Research of barriers to best practices in pediatric emergency blood gas analysis based on the i-PARIHS model
ZHANG Yan,ZENG Liemei,F(xiàn)ANG Xiaoli,YANG Shuang,XIANG Jian,TAN Yufei
Shenzhen Children's Hospital,Guangdong 518026 China
Corresponding Author "TAN Yufei,E-mail:949544376@qq.com
Abstract Objective:To systematically explore the best evidence for pediatric blood gas analysis,establish review criteria,and to analyze the barriers and facilitators in evidence-based nursing practice,thereby providing a scientific basis for developing implementation strategies.Methods:Gathered the evidence,established the review criteria,assessed the indicators by using the i-PARIHS framework's evidence application barrier identification assessment checklist to formulate a transformation plan.Results:A total of 13 pieces of evidence were included,leading to the establishment of 12 review indicators,of which 3 review indicators had pediatric patients compliance rates of less than 50%,2 review indicators had compliance rates of less than 80%,and 3 review indicators had compliance rates of less than 90%.Conclusion:By developing transformation strategies,adjustments can be made to clinical nursing workflows and information systems.The i-PARIHS model theory is utilized to analyze the barriers to evidence translation,thereby formulating recipient-centered optimization strategies to further promote the application of evidence.
Keywords "blood gas analysis; arterial blood sampling; i-PARIHS model; pediatrics; evidence-based nursing; barriers
摘要""目的:系統(tǒng)探索兒科血?dú)夥治龅淖罴炎C據(jù),制定審查標(biāo)準(zhǔn),深入剖析循證護(hù)理實(shí)踐中的障礙因素和促進(jìn)因素,從而為制定實(shí)施策略提供科學(xué)依據(jù)。方法:匯總證據(jù),確定審查標(biāo)準(zhǔn),采用i?PARIHS框架下的證據(jù)應(yīng)用障礙識別評估清單對指標(biāo)進(jìn)行評估,制定其變革方案。結(jié)果:共納入13條證據(jù),制定12條審查指標(biāo),其中3條審查指標(biāo)的患兒依從性lt;50%,2條審查指標(biāo)的患兒依從性lt;80%,3條審查指標(biāo)的患兒依從性lt;90%。結(jié)論:通過制定變革策略可對臨床護(hù)理的工作流程和信息系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整。利用i?PARIHS模型理論來分析證據(jù)轉(zhuǎn)化的阻礙因素,從而制定出以接受者為核心的優(yōu)化策略,進(jìn)一步推動證據(jù)的應(yīng)用。
關(guān)鍵詞""血?dú)夥治?;動脈采血;i?PARIHS模型;兒科;循證護(hù)理;障礙因素
doi:10.12102/j.issn.2095-8668.2025.07.006
