老年冠心病病人經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后衰弱的概念分析

Conceptual analysis of postoperative frailty in elderly patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention

XU Haiyue SUN Wenxia

1.School of Nursing，Yanbian University，Jilin 133002 China；2.Yanbian University Affiliated Hospital

Corresponding Author "SUN Wenxia，E-mail：wx.sun82@163.com

Abstract Objective：To define the concept and connotation of postoperative frailty in elderly patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention（PCI） using Walker and Avant's classic concept analysis method.Methods：Databases including EMbase，Web of Science，PubMed，CINAHL，CNKI，WanFang Database，VIP and SinoMed were systematically searched for literature related to postoperative frailty after PCI in elderly patients with coronary heart disease.The retrieval time was from the inception to December 19，2023.To analyze the antecedents and consequences and defining attributes of the concept of postoperative frailty after PCI.Results：A total of 34 articles were included.Postoperative frailty in elderly patients with coronary heart disease after PCI included 4 attributes：elderly patients after PCI，high cardiovascular risk factors，heavy comorbidity burden and high risk of adverse outcomes.The antecedents included demographic data，poor individual health status，unhealthy lifestyle，PCI treatment factors and low family care.The consequences included increased adverse events，psychosocial effects，and consumption of health care resources.Conclusion：Clarifying the concept of postoperative frailty in elderly patients with coronary heart disease after PCI through concept analysis can help clinical medical staff identify the risk of frailty as soon as possible and give targeted measures，so as to improve the adverse outcomes and provide a reference for carrying out related research.

Keywords "the elderly; percutaneous coronary intervention; frailty; concept analysis

摘要""目的：應(yīng)用Walker和Avant經(jīng)典概念分析法明確老年冠心病病人經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后衰弱的概念以及內(nèi)涵。方法：系統(tǒng)檢索EMbase、Web of Science、PubMed、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫(kù)中與老年冠心病病人PCI術(shù)后衰弱的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年12月19日，分析PCI術(shù)后衰弱概念的前因后果和定義屬性。結(jié)果：共納入34篇文獻(xiàn)，老年冠心病病人PCI術(shù)后衰弱包括實(shí)施PCI術(shù)的老年病人、心血管高危因素、共病負(fù)擔(dān)重和高風(fēng)險(xiǎn)不良結(jié)局4個(gè)屬性；前因包括人口學(xué)資料、個(gè)體健康狀況差、不良生活方式、PCI治療因素和家庭關(guān)懷度低；后果為不良事件增加、心理社會(huì)影響、醫(yī)療資源消耗。結(jié)論：通過(guò)概念分析明確老年冠心病病人PCI術(shù)后衰弱的概念，能夠幫助臨床醫(yī)務(wù)人員盡早識(shí)別衰弱風(fēng)險(xiǎn)并給予針對(duì)性措施，從而改善不良結(jié)局，為開(kāi)展相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞""老年人；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；衰弱；概念分析

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.07.001

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）作為治療冠心病病人心肌缺血性壞死的主要手段之一，極大地改善了其預(yù)后與生存質(zhì)量。醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)顯示，接受PCI治療已成為我國(guó)心內(nèi)科住院病人應(yīng)用最廣泛的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建方法^［1］。隨著醫(yī)療設(shè)備與技術(shù)的發(fā)展，接受PCI治療的老年冠心病病人越來(lái)越多^［2］。衰弱是指機(jī)體多個(gè)生理系統(tǒng)功能下降，對(duì)外界刺激反應(yīng)以及調(diào)節(jié)能力下降的一種臨床綜合征^［3］。由于冠心病病人體內(nèi)與衰弱病人具有相同的炎性機(jī)制和激素水平變化，致使PCI在一定程度上能夠加速衰弱進(jìn)程^［4］。據(jù)報(bào)道，相較于其他人群，接受PCI治療后并發(fā)衰弱的老年冠心病病人的比例為19.00%～81.25%^［5?7］。此外，PCI術(shù)后衰弱的老年病人不良心血管事件、二次住院甚至心因性死亡等負(fù)性事件的發(fā)生率高于非衰弱的老年病人^［8?9］。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于PCI術(shù)后衰弱的概念尚不完善。因此，本研究采用Walker和Avant經(jīng)典概念分析法^［10］明確老年冠心病病人PCI術(shù)后衰弱的內(nèi)涵，擬為開(kāi)發(fā)特異性測(cè)量工具及醫(yī)務(wù)人員及早識(shí)別PCI術(shù)后衰弱并實(shí)施早期心臟康復(fù)治療方案提供參考依據(jù)，進(jìn)而提升護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索EMbase、Web of Science、PubMed、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫(kù)中與老年冠心病病人PCI術(shù)后衰弱相關(guān)的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年12月19日。中文檢索詞為：“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療”“衰弱”“PCI”“冠狀動(dòng)脈介入術(shù)”“衰弱綜合征”。英文檢索詞為：“percutaneous coronary intervention”“frail*”“percutaneous coronary revascularization*”“PCI”“debilit*”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對(duì)象為接受PCI治療的老年病人；2）研究?jī)?nèi)容涉及PCI術(shù)后衰弱的定義屬性、前因后果以及測(cè)量工具等的研究；3）語(yǔ)言為中文、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；2）會(huì)議和與主題無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)。初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 329篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終納入文獻(xiàn)34篇，其中中文文獻(xiàn)9篇，英文文獻(xiàn)25篇。

