斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展

[摘要]"斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，通過腹膜后間隙進(jìn)入椎間隙進(jìn)行腰椎融合，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。本文總結(jié)斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)的臨床應(yīng)用發(fā)展概況，探討其與多種內(nèi)固定方式的聯(lián)合應(yīng)用及相關(guān)并發(fā)癥，并分析其療效及安全性。

[關(guān)鍵詞]"斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)；內(nèi)固定術(shù)；脊柱外科

[中圖分類號(hào)]"R687.3""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.09.026

斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（oblique"lateral"interbody"fusion，OLIF）是一種微創(chuàng)手術(shù)，通過腹膜后間隙進(jìn)入椎間隙進(jìn)行腰椎融合，不僅可重建脊柱穩(wěn)定性，還能維持椎間隙的正常高度。相較于前路腰椎椎間融合術(shù)和后路腰椎椎間融合術(shù)，OLIF技術(shù)通過腰大肌前緣和腹部大血管的天然間隙進(jìn)入椎間隙，手術(shù)中避免復(fù)雜血管顯露步驟，從而顯著降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少出血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[1]。隨著手術(shù)器械和技術(shù)的不斷改進(jìn)，OLIF技術(shù)在治療腰椎疾病中表現(xiàn)出令人滿意的臨床效果。本文旨在總結(jié)OLIF術(shù)式臨床應(yīng)用的適應(yīng)證、內(nèi)固定方式及可能伴隨的并發(fā)癥，探討OLIF技術(shù)在治療腰椎疾病中的優(yōu)勢(shì)與局限性，并展望其未來的發(fā)展方向。

1""OLIF的臨床應(yīng)用

1.1""腰椎滑脫

腰椎滑脫是指腰椎椎體相對(duì)向前滑移，導(dǎo)致椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及周圍軟組織異常。Shi等[2]研究表明，經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（transforaminal"lumbar"interbody"fusion，TLIF）與OLIF的療效相當(dāng)，但OLIF具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、恢復(fù)快、椎間盤高度恢復(fù)更優(yōu)、有效矯正腰椎前凸的優(yōu)勢(shì)。Li等[3]對(duì)28例接受OLIF及35例接受TLIF治療的患者開展研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種治療方法在恢復(fù)脊柱-骨盆結(jié)構(gòu)平衡方面效果相當(dāng)，且OLIF在改善椎間盤和椎間孔高度、術(shù)后早期恢復(fù)、減少并發(fā)癥方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。Chung等[4]研究指出，前路腰椎椎間融合術(shù)和OLIF在并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著差異，OLIF在改善節(jié)段前凸方面可展現(xiàn)出更好的臨床結(jié)果。因此OLIF是治療腰椎滑脫的有效手段，可降低肌肉神經(jīng)損傷，降低術(shù)后疼痛程度，縮短恢復(fù)時(shí)間。

1.2""腰椎管狹窄

腰椎管狹窄是由椎間盤突出、骨贅形成或黃韌帶肥厚導(dǎo)致的椎管變窄，并壓迫脊髓和神經(jīng)根。腰椎管狹窄患者的臨床癥狀通常包括腰痛、下肢疼痛、行走困難和間歇性跛行。Lu等[5]研究發(fā)現(xiàn)不同程度的腰椎管狹窄癥患者在OLIF術(shù)后均得到治愈，但輕、中度患者的療效明顯，重度患者療效一般。Liu等[6]報(bào)道重度腰椎管狹窄患者接受OLIF聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘治療，研究證實(shí)椎間盤、椎間孔高度及椎管橫截面積得到恢復(fù)且椎體均融合，患者滿意度高。Shimizu等[7]通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)OLIF、TLIF和后路腰椎椎間融合術(shù)在治療重度腰椎管狹窄時(shí)均展現(xiàn)出相當(dāng)?shù)呐R床結(jié)局，但接受OLIF治療的患者的術(shù)中出血量更少、手術(shù)時(shí)間更短。綜上，OLIF可能成為重度腰椎管狹窄治療的有效術(shù)式。