血?dú)夥治觯╞lood gas analysis)檢測是醫(yī)院內(nèi)常見的檢查項(xiàng)目,具有快速、實(shí)時(shí)的優(yōu)勢[1],可快速檢測患兒人體血液中酸堿度(potential of hydrogen,pH值)、氧分壓(partial pressure of oxygen,PO2)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PCO2)及各項(xiàng)電解質(zhì)等指標(biāo),能準(zhǔn)確反映患兒肺換氣功能、氧合功能及酸堿失衡的情況,對氧療和電解質(zhì)調(diào)節(jié)至關(guān)重要[2]。由于兒科病人年齡小,常常難以配合檢查,同時(shí)血管解剖特點(diǎn)復(fù)雜,導(dǎo)致動脈血管穿刺困難。血?dú)夥治龅臉?biāo)本采集操作要求高,收集的血液樣本若不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),將直接影響檢測結(jié)果的精確性與可靠性,進(jìn)而可能誤導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員對患兒疾病狀況的正確評估與判斷。有研究顯示,動脈血采血的操作不規(guī)范可導(dǎo)致60%以上的結(jié)果錯誤而影響判讀的準(zhǔn)確性[3]。對不合格的血?dú)鈽?biāo)本需重新采集檢測,可能延誤搶救時(shí)機(jī),給患兒帶來身心傷害[4]。有研究顯示,2 205例患兒中有1 614例患兒出現(xiàn)動脈血標(biāo)本采集并發(fā)癥,發(fā)生率為73.2%[5]。依據(jù)我院實(shí)際情況,近年來血?dú)夥治鰬?yīng)用愈加廣泛,我科涉及全院門急診血?dú)夥治霾杉?,?年來血?dú)夥治霾杉瘶?biāo)本數(shù)每年平均約9 720例。目前,醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對血?dú)鈽?biāo)本采集和處理認(rèn)知不足,現(xiàn)有的操作規(guī)范不能完全提高血?dú)夥治鰴z測結(jié)果的準(zhǔn)確性。利用健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的整合性行動促進(jìn)框架(The integrated Promoting Action on Research Implementation in Health Services framework,i?PARIHS)[6]中的證據(jù)應(yīng)用障礙識別評估清單進(jìn)行障礙因素和促進(jìn)因素識別研究工具,以推進(jìn)兒科血?dú)夥治鲎罴炎C據(jù)臨床轉(zhuǎn)化,取得了效果與經(jīng)驗(yàn),這對于實(shí)際操作人員執(zhí)行臨床證據(jù)轉(zhuǎn)換提供了有效的方法。本研究無利益沖突,已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心注冊(項(xiàng)目注冊號:ES20232622)。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究納入?yún)⑴c兒科急診血?dú)夥治霾⑹占C據(jù)的臨床醫(yī)護(hù)人員71人,其中醫(yī)生22人,護(hù)士49人。納入標(biāo)準(zhǔn):1)本科,固定醫(yī)護(hù);2)具備進(jìn)行床旁檢測血?dú)夥治鲑Y質(zhì)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)輪轉(zhuǎn)醫(yī)護(hù);2)不具備床旁檢測血?dú)夥治鲑Y質(zhì)的醫(yī)護(hù)。參與研究的醫(yī)護(hù)人員年齡為22~45歲;職業(yè)年限為2~25年;博士研究生2人,碩士研究生15人,本科生42人,專科生11人;主任醫(yī)師1人,副主任醫(yī)師2人,主治醫(yī)師19人;副主任護(hù)師1人,主管護(hù)師23人,護(hù)師22人,護(hù)士3人。審查對象為入搶救室行血?dú)夥治龅幕純骸?/p>
1.2 方法
1.2.1 成立循證實(shí)踐小組
2023年3月進(jìn)行課題申報(bào)。小組成員10人,項(xiàng)目組長1人和醫(yī)護(hù)核心人員9人,分為專家組和實(shí)踐組。1)專家組。項(xiàng)目組長1人,負(fù)責(zé)指導(dǎo)項(xiàng)目進(jìn)度及開展;護(hù)理部主任護(hù)師1名,負(fù)責(zé)項(xiàng)目質(zhì)量控制及協(xié)調(diào);急診科護(hù)士長1人,為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)項(xiàng)目協(xié)調(diào);急診科科研護(hù)士2人,負(fù)責(zé)證據(jù)檢索、研究方法指導(dǎo)及審查指標(biāo)的制定;急診科主任及骨干醫(yī)師2人,負(fù)責(zé)相關(guān)培訓(xùn)及血?dú)夥治鼋庾x專業(yè)知識指導(dǎo)。2)實(shí)踐組。3名參加過循證培訓(xùn)護(hù)理科研骨干負(fù)責(zé)證據(jù)匯總、整理專家意見、數(shù)據(jù)的收集及分析。期間由復(fù)旦循證中心3名導(dǎo)師進(jìn)行循證指導(dǎo)。