1.3 文獻(xiàn)分析

采用Walker和Avant經(jīng)典概念分析法^［10］，包括8個(gè)步驟：1）確定概念，老年冠心病病人PCI術(shù)后衰弱；2）明確概念分析目的，闡明老年冠心病病人PCI術(shù)后衰弱的定義內(nèi)涵；3）確定概念在文獻(xiàn)中的應(yīng)用；4）明確定義屬性；5）構(gòu)建范例；6）構(gòu)建臨界或相反案例；7）明確前因和后果；8）提供實(shí)證測(cè)評(píng)指標(biāo)。

2 老年冠心病病人PCI術(shù)后衰弱概念的體現(xiàn)

PCI術(shù)后衰弱概念是基于衰弱內(nèi)涵發(fā)展而來(lái)，國(guó)內(nèi)多采用Rockwood等^［11］關(guān)于衰弱的定義，即個(gè)體在軀體、心理、社會(huì)等方面功能減退的不斷累積，當(dāng)達(dá)到一定閾值，周圍較小干擾即可導(dǎo)致不良事件發(fā)生。由于語(yǔ)言與文化差異，國(guó)內(nèi)研究者將衰弱譯為“虛弱”“衰老”“脆弱”等。目前，關(guān)于PCI術(shù)后衰弱尚無(wú)統(tǒng)一定義。2011年，Singh等^［12］首次提出PCI術(shù)后衰弱的概念，即老年病人實(shí)施PCI術(shù)后，在原有生理儲(chǔ)備受損的基礎(chǔ)上發(fā)生術(shù)后不良結(jié)局事件的風(fēng)險(xiǎn)性增加的一種狀態(tài)。此后，諸多學(xué)者開(kāi)始對(duì)PCI術(shù)后衰弱的研究多體現(xiàn)在衰弱的不良結(jié)局方面。Gharacholou等^［13］認(rèn)為PCI術(shù)后衰弱是患有嚴(yán)重心血管相關(guān)疾病的老年人在多種慢性病負(fù)擔(dān)的情況下接受PCI治療后身體平衡狀態(tài)被打破，健康狀態(tài)更差，該定義強(qiáng)調(diào)了衰弱的外在生理表現(xiàn)。Murali?Krishnan等^［14］的研究在原有的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，衰弱是老年病人PCI后住院時(shí)間延長(zhǎng)和心因性死亡的危險(xiǎn)因素，衰弱與PCI后30 d和1年的死亡率明顯相關(guān)。有研究顯示，早期診斷和迅速的治療干預(yù)可以提高術(shù)后衰弱病人的生活質(zhì)量并降低醫(yī)療成本^［15］。范麗娟等^［16］認(rèn)為老年冠心病病人PCI術(shù)后衰弱與不良預(yù)后有著密切關(guān)系，對(duì)病人預(yù)后有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。總之，老年冠心病病人PCI術(shù)后衰弱可以概括為老年冠心病病人在原有疾病負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，由于PCI治療個(gè)體內(nèi)外環(huán)境改變致使發(fā)生不良臨床事件的風(fēng)險(xiǎn)性變大，但可以通過(guò)有效的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和干預(yù)來(lái)減緩甚至避免其發(fā)生。由于老年冠心病病人的特點(diǎn)，PCI術(shù)后病人的衰弱又包含心血管高風(fēng)險(xiǎn)因素、術(shù)后短期不良結(jié)局及長(zhǎng)期預(yù)后2個(gè)屬性，這是致衰弱概念差異較大之處。

