養(yǎng)陰泄?jié)岱ㄖ委熐傲邢侔┤?shì)治療后代謝異常經(jīng)驗(yàn)淺析

[摘要]"雄激素剝奪治療是前列腺癌治療的重要手段之一，去勢(shì)治療后因雄激素水平降低引起的代謝異常不僅嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，更是前列腺癌患者的主要死亡原因之一。崔云醫(yī)師總結(jié)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為前列腺癌雄激素剝奪治療后代謝異常以肝脾腎為關(guān)鍵病位，病機(jī)根本為腎虛精郁、陰陽失衡，病機(jī)關(guān)鍵為運(yùn)化失利、邪濁蘊(yùn)積，呈本虛標(biāo)實(shí)癥候。臨證時(shí)以養(yǎng)陰泄?jié)釣榛痉▌t，滋陰扶正以治本，清瘀泄?jié)嵋灾螛?biāo)，重視斡旋中焦脾胃，清補(bǔ)建中以樞調(diào)節(jié)，效果顯著。

[關(guān)鍵詞]"前列腺癌；雄激素剝奪治療；代謝異常；肝腎同求；清瘀泄?jié)?；清補(bǔ)建中；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)]"R273""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.09.018

前列腺癌（prostate"cancer，PCa）是一種具有雄激素依賴性的上皮惡性腫瘤，高發(fā)于中老年人群，是男性第二大癌癥相關(guān)死亡原因[1-3]。雄激素剝奪治療（androgen-depri-"vation"therapy，ADT）被廣泛用于緩解PCa相關(guān)癥狀并延緩腫瘤無進(jìn)展期[4]。ADT在遏制腫瘤生長(zhǎng)的同時(shí)，常因?qū)е滦奂に厮斤@著降低而引發(fā)疲勞、體質(zhì)量增加、胰島素抵抗、高血糖、血脂紊亂、高血壓、內(nèi)皮功能受損等一系列代謝異常表現(xiàn)[5]。ADT后的代謝異常已成為導(dǎo)致前列腺癌患者死亡的高風(fēng)險(xiǎn)因素之一，且極大損害患者的生存質(zhì)量[6-7]。當(dāng)前亟須探索可同時(shí)保持ADT持續(xù)療效和有效減輕或避免代謝異常發(fā)生的平衡策略。中醫(yī)藥在此領(lǐng)域展現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在改善ADT后代謝異常方面具有顯著效果。

1""病因病機(jī)

ADT代謝異常在中醫(yī)古籍中并無具體記載，根據(jù)其癥候表現(xiàn)歸于“虛勞類病”，病程遷延，臨床表現(xiàn)復(fù)雜?！端貑枴ち?jié)藏象論》記載“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”。腎為水火之宅，藏真陰而育真陽，前列腺與腎密切相關(guān)。崔云醫(yī)師認(rèn)為ADT代謝異常以腎虧精郁、陰陽失衡為其發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)；脾之運(yùn)化失利，邪濁互結(jié)壅滯三焦，濁陰難降，傳變他臟，最終導(dǎo)致諸多代謝異常。