1.2.2 證據(jù)檢索、質(zhì)量評價(jià)及匯總
循證小組成員前期按照PIPOST(population,intervention,professional,outcome,setting,type of evidence)將問題結(jié)構(gòu)化并制訂檢索策略,根據(jù)證據(jù)的“6S”模式自上而下查找證據(jù)[7],計(jì)算機(jī)檢索美國呼吸治療協(xié)會(American Association for Respiratory Care,AARC)、美國國立指南文庫(National Guideline Clearinghouse,NGC);國家健康與護(hù)理卓越研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、UpToDate、Joanna Briggs Institute(JBI)循證數(shù)據(jù)庫、BMJ最佳臨床實(shí)踐、the Cochrane Library、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng),檢索時(shí)限為建庫至2023年3月。
1.2.3 證據(jù)的質(zhì)量評價(jià)及等級推薦
指南質(zhì)量評價(jià)采用2017版臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)評價(jià)工具[8],系統(tǒng)評價(jià)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心2016版的系統(tǒng)評價(jià)質(zhì)量評價(jià)工具[9]。通過文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià),最后納入7篇文獻(xiàn)[4,10?15],其中臨床決策2篇[4,10],指南2篇[11?12],證據(jù)總結(jié)2篇[13?14],專家共識1篇[15]。證據(jù)等級和推薦級別劃分則使用JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[16]進(jìn)行證據(jù)等級及推薦級別,最終匯總最佳證據(jù)19條。
1.2.4 制定審查指標(biāo)
經(jīng)過三輪專家會議法,對證據(jù)的FAME屬性進(jìn)行評價(jià),最終納入13條證據(jù),轉(zhuǎn)化為12條審查指標(biāo),制定審查對象和審查方法,見表1。實(shí)踐小組成員對審查表進(jìn)行預(yù)審查,確認(rèn)了各審查指標(biāo)的可操作性。
1.2.5 基線審查
將6名高年資組長納入審查人員,由3名循證實(shí)踐小組成員通過小組會議進(jìn)行審查方法和標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)后,成立基線審查專項(xiàng)小組。根據(jù)審查標(biāo)準(zhǔn)制定兒科急診血?dú)夥治鰧?shí)踐收集表格,評價(jià)方法:對實(shí)際考察方式進(jìn)行評定,符合標(biāo)準(zhǔn)的記為Y,不符合的記為N,不適用的記為NA,計(jì)算符合標(biāo)準(zhǔn)的百分比,命名為兒科急診血?dú)夥治霾杉袨橐缽穆?,?shù)值越大,表明當(dāng)前狀況與依據(jù)間差異越少。由循證小組調(diào)查督導(dǎo)員每周進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)匯總。2023年5月—6月選取深圳市某三級甲等醫(yī)院急診科行血?dú)夥治龌純簽閷彶閷ο?。納入標(biāo)準(zhǔn):急診科進(jìn)行血?dú)夥治龅幕純?。排除?biāo)準(zhǔn):已留置動脈置管的患兒。最終納入患兒140例。2023年6月—7月,對深圳市某三級甲等醫(yī)院急診科醫(yī)護(hù)人員71人的血?dú)夥治鰧?shí)踐情況和相關(guān)知識掌握情況及患兒行為依從情況進(jìn)行基線審查。醫(yī)護(hù)人員知識知曉率=醫(yī)護(hù)人員知曉人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%;患兒依從率=患兒依從例數(shù)/總例數(shù)×100%。