1.3""退行性脊柱側(cè)彎

OLIF可有效恢復(fù)椎間隙、椎間孔高度及腰椎前凸角度，矯正脊柱畸形，其獨(dú)特的手術(shù)路徑使其在重建脊柱穩(wěn)定性、減輕神經(jīng)壓迫和提高融合節(jié)段前凸方面表現(xiàn)出色[8]。Jun等[9]對(duì)42例接受保守治療無效的退行性腰椎側(cè)彎患者開展研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)OLIF與微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（minimally"invasive"transforaminal"lumbar"interbody"fusion，MIS-TLIF）都可有效改善脊柱畸形，在多節(jié)段矯正中OLIF改善椎間盤高度和Cobb角的優(yōu)勢(shì)較突出，其侵入性小、減少失血量、縮短手術(shù)時(shí)間并可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)腰椎側(cè)凸患者的脊柱側(cè)凸方向直接影響OLIF手術(shù)通道視野，如左側(cè)脊柱側(cè)凸患者椎體旋轉(zhuǎn)角度增加時(shí)，手術(shù)通道角度減少；而右側(cè)脊柱側(cè)凸患者則相反[10]。術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者不同的側(cè)凸方向進(jìn)行個(gè)性化通道設(shè)計(jì)。綜上，OLIF治療退行性脊柱側(cè)彎可聯(lián)用后路術(shù)式增加矯形強(qiáng)度并結(jié)合解剖的病理、生理特點(diǎn)，搭建出最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)通道。

1.4""盤源性腰痛

OLIF術(shù)式可使病變椎間盤充分暴露，術(shù)者可在直視下對(duì)椎間盤組織進(jìn)行廣泛、有效切除，并置入大型腰椎融合器，患者可獲得較大的支撐力和較好的矯形力。Wang等[11]對(duì)40例盤源性腰痛患者接受單純OLIF術(shù)式與OLIF聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定進(jìn)行療效分析，結(jié)果表明兩者均安全有效，患者的長(zhǎng)期臨床及影像學(xué)結(jié)局無顯著差異，但接受單純OLIF患者的術(shù)后視覺模擬評(píng)分法評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)均明顯改善，具有肌肉侵犯少、恢復(fù)效果好等優(yōu)點(diǎn)。Deng等[12]研究表明MIS-TLIF與OLIF聯(lián)合后路術(shù)式比較，兩者均可達(dá)到滿意的減壓效果及融合率，但MIS-TLIF對(duì)腰多裂肌損傷較大，而后者可通過更小切口減少對(duì)周圍組織的侵犯，因而患者在術(shù)后腰痛更少，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。OLIF可能成為治療腰椎間盤突出癥更優(yōu)的術(shù)式選擇。

1.5""腰椎感染性疾病

脊柱感染性疾病是由病原微生物感染所引起的脊柱疾病的統(tǒng)稱，OLIF可在直視下徹底清除病灶，避免術(shù)中將病菌帶入后柱。Jia等[13]研究對(duì)80例腰椎布魯氏菌病脊柱感染患者分別給予后路腰椎椎間融合術(shù)與OLIF，術(shù)后比較發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式均可有效去除病變組織、緩解疼痛。后路腰椎椎間融合術(shù)手術(shù)時(shí)間更短，患者出血量更少，適用于脊柱后部病變，尤其是椎管內(nèi)脊神經(jīng)壓迫的病變；OLIF適用于前柱結(jié)構(gòu)性骨退化，特別是血管周圍膿腫病變。Du等[14]研究證實(shí)OLIF與傳統(tǒng)TLIF等術(shù)式均能取得滿意的臨床療效，OLIF具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、植骨融合時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)；TLIF直接減壓對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)受壓療效更顯著，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，OLIF適用于受壓程度較輕的前柱感染病變，是微創(chuàng)、療效明確的手術(shù)方案。