1.1""腎虛精郁、陰陽失衡為病機(jī)根本

中醫(yī)認(rèn)為雄激素為“天癸”屬“陰精”，其用類腎陽推動(dòng)、助生、溫煦之性，故雄激素可視為體陰而用陽[8]。去勢(shì)治療以藥物直接或間接剝奪雄激素，人為造成腎虧失精、陰陽失衡的狀態(tài)，進(jìn)而引發(fā)一系列代謝異常。前列腺癌發(fā)展時(shí)局部氣血逆亂、實(shí)邪留存，膠結(jié)致生癌腫；癌毒其性易散易傳易傷正，于局部不斷灼耗精微氣血等陰分，耗盡前列腺自身陰分后，更煎灼腎陰，戕害腎精，繼而耗傷全身營(yíng)陰，陰陽愈發(fā)失衡，整體更呈陰虛之象。局部陰分的暗耗，催生濕、瘀、熱邪，與原有之癌腫聚結(jié)，使局部的陽亢與邪實(shí)之性愈顯，助生癌腫。ADT后損傷腎陰，腎陰是一身陰液之根，腎陰不足必然影響肝血，精虧血耗，水不涵木，則肝腎虧虛，可有頭暈耳鳴、腰酸疲乏等表現(xiàn)，同時(shí)受恐癌情緒影響，亦可見抑郁焦慮等情志異常表現(xiàn)；隨腎陰與肝血的不斷損耗，相火失其制約而亢盛，故呈陰虛火旺之證，陰虛的癥狀如潮熱盜汗、腰膝酸軟等進(jìn)一步加重；此外，肝氣升發(fā)不暢、腎氣封藏失司、腎陽不足出現(xiàn)畏寒怕冷、小便清長(zhǎng)、性欲減退、性功能障礙等癥狀。

1.2""運(yùn)化失樞、邪濁蘊(yùn)積為病機(jī)關(guān)鍵

前列腺癌以腎精虧、陰陽亂為發(fā)病之基，病機(jī)關(guān)鍵則不離運(yùn)化失樞、邪濁積郁。經(jīng)ADT后陰虧精損甚，腎陽亦耗；腎陽為溫煦他臟之根，腎陽郁遏難溫脾陽，水反侮土，故清陽不升，運(yùn)化失樞，機(jī)體代謝功能異常；加之思慮過度傷脾，脾不能藏營(yíng)舍意故見力怠體廢、潮熱盜汗、食少便溏等癥狀；若子病及母，肺之宣降與腎之納氣失于平衡，則見氣短汗自出、畏寒肢冷，更可影響水液正常疏布而見浮腫；癌毒雖得到控制但未完全清除，外排無徑持續(xù)膠結(jié)精室，在局部形成陰虛陽亢之狀，陰血津液受煎化痰成濁，濁毒郁積傷精，進(jìn)而損肝血枯髓骨[9-10]。營(yíng)血不榮，濁毒轉(zhuǎn)移至骨阻滯骨間氣血流注，不榮不通而致骨痛、腰痛；或瘀濁壅滯血脈，使內(nèi)皮功能受損，脈絡(luò)受損運(yùn)血不利，致血脂、血壓異常；或黏滯三焦，上焦宣散化霧不利，中焦腐熟受盛不能，下焦疏泄失常，二便不暢，見納差、乏力少氣、腹瀉、腹脹、便秘、腹型肥胖等；或致腎水難上濟(jì)心火，虛火上擾致耳鳴眩暈、健忘癡呆等，引發(fā)認(rèn)知功能障礙及心腦血管疾病[11-12]。