3 老年冠心病病人PCI術(shù)后衰弱概念的定義屬性

為了更加深入理解老年冠心病病人PCI術(shù)后衰弱概念，需要對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀、精煉而得出，有助于區(qū)別其他相似概念。結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)出老年冠心病病人PCI術(shù)后衰弱的4個(gè)定義屬性。

3.1 實(shí)施PCI術(shù)的老年病人

衰弱風(fēng)險(xiǎn)的增加與PCI術(shù)的實(shí)施有直接關(guān)系，是病人實(shí)現(xiàn)衰弱識(shí)別的主要限制因素^{［12，14］}。病人年齡越大，機(jī)體生理、認(rèn)知和社會(huì)功能減退，對(duì)壓力源的應(yīng)對(duì)越脆弱，因而老年病人實(shí)施PCI術(shù)后容易發(fā)生衰弱^{［4，17］}。

3.2 心血管高危因素

心血管高危因素包括血管造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈多支及左主干病變^{［12，18］}和左心室射血分?jǐn)?shù)異常，部分病人甚至表現(xiàn)出心臟衰竭的跡象^［14］。冠狀動(dòng)脈疾病意味著血管出現(xiàn)不同程度的狹窄，從而加快實(shí)施PCI術(shù)的進(jìn)程，病人短期內(nèi)無(wú)法適應(yīng)手術(shù)后需要做出的改變，導(dǎo)致病人PCI術(shù)后衰弱癥狀表現(xiàn)明顯^［9］。

3.3 共病負(fù)擔(dān)重

病人發(fā)病前，通常糖尿病、高血壓、外周動(dòng)脈疾病、慢性腎病、卒中、既往心力衰竭、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)史和心肌梗死等合并患病率明顯更高^{［5，13］}。病人合并疾病種類越多，所需服用日常藥物種類越多，使得機(jī)體在各系統(tǒng)器官功能較弱的基礎(chǔ)上加重了代謝負(fù)擔(dān)，增加衰弱發(fā)生的可能性^［5，19］，同時(shí)多種疾病會(huì)導(dǎo)致病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)加重，兩者均與衰弱密切相關(guān)^［20］。

3.4 高風(fēng)險(xiǎn)不良結(jié)局

研究表明，PCI術(shù)后衰弱的老年病人心因性死亡、主要不良心血管事件（心律失常、心力衰竭等）等不良結(jié)局的發(fā)生率均高于非衰弱組^［9，19］。同時(shí)，對(duì)不良事件發(fā)生可能性的擔(dān)憂，也給病人造成了巨大的心理壓力。

4 構(gòu)建范例

4.1 構(gòu)建典型案例

典型范例旨在加深對(duì)老年冠心病病人PCI術(shù)后衰弱定義屬性的理解以及為前因后果提供支持。本案例借鑒已發(fā)表的文獻(xiàn)改編而成^［21?22］。典型案例：病人，女，72歲，現(xiàn)已退休在家，與丈夫居住，患有高血壓與糖尿病多年，藥物控制良好。某日突發(fā)心絞痛，口服硝酸甘油控制無(wú)效后送往醫(yī)院診治，造影檢查顯示病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)已達(dá)3支，需行緊急P(pán)CI術(shù)。經(jīng)醫(yī)生與病人及家屬協(xié)商同意后行急診PCI術(shù)。病人出院后經(jīng)常力不從心，在超市提起一桶油都比較費(fèi)力，有時(shí)甚至忘記服用抗凝藥物，有時(shí)對(duì)于家人的關(guān)心也未能及時(shí)做出回應(yīng)，心情沮喪。沒(méi)過(guò)多久，病人就突發(fā)心律失常又被送往醫(yī)院緊急救治。

4.2 構(gòu)建相反案例

與典型案例相反，不包含典型案例的任何屬性。相反案例：病人，女，58歲，離異后獨(dú)居，現(xiàn)已退休在家，無(wú)既往史，身體健康。某日病人突發(fā)急性心肌梗死后送往醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生與家屬協(xié)商后行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療。術(shù)后病人自覺(jué)恢復(fù)良好，正常參加各種活動(dòng)，與朋友家人相處較好，身體狀況較術(shù)前無(wú)明顯差別，出院后病人定期復(fù)查，無(wú)不良事件發(fā)生。

