肝臟腺鱗癌超聲表現(xiàn)1例

［中圖法分類號］R445.1；R575 " " "［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

患者女，78歲，因“上腹部脹痛不適伴皮膚鞏膜黃染20 d，加重2 d”入院，臨床以“急性梗阻性化膿性膽管炎”收入住院。患者自訴20 d前無明顯誘因出現(xiàn)以上腹部為主的脹痛。體格檢查：腹肌略緊張，全腹壓痛、反跳痛陽性，以右上腹為主。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)28.26×109/L，中性粒細(xì)胞百分比90.6%，降鈣素原gt;100.0 ng/ml，白介素-6 gt;180.2 pg/ml，C反應(yīng)蛋白gt;100.0 mg/L。CT檢查：肝右葉見一大小約4.8 cm×7.6 cm軟組織團(tuán)塊，其內(nèi)液化壞死增多，并見少量氣體影，增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)部無強(qiáng)化（圖1A）。CT提示：肝膿腫合并化膿性膽管炎并膽管周圍炎。常規(guī)超聲檢查：肝臟形態(tài)正常，被膜光滑，左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，寬約0.7 cm，肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻，內(nèi)見數(shù)個低回聲，較大者大小約5.4 cm×3.6 cm（圖1B）；超聲造影檢查：注入造影劑20 s可見病灶周邊與肝實(shí)質(zhì)同步增強(qiáng)，且增強(qiáng)強(qiáng)度略高于周邊正常肝實(shí)質(zhì)，與周邊正常肝組織邊界欠清晰，病灶內(nèi)見一大小約8.6 cm×6.4 cm的無增強(qiáng)區(qū)；注入造影劑45 s可見病灶周邊增強(qiáng)部分開始廓清，廓清速度略快于周邊正常肝實(shí)質(zhì)，病灶呈整體無增強(qiáng)，較動脈期略增大（圖1C、D）。超聲提示：肝右葉可疑病灶，考慮炎性病灶并膿腫形成。于超聲引導(dǎo)下穿刺引流，置管后抽吸無膿液流出（圖2A），注入少量生理鹽水，判定引流管位置準(zhǔn)確（圖2B），但仍無膿液流出。遂行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢：超聲引導(dǎo)定位后使用18 G活檢針經(jīng)皮穿刺進(jìn)入右肝病灶邊緣（圖2C），取出長約2.2 cm的魚肉樣組織條2條。病理結(jié)果：癌組織呈巢狀及彌散排列，細(xì)胞核大、深染，部分核偏移（圖3）。病理診斷：肝臟腺鱗癌（adenosquamous carcinoma，ASC）浸潤性生長。由于患者年齡較大，預(yù)后較差，未行手術(shù)治療，給予奧沙利鉑150 mg+替吉奧40 mg+培美曲塞0.8 mg保守治療2個周期后，患者要求出院，出院后3個月死于ASC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

討論：肝臟ASC是一種臨床極為罕見且具有高度侵襲性的惡性腫瘤，被認(rèn)為是肝膽管細(xì)胞癌的罕見亞型，占所有肝膽管細(xì)胞癌的2％～3％［1］；該病變以老年患者居多，且男性好發(fā)于女性，預(yù)后差，生存率低［2］。肝臟ASC的發(fā)病機(jī)制可能有以下因素：①長期慢性感染和炎癥刺激會誘導(dǎo)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生鱗狀化生，進(jìn)而導(dǎo)致癌變；②無鱗狀上皮細(xì)胞覆蓋的肝囊腫等良性病變可通過異型增生途徑發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化；③在肝內(nèi)膽道系統(tǒng)已存在腺癌的基礎(chǔ)上，由于受其他致病因素的持續(xù)刺激，導(dǎo)致上皮細(xì)胞發(fā)生鱗狀化生并伴隨惡性轉(zhuǎn)化，最終進(jìn)展為肝臟ASC［3］。其臨床表現(xiàn)主要為腹痛、發(fā)熱、黃疸和體質(zhì)量減輕等，本例患者因上腹部脹痛不適伴皮膚鞏膜黃染就診，與既往文獻(xiàn)［2］報道一致。肝臟ASC的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前較難與其他病變鑒別診斷［4］；其二維超聲多表現(xiàn)為病灶邊界欠清晰，呈低、高回聲或混合回聲，內(nèi)部回聲不均勻，形態(tài)多不規(guī)則；超聲造影則表現(xiàn)為病灶周邊可見造影劑增強(qiáng)，內(nèi)部多呈無增強(qiáng)或低增強(qiáng)，偶可見多個點(diǎn)狀或條狀增強(qiáng)區(qū)，與肝膿腫超聲造影表現(xiàn)類似［5］。本例患者超聲造影檢查考慮炎性病灶并膿腫形成。肝臟ASC在CT上多表現(xiàn)為不均勻的肝內(nèi)低密度或等密度灶，增強(qiáng)后病灶邊界清晰，呈漸進(jìn)性、持續(xù)性不均勻環(huán)狀強(qiáng)化及延遲強(qiáng)化，中間可見無強(qiáng)化的液性壞死區(qū)［5］。本例患者CT檢查考慮肝膿腫合并化膿性膽管炎并膽管周圍炎。臨床上肝臟ASC主要采用排除性診斷方式，在排除其他部位轉(zhuǎn)移瘤后，若病理檢查結(jié)果中同時存在腺癌與鱗癌兩種細(xì)胞成分，且其中1種成分占比超過10%則可以診斷為肝臟ASC［2］。本例患者在排除其他部位轉(zhuǎn)移瘤后進(jìn)行肝臟穿刺活檢，病理檢查顯示腫瘤組織中同時存在鱗癌細(xì)胞和腺癌細(xì)胞，以此明確診斷。

目前，手術(shù)切除仍是肝臟ASC的主要治療方法，也有文獻(xiàn)［6］報道，根治性手術(shù)聯(lián)合放化療可以提高患者的生存率，且術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行放化療，對于存在嚴(yán)重臟器功能不全、高齡、手術(shù)耐受性差或已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，可考慮采用化療、靶向治療等保守治療方案。本例患者年齡較大，合并高血壓等基礎(chǔ)疾病，給予奧沙利鉑150 mg+替吉奧40 mg+培美曲塞0.8 mg保守治療，但由于其依從性差，未進(jìn)行后期鞏固治療，導(dǎo)致其出院后死于腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有文獻(xiàn)［7］報道了1例不可切除的肝臟ASC患者，先行5-氟尿嘧啶和順鉑聯(lián)合化療使患者獲得手術(shù)機(jī)會，并在術(shù)后進(jìn)行輔助化療，術(shù)后6個月未見腫瘤復(fù)發(fā)。提示臨床可根據(jù)患者個體情況制定合適的治療方案，以達(dá)到有效控制癥狀、延長患者生存時間的目的。

總之，臨床診斷肝臟ASC時需綜合分析患者影像學(xué)圖像特征、病史及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，但最終確診仍依靠病理檢查。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2024-09-06）