2""內(nèi)固定方式的選擇

2.1""OLIF聯(lián)合后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定

腰椎釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定被許多脊柱外科醫(yī)生視為脊柱內(nèi)固定的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可有效維持三柱穩(wěn)定，但術(shù)中需對(duì)患者體位由OLIF的側(cè)臥位切換至后路的俯臥位，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，提高相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。Ma等[15]對(duì)比OLIF聯(lián)合單側(cè)和雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在骨質(zhì)疏松癥患者中的臨床療效，研究證實(shí)兩者都具備較好的長(zhǎng)期融合表現(xiàn)，融合器沉降率低患者的臨床癥狀顯著改善；雙側(cè)較單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定融合速度更快、融合器沉降率更低及并發(fā)癥更少，但對(duì)雙側(cè)背部組織損傷較大，術(shù)后短期腰痛程度較高。Lin等[16]研究表明皮質(zhì)骨軌跡螺釘固定和椎弓根螺釘固定對(duì)L4-L5椎體融合率為91%～94%，所有患者術(shù)后至少2年內(nèi)均未檢測(cè)到螺釘松動(dòng)、融合器下沉或螺釘或內(nèi)固定骨折的發(fā)生?？梢?，OLIF聯(lián)合后路內(nèi)固定術(shù)可提高融合率，同時(shí)減少融合器發(fā)生沉降，為患者提供較長(zhǎng)期的療效保證，但可能存在背部組織損傷和術(shù)中體位改變?cè)斐傻碾[藏?fù)p傷。

2.2""OLIF聯(lián)合側(cè)路鋼板內(nèi)固定

側(cè)方入路包括側(cè)方螺釘、側(cè)方鋼板內(nèi)固定等，較后路內(nèi)固定能避免對(duì)背部肌肉的顯露和牽拉，減少手術(shù)切口。研究表明聯(lián)合側(cè)方螺釘和側(cè)方鋼板內(nèi)固定可為單純OLIF提供可靠的穩(wěn)定性，顯著降低終板塌陷和融合器沉降的發(fā)生率[17]。劉曉印等[18]報(bào)道OLIF聯(lián)合側(cè)方鋼板內(nèi)固定的融合器沉降率僅9%，且術(shù)后并發(fā)癥鮮見。另有研究表明相較于后路內(nèi)固定，側(cè)方內(nèi)固定的融合器沉降率仍不及后路內(nèi)固定；但側(cè)方內(nèi)固定不僅手術(shù)時(shí)間短，出血量少，椎間隙高度恢復(fù)更優(yōu)，癥狀改善更顯著[19]。盡管如此，Ge等[20]研究提示額外的側(cè)方鋼板并不能顯著減少融合器的沉降。因此選擇OLIF聯(lián)合側(cè)方入路內(nèi)固定時(shí)，需結(jié)合患者的年齡、體質(zhì)量、骨密度及病變程度等因素，以求提高融合率、減少沉降的發(fā)生。

2.3""單純OLIF內(nèi)固定

單純OLIF可通過更小的手術(shù)切口完成操作，減少對(duì)周圍組織的損傷，降低手術(shù)出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，有助于減少患者的麻醉下時(shí)間。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，單純側(cè)方融合器可提供可靠的脊柱穩(wěn)定性，在多種體位下有較好的應(yīng)力表現(xiàn)，這為Stand-Alone"OLIF技術(shù)提供理論支持[21]。Miscusi等[22]研究報(bào)道單純OLIF融合率為92.9%，術(shù)中出血量均低于100ml，出現(xiàn)輕微并發(fā)癥者在2個(gè)月后癥狀完全消失。

單純OLIF也存在一定的局限性。Zhao等[23]回顧性對(duì)比研究Stand-Alone"OLIF與OLIF聯(lián)合后路椎弓根螺釘固定術(shù)治療輕中度退行性腰椎滑脫發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)OLIF組融合器下沉廣泛，52.94%為Ⅰ級(jí)，9.41%為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；但在OLIF聯(lián)合后路固定組中融合器下沉僅11.11%，且均為Ⅰ級(jí)，在保守治療后癥狀改善。由此可見，聯(lián)合后路內(nèi)固定在恢復(fù)腰椎生理曲度、長(zhǎng)期維持椎間盤高度等方面具有無可比擬的優(yōu)勢(shì)，缺乏后路支撐可導(dǎo)致術(shù)后融合器下沉，從而影響脊柱的矯正和神經(jīng)減壓效果。