2""治療特色

2.1""滋養(yǎng)肝腎之陰以治本

前列腺深藏于少腹之內(nèi)，少陰腎經(jīng)、厥陰肝經(jīng)和太陽膀胱經(jīng)都循其所在。肝主疏泄，腎主閉藏；肝腎同源，精血互化，同居下焦，均寄居相火，二者在病理上亦相互影響。腎陰虧虛則相火妄動(dòng)，進(jìn)而灼傷肝陰。肝氣郁結(jié)，疏泄失司，易致血瘀痰凝，積聚于前列腺，化生癌毒。癌之本身耗津竭血，藥毒進(jìn)一步傷陰損精，以致虛火內(nèi)灼。崔云醫(yī)師認(rèn)為前列腺癌本虛之象應(yīng)以養(yǎng)陰扶正法貫穿始終，并以“肝腎同求”化裁一貫煎，滋肝腎之陰，一化瘀熱弊積，二促精血互化，三補(bǔ)骨空髓虛[13-14]；口干口渴顯著者添入石斛、麥冬、天花粉等滋陰潤(rùn)燥；盜汗頻頻則以黃柏、知母清虛熱；若肝火亢盛，加用玄參、山梔子、生地榆清肝瀉火；骨痛難安不利于行者，則配入骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷強(qiáng)筋壯骨、緩解疼痛；同時(shí)運(yùn)用茯苓、遠(yuǎn)志、茯神、大棗等安神藥對(duì)養(yǎng)心安神，以安君相。臨床患者亦多見面色晦白，腰膝酸冷，小便清長(zhǎng)、夜尿頻，五更泄瀉等虛寒之象，知其腎陽衰微，溫煦失職，氣化失權(quán)。又因前列腺癌具有雄激素依賴性，故原則上不用大量補(bǔ)腎壯陽藥物，以防癌體滋長(zhǎng)[15]。善補(bǔ)陽者必于陰中求陽，腎之陰陽互根，故法宜滋陰補(bǔ)腎稍伍溫陽之品。崔云醫(yī)師予三仙湯加減以平濟(jì)陰陽，方中黃柏、知母瀉火滋陰；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，再加少量淫羊藿、巴戟天少火以生氣，諸藥合用滋陰補(bǔ)腎益精。臨證時(shí)輕靈變通，以大棗、阿膠珠滋心養(yǎng)血；以酸棗仁、遠(yuǎn)志、夜交藤、合歡皮除煩解郁，安神助眠；虛煩盜汗、多夢(mèng)易醒者加生龍骨、生牡蠣安神斂汗；氣虛、乏力者加黨參、刺五加、紅景天、絞股藍(lán)補(bǔ)氣養(yǎng)心，改善體質(zhì)。

2.2""清泄瘀熱濁邪以治標(biāo)

濁邪其性膠穢，易阻塞脈絡(luò)，阻礙氣機(jī)，又能持續(xù)消耗正氣，久則蘊(yùn)毒，濁、毒往往互滋為虐，戕伐正氣，使病情遷延難愈。ADT后患者瘀熱濁毒互結(jié)，傳變他臟，引發(fā)機(jī)體代謝異常。六腑以通為用，魄門乃六腑之下極，排泄糟粕以推陳致新，通暢全身氣機(jī)。癌毒挾濁沉踞日久，腑氣不通、谷氣不消，故治宜清泄瘀濁，通暢三焦。崔云醫(yī)師在臨證時(shí)重視下法，尤重清下。常以大柴胡湯加減，佐半邊蓮、郁金、片姜黃等，清濁除毒[16-17]。當(dāng)濁邪久積，脈絡(luò)不通成瘀，濁與瘀相互搏結(jié)，伏于絡(luò)中，常以牡丹皮、當(dāng)歸、桃紅、赤芍等活血化瘀消濁；或用佩蘭、砂仁、梔子、連翹等藥輕宣透熱、除腐滌垢。脘腹痞滿、大便秘結(jié)則用小承氣湯加減；若小便不利、腰以下腫，治當(dāng)清潔凈府，常加五苓散或配炙麻黃、蜜紫菀、桔梗等宣肺提氣，起華蓋、活上源，通調(diào)水道；痰瘀阻滯腺體，壓迫尿道易致排尿難、尿線細(xì)，可配入浙貝母、苦參、生牡蠣消痰逐瘀，散結(jié)通弊，復(fù)暢尿路。此外，崔云醫(yī)師還常用澤瀉、綿萆薢、秦皮等利濕濁；加蒼術(shù)、浙貝母、制半夏化痰濁；加黃芩、連翹、生地榆、黃連等清熱毒；加川牛膝、虎杖、益母草等化瘀熱。

2.3""斡旋中焦脾胃以助運(yùn)