5 老年冠心病病人PCI術(shù)后衰弱的前因后果

5.1 老年冠心病病人PCI術(shù)后衰弱的前因

前因是指與概念形成所具備的因素。老年冠心病病人PCI術(shù)后衰弱的前因主要有：1）人口學(xué)資料。研究顯示，女性、高齡、受教育程度低、家庭經(jīng)濟(jì)狀況差、醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)的群體更易發(fā)生PCI術(shù)后衰弱^{［7，15，23］}。2）個(gè)體健康狀況差。術(shù)后衰弱老年病人通常體質(zhì)指數(shù)（BMI）高、多病共存（≥3種）、營(yíng)養(yǎng)狀況差、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常（血紅蛋白、血清清蛋白、血脂、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)等）、有跌倒史、心功能≥Ⅲ級(jí)、左心室低射血分?jǐn)?shù)^{［5，17，24?25］}。心功能≥Ⅲ級(jí)的老年病人病情更嚴(yán)重，日常自理能力差，且對(duì)疾病預(yù)后過(guò)度擔(dān)心而產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒^［7］。3）不良生活方式。吸煙、無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、睡眠狀況差的老年病人PCI術(shù)后容易并發(fā)衰弱^{［20，23?24］}。病人PCI術(shù)后由于尚在心臟康復(fù)階段，原有的不良生活方式導(dǎo)致身體機(jī)能在較差的情況下使其康復(fù)進(jìn)程減慢，在長(zhǎng)期的康復(fù)過(guò)程中病人可能由于情緒、身體內(nèi)環(huán)境等發(fā)生變化從而導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。4）PCI治療因素。術(shù)中植入支架數(shù)量多^［19］、PCI手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)^［20］、有既往PCI史^［26?27］的老年病人容易發(fā)生衰弱。5）家庭關(guān)懷度低^［6］。術(shù)后病人所獲得的家庭關(guān)心度少，所獲得的心理安慰和重拾疾病自信心減弱，從而促進(jìn)衰弱的發(fā)生。

5.2 老年冠心病病人PCI術(shù)后衰弱的后果

老年冠心病病人PCI術(shù)后衰弱的后果主要為病人不良預(yù)后和資源消耗。1）不良事件增加：PCI術(shù)后衰弱的老年病人在圍術(shù)期及出院后更易出現(xiàn)重大心血管不良事件（心力衰竭、心律失常、心肌梗死）、感染、營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重出血甚至全因死亡^{［9，28?30］}。有研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后衰弱病人30 d內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)高出非衰弱病人近4倍，衰弱病人30 d和1年死亡率均較高^{［14，17］}。2）心理社會(huì)影響：包括增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與焦慮、抑郁加重^［6，24］、降低生活質(zhì)量和社會(huì)關(guān)系減弱^{［15，23］}。3）醫(yī)療資源消耗：PCI術(shù)后衰弱的老年病人往往會(huì)發(fā)生再入院，進(jìn)一步加重衰弱程度^［31］。衰弱病人住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于非衰弱病人^［14］。此外，住院時(shí)間延長(zhǎng)也會(huì)導(dǎo)致病人治療費(fèi)用增加，造成醫(yī)療資源的過(guò)度使用^［12］。

6 老年冠心病病人PCI術(shù)后衰弱的實(shí)證測(cè)量指標(biāo)

