，KONCA D C，I??KTA? S E，et al.Serum fetuin-A is associated with the components of MIAC（malnutrition，inflammation，atherosclerosis，calcification） syndrome in different stages of chronic kidney disease[J].Turkish Journal of Medical Sciences，2019，49（1）：327-335.

［11］ 戴彧君.維持性血液透析患者營養(yǎng)不良-炎癥綜合征的研究進展[J].中國醫(yī)藥指南，2020，18（10）：33-34.

［12］ 喬德麗，山嵐，吳紅耀，等.營養(yǎng)不良-炎癥狀態(tài)對老年血液透析病人生存質量影響[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2022，47（2）：184-187.

［13］ 曾夙莉，李華樺，梁峰翎，等.糖尿病腎病患者微炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)狀況及免疫功能的相關性分析[J].現代生物醫(yī)學進展，2019，19（20）：3947-3950.

［14］ 徐卉，張穎敏，沈志強，等.不同營養(yǎng)模式對老年腦卒中營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)狀態(tài)與免疫功能的影響[J].浙江醫(yī)學，2019，41（3）：272-274.

［15］ 馬國婷，向雨荷，楊芹，等.維持性血液透析患者營養(yǎng)不良風險評估圖的構建[J].護理學雜志，2023，38（2）：34-39.

［16］ 彭新濤，朱筱，張麗，等.維持性血液透析患者抑郁狀態(tài)與蛋白質能量消耗的相關性分析[J].新疆醫(yī)科大學學報，2020，43（5）：601-606.

［17］ 華錦程，張燕林，許樹根，等.老年維持性血液透析患者抑郁狀態(tài)與營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征的相關性分析[J].慢性病學雜志，2022，23（11）：1661-1664.

［18］ 李秋，劉麗茹，李瀟，等.維持性血液透析患者營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征的影響因素分析[J].中國當代醫(yī)藥，2023，30（29）：19-24.

［19］ 阮夢瑤，趙國安.纖維蛋白原與心血管疾病的相關性研究進展[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2020，37（5）：494-497.

［20］ 魏敏，劉軍.維持性血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風險預測模型構建[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2023，27（10）：67-71.

［21］ FERENCIK M，MAYRHOFER T，LU M T，et al.Coronary atherosclerosis，cardiac troponin，and interleukin-6 in patients with chest pain：the PROMISE trial results[J].JACC Cardiovascular Imaging，2022，15（8）：1427-1438.

［22］ 張玲，劉莉，王娜娜.血清FGF-23、IGF-1、SII指數與維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的相關性及預測價值[J].分子診斷與治療雜志，2023，15（9）：1579-1582.

［23］ 劉瑞春，何娜，彭滟.維持性血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良的影響因素及營養(yǎng)指標對預后的預測價值[J].臨床合理用藥雜志，2022，15（9）：10-13.

［24］ 萬艷華，周靜然.強化健康教育改善終末期糖尿病腎病血液透析患者營養(yǎng)不良-炎癥綜合征[J].實用臨床醫(yī)學（江西），2021，22（5）：74-76.

（收稿日期：2024-05-18；修回日期：2025-03-05）

（本文編輯"薛佳）