1.2.6 分析障礙因素與促進(jìn)因素,制定變革策略
將證據(jù)引入實(shí)施策略[17]由組長主持,采用頭腦風(fēng)暴法,專家小組以i?PARIHS框架條目,結(jié)合基線審查結(jié)果行為依從性擬定半結(jié)構(gòu)訪談提綱,訪談提綱為:1)您認(rèn)為在臨床工作中按照最佳證據(jù)實(shí)施血?dú)夥治霾裳鞒膛c目前的護(hù)理工作有沖突嗎?具體在哪里?2)你有多大程度愿意在臨床工作中規(guī)范實(shí)施最佳證據(jù)中的推薦意見?哪些因素會促使你執(zhí)行?哪些因素會阻礙您執(zhí)行?3)在執(zhí)行最佳證據(jù)相關(guān)內(nèi)容時(shí)您覺得在哪些情況下會有困難?例如在動/靜脈評估過程、采血部位選擇、并發(fā)癥的觀察與處理?4)您有多大的信心在臨床工作中始終執(zhí)行該最佳證據(jù)?5)在臨床工作中執(zhí)行該最佳證據(jù),會使你工作壓力增加嗎?6)現(xiàn)有的血?dú)夥治霾杉嚓P(guān)知識還需要培訓(xùn)嗎?具體培訓(xùn)哪方面?7)科室是否有充足的人力、物力等資源來支持?科室還需要為您提供哪些支持?實(shí)踐小組根據(jù)訪談提綱進(jìn)行一對一的訪談,訪談結(jié)束24 h內(nèi),由2名研究者對訪談錄音進(jìn)行轉(zhuǎn)錄。1名研究者將錄音資料整理成文字,并結(jié)合訪談記錄標(biāo)注受訪者肢體語言等;另1名研究者核對文字信息,確保轉(zhuǎn)錄真實(shí)可靠。將轉(zhuǎn)錄后的文本導(dǎo)入Nvivo 14.0軟件,然后仔細(xì)閱讀文本。
2 結(jié)果
2.1 基線審查結(jié)果(見表2)
2.2 障礙因素分析方法
2.2.1 研究工具
本研究采用i?PARIHS理論框架,運(yùn)用障礙識別評估清單作為研究工具,包括變革、變革接受者和組織環(huán)境3個(gè)層面,共33個(gè)指標(biāo),評估時(shí)對每個(gè)指標(biāo)進(jìn)行“是”或“否”的障礙因素識別評估。
2.2.2 分析方法及過程
采用便利抽樣法,選取各層級護(hù)士及??漆t(yī)生8名,采用“頭腦風(fēng)暴”法進(jìn)行討論,循證實(shí)踐小組成員先對相關(guān)人員進(jìn)行i?PARIHS理論框架培訓(xùn),再根據(jù)i?PARIHS框架中的證據(jù)應(yīng)用障礙識別評估和分析。詳細(xì)記錄探討的觀點(diǎn)和建議,再由循證實(shí)踐小組成員進(jìn)行整理和分析。
2.2.3 障礙因素識別評估結(jié)果
2.2.3.1 “變革”層面障礙因素(見表3)
2.2.3.2 “變革接受者”層面障礙因素(見表4)
3 討論
3.1 分析障礙因素和促進(jìn)因素是制定實(shí)施策略的基礎(chǔ)
根據(jù)基線審查結(jié)果,分析障礙因素和促進(jìn)因素,是推進(jìn)最佳證據(jù)實(shí)施的重要環(huán)節(jié),能清晰認(rèn)識到最佳證據(jù)同實(shí)際情況間的差異所在,從而能在此之前就全方位考慮可能阻礙或推動實(shí)施的關(guān)鍵影響因子及其對應(yīng)策略[18]。本研究審查過程中發(fā)現(xiàn),指標(biāo)5的患兒依從率為0,醫(yī)護(hù)人員知識知曉率為35.21%,主要原因?yàn)樽o(hù)士不知曉艾倫試驗(yàn)相關(guān)知識,護(hù)士對血?dú)夥治隽鞒桃?guī)范操作技能陌生,不了解動脈采血穿刺并發(fā)癥,存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。此外,科室缺乏規(guī)范的血?dú)夥治霾杉鞒?,?年內(nèi)無動脈采血的技能培訓(xùn),導(dǎo)致指標(biāo)5的患兒依從率為0。因此,科室急需制定相應(yīng)的流程及培訓(xùn)計(jì)劃。指標(biāo)10的患兒依從率為37.50%,醫(yī)護(hù)人員知識知曉率為90.14%,說明大部分的護(hù)士知曉未立即排除氣泡會影響檢驗(yàn)值的準(zhǔn)確率,但實(shí)際操作時(shí)護(hù)士無排氣動作,其主要原因是護(hù)士對動脈血?dú)獾牟杉鞒棠吧?,理論與技能操作不能相結(jié)合,同時(shí)科室缺乏標(biāo)準(zhǔn)的SOP去規(guī)范護(hù)士的采集行為。指標(biāo)11的患兒依從率為28.57%,醫(yī)護(hù)人員知識知曉率為33.80%,主要原因是血?dú)獠杉魍度胧褂脮r(shí),并無針對該器具進(jìn)行使用的培訓(xùn),導(dǎo)致在使用血?dú)獠杉鲿r(shí),并不知曉應(yīng)進(jìn)行充分混勻的動作,新的血?dú)夥治霾杉鞒炭赡軙淖兒吞魬?zhàn)護(hù)士的工作方式及思維習(xí)慣。