3""并發(fā)癥

3.1""融合相關(guān)并發(fā)癥

融合器沉降是OLIF術(shù)后主要并發(fā)癥之一。研究表明融合器下沉與諸多因素相關(guān)，高危因素是年齡gt;60歲、骨密度lt;–2.5g/cm2、融合器規(guī)格選擇不當(dāng)及重度多裂肌脂肪變性，且發(fā)生沉降的患者術(shù)后早期（3個(gè)月）腿痛程度較未發(fā)生沉降患者更嚴(yán)重[24]。另一研究提示較低的術(shù)前CT豪恩斯菲爾德單位（Hounsfield"unit，HU）與單節(jié)段OLIF后融合器下沉相關(guān)，終板HU值與椎間融合器下沉無關(guān)。故術(shù)前HU未來可成為預(yù)測(cè)融合器沉降的參考值[25]。

Park等[26]研究顯示性別、下終板凹陷深度和椎間盤楔形角是影響較大的因素。一項(xiàng)研究報(bào)道短半跨距融合器比全跨度融合器更易發(fā)生終板塌陷，大號(hào)融合器比正常高度融合器更易發(fā)生終板損傷[27]。術(shù)者應(yīng)選用與椎間隙高度適配的融合器并跨越整個(gè)骨骺環(huán)，以提高支撐強(qiáng)度并重點(diǎn)關(guān)注患者骨密度情況，減少因融合所致的并發(fā)癥。

3.2""手術(shù)入路相關(guān)的并發(fā)癥

術(shù)中對(duì)組織過度剝離或鈍性分離不足等原因可能造成損傷，易發(fā)生血管、神經(jīng)損傷等。術(shù)后一過性腰大肌麻木、無力多因術(shù)中充分暴露術(shù)野而牽拉過度，進(jìn)而導(dǎo)致腰叢神經(jīng)損傷，但這似乎不必太過擔(dān)憂。研究表明從術(shù)后1個(gè)月開始，腰大肌無力不明顯；術(shù)后3個(gè)月，腰大肌及左大腿前部疼痛和感覺減退的癥狀消失[28]。史明等[29]研究提出術(shù)前的影像學(xué)檢查、血管造影可對(duì)主動(dòng)脈與腰大肌解剖關(guān)系進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，重點(diǎn)在于洞悉大血管的解剖變異，測(cè)量其間隙寬度，可先用食指探明相鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系后再置釘。張聃等[30]報(bào)道2例罕見并發(fā)乳糜漏患者，其因局部淋巴循環(huán)受損所致，手術(shù)操作損傷是其發(fā)病的重要原因。綜上，術(shù)前的充分評(píng)估、術(shù)中的保護(hù)性操作可降低神經(jīng)、血管損傷的發(fā)生。若術(shù)者選擇高風(fēng)險(xiǎn)水平操作時(shí)，應(yīng)對(duì)存在潛在損傷風(fēng)險(xiǎn)器官進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，避免造成隱匿性損傷。

4""小結(jié)與展望

OLIF技術(shù)因其獨(dú)特的手術(shù)路徑，具有微創(chuàng)、安全、有效的優(yōu)點(diǎn)。在治療腰椎滑脫、腰椎管狹窄等方面展現(xiàn)出顯著的臨床效果。OLIF主要通過聯(lián)合后路釘棒系統(tǒng)、聯(lián)合側(cè)路鋼板、Stand-Alone"OLIF的內(nèi)固定方式。OLIF聯(lián)合后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定可提供更高的融合率和穩(wěn)定性，有效預(yù)防融合器沉降，但對(duì)背部組織存在一定損傷。OLIF聯(lián)合側(cè)路鋼板內(nèi)固定可保留微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，避免對(duì)后背肌肉的顯露、牽拉，但融合器沉降不及后路內(nèi)固定。Stand-Alone"OLIF手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，但由于缺乏后路支撐，需在特定情況下選用。未來，微創(chuàng)定是外科手術(shù)的發(fā)展方向，需積極改進(jìn)手術(shù)器械、優(yōu)化手術(shù)路徑、降低手術(shù)學(xué)習(xí)曲線。此外，通過多中心研究和長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，進(jìn)一步驗(yàn)證OLIF技術(shù)的療效和安全性，有助于其在臨床中的應(yīng)用和推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–12–04）

（修回日期：2025–03–12）