實(shí)證測(cè)評(píng)指標(biāo)是用來(lái)衡量概念在現(xiàn)實(shí)中存在及程度的工具，本概念分析結(jié)果表明，目前已有多種測(cè)量的普適性工具應(yīng)用于接受PCI治療的老年冠心病病人。Singh等^［12］采用衰弱表型（Frailty Phenotype，F(xiàn)P）研究發(fā)現(xiàn)，衰弱的納入對(duì)PCI術(shù)后長(zhǎng)期結(jié)局具有明顯的預(yù)測(cè)作用。Nishihira等^{［29，32］}對(duì)急性心肌梗死的老年病人采用衰弱評(píng)分系統(tǒng)（Frailty Point Scoring System，F(xiàn)PSS）結(jié)果顯示，衰弱與較高的中期全因死亡率獨(dú)立相關(guān)。臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS）在日常臨床實(shí)踐中對(duì)PCI術(shù)后衰弱病人高出血風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和急性心肌梗死病人中期死亡率的預(yù)測(cè)是一個(gè)簡(jiǎn)單而可靠的評(píng)估工具^［33?34］。高霞^［24］采用中文版Tilburg衰弱指數(shù)量表（Tilburg Frailty Index，TFI）應(yīng)用于老年急性冠脈綜合征病人PCI術(shù)后的評(píng)估。愛(ài)德蒙頓衰弱量表（Edmonton Frail Scale，EFS）、醫(yī)院安全管理體系（Veiligheids Management System，VMS）等量表也被用于老年P(guān)CI人群衰弱的評(píng)估。上述測(cè)量工具在老年P(guān)CI人群中具有良好的驗(yàn)證度與預(yù)測(cè)效能。

盡管已開(kāi)發(fā)了多種衰弱評(píng)估量表，但多不符合本研究概括的定義屬性，醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（the Hospital Frailty Risk Score，HFRS）由Kwok等^［26］在Gilbert等^［35］開(kāi)發(fā)后在超過(guò)700萬(wàn)例PCI人群中進(jìn)行驗(yàn)證，研究發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的推移，衰弱的患病率從2004年的1.9%提高到2014年的11.7%，每20例接受PCI的病人中就有1例患有中度或高度衰弱。這些病人的院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)、出血并發(fā)癥和血管并發(fā)癥均增加；與低風(fēng)險(xiǎn)病人相比，高風(fēng)險(xiǎn)病人的住院時(shí)間更長(zhǎng)、相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用更高。HFRS基于109個(gè)國(guó)際疾病分類第10版（ICD?10）診斷編碼系統(tǒng)，診斷代碼分別對(duì)應(yīng)相應(yīng)的衰弱風(fēng)險(xiǎn)值，當(dāng)老年病人入院后，HFRS將通過(guò)醫(yī)療系統(tǒng)自動(dòng)匹配被診斷的疾病所對(duì)應(yīng)的編碼及得分，加權(quán)評(píng)分后形成該病人的衰弱評(píng)分，最高分可達(dá)173.2分。但該系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少，在跨文化背景下需驗(yàn)證其適用性。

7 小結(jié)

本概念分析發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后衰弱包含的4個(gè)屬性及前因后果、測(cè)量工具等，有助于研究者更加深入地理解老年冠心病病人PCI術(shù)后衰弱的內(nèi)涵。PCI術(shù)后衰弱在老年冠心病群體中發(fā)生率高且不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)極大，對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)都具有不同程度的影響，導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增大、生活質(zhì)量下降、醫(yī)療成本增加等。研究者未來(lái)可從以下方面開(kāi)展進(jìn)一步研究：1）PCI術(shù)后衰弱的測(cè)量工具尚未有公認(rèn)金標(biāo)準(zhǔn)且多為普適性工具，所采用的評(píng)估工具不能準(zhǔn)確、全面地反映PCI術(shù)后的衰弱程度，研究者可以借鑒概念的屬性開(kāi)發(fā)適合我國(guó)本土的老年冠心病病人特異性評(píng)估工具。2）目前，國(guó)外學(xué)者對(duì)PCI術(shù)后衰弱的老年病人已開(kāi)展相關(guān)的隊(duì)列研究。鑒于此，我國(guó)學(xué)者可以開(kāi)展此類大樣本、高質(zhì)量的隨訪研究，探討術(shù)后衰弱與不良結(jié)局的關(guān)系及內(nèi)在機(jī)制，進(jìn)一步明確相關(guān)危險(xiǎn)因素與不良結(jié)局的關(guān)系，為我國(guó)相關(guān)研究提供依據(jù)。3）PCI術(shù)后衰弱對(duì)老年冠心病病人影響深遠(yuǎn)，建議我國(guó)學(xué)者可以借鑒相對(duì)成熟的綜合性護(hù)理構(gòu)建低成本、易實(shí)施、療效好的心臟康復(fù)干預(yù)方案，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早干預(yù)，以降低PCI術(shù)后衰弱水平。

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（收稿日期：2024-07-16；修回日期：2025-03-05）

（本文編輯"薛佳）