指標(biāo)3的患兒依從率為77.85%,醫(yī)護(hù)人員知識知曉率有92.95%,說明護(hù)士對動脈血?dú)獾囊饬x是較清楚的,但臨床上醫(yī)護(hù)均未能對采集血?dú)獾念愋瓦M(jìn)行思考,缺乏評判性思維,而醫(yī)護(hù)均對現(xiàn)存的醫(yī)患矛盾感到擔(dān)憂,擔(dān)心因采集動脈血?dú)鈺r(shí),未能一針見血,引發(fā)醫(yī)患矛盾。指標(biāo)7的患兒依從率為77.14%,醫(yī)護(hù)人員知識知曉率為95.77%,說明護(hù)士在采集血?dú)鈺r(shí),清楚應(yīng)在采樣前一分鐘松開止血帶,保證血?dú)饨Y(jié)果的準(zhǔn)確性,但臨床工作中,護(hù)士未能及時(shí)松開,因患兒的不配合,擔(dān)心等待過程中易導(dǎo)致采血針的脫落等因素。指標(biāo)12的患兒知識知曉率僅只有18.30%,這說明護(hù)士在血?dú)獠杉蟮拇娣艜r(shí)間點(diǎn)并不知曉。因此,從基線結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)可以看出,兒科急診血?dú)夥治鲎罴炎C據(jù)與臨床實(shí)踐之間存在較大的差距,亟待開展規(guī)范化的循證護(hù)理實(shí)踐。
3.2 基于i?PARIHS框架的障礙因素分析的全面性
在循證護(hù)理領(lǐng)域,研究者與臨床實(shí)踐者均致力于研究證據(jù)向臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化,積極推動知識的實(shí)踐化進(jìn)程[19]。在實(shí)施血?dú)夥治龅淖罴褜?shí)踐指南時(shí),識別障礙因素成為促進(jìn)臨床轉(zhuǎn)化的重要步驟[20?21]。識別并應(yīng)對阻礙因素,制定相應(yīng)變革策略,同時(shí)分析并利用促進(jìn)因素,是推動循證實(shí)踐進(jìn)程的關(guān)鍵。該研究中絕大部分的障礙因素為知識技能水平不足,需要額外的培訓(xùn)、缺乏流程指引等,如指標(biāo)3。醫(yī)護(hù)人員在評判性思維上面臨極大障礙,醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)有的行為方式和工作流程與之不同,極大挑戰(zhàn)醫(yī)護(hù)人員的固有工作思維方式和合作關(guān)系。但無論是整個(gè)急診團(tuán)隊(duì),還是個(gè)人,均持“有價(jià)值”“認(rèn)同改革”的關(guān)鍵,組織變革準(zhǔn)備為組織成員實(shí)施變革的心理和行為準(zhǔn)備度,當(dāng)準(zhǔn)備度較高時(shí),組織成員更有可能發(fā)起變革實(shí)施,將主動行為來支持變革努力[22]。盡管障礙因素及促進(jìn)因素評估很全面,但外部組織中更大范疇的衛(wèi)生保健系統(tǒng)相關(guān)的障礙因素及促進(jìn)因素的分析,說明護(hù)理代表在評價(jià)時(shí),更加聚焦在與自身因素有關(guān)的,如證據(jù)是否適合現(xiàn)場環(huán)境、是否轉(zhuǎn)化為可用的形式等。證據(jù)應(yīng)用的核心在于通過實(shí)施系統(tǒng)或組織層面的變革來融入證據(jù)[23],這一過程涵蓋了個(gè)人與系統(tǒng)兩個(gè)維度,其中,系統(tǒng)層面的變革被視為尤為關(guān)鍵[24]。
4 小結(jié)
本研究采用i?PARIHS框架來對障礙因素進(jìn)行深入剖析,以揭示現(xiàn)有證據(jù)與實(shí)際狀況間的差異,從而找出主要的障礙因素,血?dú)夥治瞿軌驕?zhǔn)確反映患兒肺換氣功能、氧合功能及酸堿失衡情況,對氧療和電解質(zhì)調(diào)節(jié)至關(guān)重要。在完善血?dú)夥治霾杉瘯r(shí),在最大化減少患兒穿刺痛苦時(shí)保證血?dú)夥治龅臏?zhǔn)確性。本研究的關(guān)鍵在于探尋障礙因素及促進(jìn)因素,這是推動變革成功至關(guān)重要一步。盡管目前的研究針對性制定行動策略,下一步將完成最佳證據(jù)的應(yīng)用,以提高血?dú)夥治龅臏?zhǔn)確率。但是隨著項(xiàng)目實(shí)施過程中的不斷變化,肯定還會出現(xiàn)新的問題。因此,證據(jù)的轉(zhuǎn)化是一個(gè)動態(tài)演進(jìn)的過程,要求在循證實(shí)踐中不斷地進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。這一過程體現(xiàn)了對知識的持續(xù)提煉與應(yīng)用,確保了理論與實(shí)踐的緊密契合。
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(收稿日期:2024-08-01;修回日期:2025-03-05)
(本文編輯"薛佳)