《醫(yī)宗必讀》記載“腎安則脾愈安也”“脾安則腎愈安也”。脾腎精氣互生，脾胃壯則榮衛(wèi)旺，精氣生則氣血充?！陡裰掠嗾摗酚涊d“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾，脾得溫則化而食味進(jìn)，下雖暫虛，亦可少回”。故精不足則補(bǔ)之以味，飲食既入，方可保精養(yǎng)血[18-19]。ADT后患者腎虧精損，真火衰清陽怠，故崔云醫(yī)師提出斡旋中焦脾土以清補(bǔ)建中、后資先天，有效避免補(bǔ)腎壯陽之升雄之弊；臨證見患者面色萎黃，精神不振、力衰倦怠、頭暈?zāi)垦＜按蟊沅绫〉劝Y，常取四君子湯與補(bǔ)中益氣湯作底健脾和中；食欲不振可加生山楂、生谷麥芽及神曲等調(diào)胃助運(yùn)、消積除滯；若大便溏薄癥狀顯著，則加入補(bǔ)骨脂、五味子、益智仁等溫補(bǔ)腎陽，收斂止瀉；頭暈?zāi)垦＜婺X霧者，宜配入紅景天、絞股藍(lán)益氣養(yǎng)血、活血化瘀，并佐以川芎、木香、烏藥提升氣血；血虛甚則伍熟地、阿膠珠、白芍等補(bǔ)血養(yǎng)營(yíng)。

3""驗(yàn)案舉隅

患者，男，58歲，2024年3月23日初診。主訴：前列腺癌術(shù)后2年半，尿不盡半年余。患者自訴2年半前于寧波市第二附屬醫(yī)院診斷為前列腺癌，伴發(fā)骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移，Gleason"評(píng)分：4+3=7分，遂行“腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術(shù)”，術(shù)后維持內(nèi)分泌治療至今，予醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑皮下注射，3.6mg/28d。治療前總前列腺特異抗原（total"prostate"specific"antigen，TPSA）≥500ng/ml，治療后出現(xiàn)排尿不盡、體虛易疲、偶感心煩易怒、失眠等癥狀。半年前發(fā)現(xiàn)排尿無力、尿不盡，夜尿2～4次?？滔拢夯颊呷孕蠥DT，尿不盡，夜尿2～3次，體倦易感乏力，面色萎黃，精神不濟(jì)，手足不溫，失眠寐差，納少便溏，舌偏紅苔黃，脈沉弦。查體：睪丸質(zhì)偏軟萎縮。輔助檢查：睪酮：0.6nmol/L，TPSA：2.73ng/ml，血、尿、生化常規(guī)等未見明顯異常。西醫(yī)診斷：前列腺癌ADT后代謝異常。中醫(yī)診斷：虛勞，腎虛血瘀證。治以養(yǎng)陰益腎，化濁祛瘀。予溫清飲化裁，處方：生地黃15g、生黃芩20g、山梔子10g、生白芍15g、川黃連6g、浙貝母15g、天花粉30g、蒼術(shù)10g、川芎10g、茯苓30g、澤瀉10g、仙鶴草30g、生山楂30g，7劑，每日1劑，濃煎200ml，早晚溫服。

2024年3月30日二診：患者訴前癥好轉(zhuǎn)，夜尿2～3次，失眠仍存，胃納一般，大便約3次/d，質(zhì)偏稀，舌偏紅苔薄黃，脈沉細(xì)。處方：前方去天花粉，加制香附10g、五味子10g、合歡皮15g，14劑，每日1劑，濃煎200ml，早晚溫服。

2024年4月13日三診：患者訴仍感乏力易倦，夜尿較前減少至1～2次，胃納可，大便正常，1次/d，舌淡苔白，脈沉。復(fù)查：睪酮：0.9nmol/L，TPSA：2.34"ng/ml，余檢查未見明顯異常。處方：前方去浙貝母，加紅景天15g、功勞葉15g，14劑，每日1劑，濃煎200ml，早晚溫服。

2024年4月27日四診：患者訴近來咽中異物感如含炙肉，汗出多，夜尿1次，納寐可，二便無殊，舌淡苔薄白，脈弦。處方：生黃芪15g、當(dāng)歸15g、黃芩15g、茯苓30g、生地黃15g、蜜紫菀15g、生白芍15g、五味子10g、升麻10g、川黃連3g、生甘草6g、姜半夏9g、仙鶴草30g，14劑，每日1劑，濃煎200ml，早晚溫服。

后續(xù)患者守方續(xù)服，隨證加減。長(zhǎng)期隨訪，患者持續(xù)服用中藥5個(gè)月，聯(lián)合內(nèi)分泌治療。TPSA指標(biāo)在0.005～0.100ng/ml之間保持穩(wěn)定，無新增陽性體征，精神狀態(tài)有明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量提升顯著。

按：本例患者年過七八，天癸漸竭，前列腺癌術(shù)后元?dú)馐軗p；行ADT治療后腎虛精虧，肝腎陰虧，脾之運(yùn)化失樞，痰瘀濁毒阻滯三焦，腹圍漸寬，體質(zhì)量日增，代謝指標(biāo)異常；久郁化火，相火妄動(dòng)，局部邪熱交錯(cuò)。治當(dāng)滋肝腎，化瘀濁，化裁“溫清飲”為方。溫清飲乃四物湯與黃連解毒湯之合方，初診患者痰濁瘀阻，故熟地黃改生地黃養(yǎng)陰清熱，配伍生白芍養(yǎng)陰補(bǔ)血，合辛香之川芎，動(dòng)靜結(jié)合，補(bǔ)而不滯，溫而不燥；去當(dāng)歸之滋膩，去黃柏防寒涼太過；黃連、黃芩、梔子共用以清熱解毒泄?jié)幔褂艋鸬们?；重用茯苓，加蒼術(shù)、浙貝母、天花粉以化痰祛濕同時(shí)滋陰散結(jié)；加生山楂消濁散瘀，調(diào)血壓、血脂，加仙鶴草健脾補(bǔ)虛以固元陽。二診患者排尿不盡、夜尿次數(shù)、體倦乏力等均有減輕，清陽得補(bǔ)，但便次增多，去天花粉謹(jǐn)防脾胃虛寒；又因情志部分癥狀無明顯改善，失眠仍存，在守方治本的同時(shí)先改善虛火，加制香附行氣疏肝散結(jié)，五味子益津斂澀，防止便次過多而傷津耗氣，聯(lián)用合歡皮安神寧心，改善失眠癥狀。三診患者體質(zhì)明顯改善，乏力仍存，守方去浙貝母；加紅景天益氣活血，功勞葉滋補(bǔ)肝腎。四診患者咽不適，汗出多，舌脈均有較大變化，故用黃芪配當(dāng)歸，氣血雙補(bǔ)；芩連相須為用，燥濕解毒；白芍、甘草相配酸甘化陰，五味子、蜜紫菀相伍，一溫潤(rùn)一收斂，共補(bǔ)氣陰；再加升麻、仙鶴草一升一收調(diào)暢氣機(jī)，使脾健運(yùn)，半夏、茯苓協(xié)同化痰，調(diào)節(jié)水液代謝，更調(diào)理脾胃以寧心安神。該患者患癌日久，除常規(guī)ADT外，中西醫(yī)結(jié)合治療以滋肝腎、清下莝濁、建中培元之法改善體質(zhì)，平緩病情，延長(zhǎng)生存期。

4""結(jié)語

崔云醫(yī)師結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)深入分析前列腺癌ADT后代謝并發(fā)癥的病因病機(jī)，法取《素問》“開鬼門，潔凈府，去菀陳，平治于權(quán)衡”，強(qiáng)調(diào)辨明標(biāo)本虛實(shí)，滋肝腎養(yǎng)陰扶正，開魄門泄?jié)峄?，并?qiáng)調(diào)中焦的氣機(jī)樞紐作用，養(yǎng)陰同時(shí)升脾陽以求陰陽平濟(jì)，緩清下以通為補(bǔ)。此外，崔云醫(yī)師在臨床診療中傾向減少西藥的使用，旨在預(yù)防肝腎功能受損，肝腎之陰受累；對(duì)手術(shù)治療主張采取合理態(tài)度，力求避免并發(fā)癥的發(fā)生，以免造成額外心理負(fù)擔(dān)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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