基于TI-RADS分類和CDFI的列線圖鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的臨床價(jià)值

摘 " "要 " "目的 " "基于TI-RADS分類和CDFI構(gòu)建鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的列線圖模型，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 " "選取我院經(jīng)病理確診的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者90例（良性組）和惡性結(jié)節(jié)患者70例（惡性組），應(yīng)用二維超聲觀察結(jié)節(jié)位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、縱橫比、邊界、暈環(huán)厚度、內(nèi)部回聲、后方回聲及鈣化情況，并進(jìn)行TI-RADS分類；CDFI觀察結(jié)節(jié)血流情況并進(jìn)行分級(jí)，比較兩組上述檢查結(jié)果的差異。采用Logistic回歸分析篩選鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的獨(dú)立影響因素，并基于上述因素構(gòu)建列線圖模型。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析列線圖模型鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能；校準(zhǔn)曲線分析列線圖模型的校準(zhǔn)度。結(jié)果 " "兩組TI-RADS分類gt;3類、暈環(huán)厚度≥2 mm、血流分級(jí)≥Ⅱ級(jí)占比比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組后方回聲衰減比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析顯示暈環(huán)厚度、血流分級(jí)及TI-RADS分類均為鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05），基于上述因素構(gòu)建列線圖模型。ROC曲線分析顯示，列線圖模型鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的曲線下面積為0.891，靈敏度為91.73%，特異度為84.33%；校準(zhǔn)曲線分析顯示，列線圖模型的校準(zhǔn)度較好。結(jié)論 " "基于TI-RADS分類和CDFI構(gòu)建的列線圖模型在鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞 " "超聲檢查；甲狀腺結(jié)節(jié)，良惡性；列線圖模型；鑒別診斷

［中圖法分類號(hào)］R445.1；R736.1 " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Clinical value of nomogram model based on TI-RADS category and CDFI in differentiating benign and malignant thyroid nodules

PENG Xinwen，SHEN Yue

Department of Ultrasound，Changhai Hospital，the First Affiliated Hospital of Naval Medical University，Shanghai 200433，China

ABSTRACT " "Objective " "To establish nomogram model based on TI-RADS category and CDFI in differentiating benign and malignant thyroid nodules，and to explore its clinical application value.Methods " "A total of 90 patients with benign thyroid nodules（benign group） and 70 patients with malignant thyroid nodules（malignant group） confirmed by pathology in our hospital were enrolled.Two-dimensional ultrasound was used to observe nodule location，shape，structure，aspect ratio，boundary，halo thickness，internal echogenicity，posterior echo attenuation，and calcification，and nodules were classified according to TI-RADS category.CDFI was used to observe the blood flow and classify it into grades.The differences in these parameters between the two groups were compared.Logistic regression analysis was performed to identify independent influencing factors for differentiating benign and malignant thyroid nodules，and a nomogram model was constructed based on these factors.Receiver operating characteristic（ROC） curve was drawn to evaluate the diagnostic performance of the nomogram model，and calibration curve was drawn to assess the calibration of the model.Results " "There were significant differences in the proportion of TI-RADS category gt;3，halo thickness≥2 mm，and blood flow grade≥Ⅱ between the two groups（all Plt;0.05）.No significant difference was found in posterior echo attenuation between the two groups.Logistic regression analysis showed that halo thickness，blood flow grade，and TI-RADS category were independent risk factors for differentiating benign and malignant thyroid nodules（all Plt;0.05）.The nomogram model was constructed based on these factors.ROC curve analysis showed that the area under the curve of the nomogram model for differentiating benign and malignant thyroid nodules was 0.891，with a sensitivity of 91.73% and a specificity of 84.33%.Calibration curve analysis showed good calibration of the nomogram model.Conclusion " "The nomogram model based on TI-RADS category and CDFI has high clinical value in differentiating benign and malignant thyroid nodules.

KEY WORDS " "Ultrasonography；Thyroid nodules，benign and malignant；Nomogram model；Differential diagnosis

目前臨床對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸提高，早期發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確診斷結(jié)節(jié)性質(zhì)對(duì)于制定合適的治療方案、防止病情進(jìn)展及改善患者預(yù)后具有重要意義［1-2］。病理檢查是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法有創(chuàng)，臨床廣泛應(yīng)用存在一定困難。超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)的主要篩查方法，也可用于結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別診斷，結(jié)節(jié)描述術(shù)語(yǔ)的一致性及危險(xiǎn)分層的標(biāo)準(zhǔn)性對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷尤為重要［3］。暈環(huán)厚度可反映結(jié)節(jié)與周圍組織的界限及浸潤(rùn)程度，其存在與否及厚度變化與結(jié)節(jié)良惡性相關(guān)，對(duì)判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)具有提示意義［4］。后方回聲情況與結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和性質(zhì)密切相關(guān)，不同表現(xiàn)可能提示不同病理類型，也可為鑒別結(jié)節(jié)良惡性提供增量信息［5］。2017年美國(guó)放射學(xué)會(huì)制定的TI-RADS分類［4］是量化甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征的工具，然而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤、橋本氏甲狀腺炎等病變結(jié)節(jié)有時(shí)可伴有微小鈣化等惡性超聲特征，可能誤診為惡性結(jié)節(jié)，可見單獨(dú)應(yīng)用TI-RADS分類鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性仍具有一定局限［5-6］。本研究基于TI-RADS分類和CDFI構(gòu)建鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的列線圖模型，旨在探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年1月至2023年6月我院經(jīng)病理確診的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者90例（良性組）和惡性結(jié)節(jié)患者70例（惡性組），良性組中男43例，女47例，年齡（44.0±7.2）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.13±1.96）kg/m2，其中合并高血壓24例，血脂異常29例，單發(fā)結(jié)節(jié)76例、多發(fā)結(jié)節(jié)14例；惡性組中男25例，女45例，年齡（45.7±6.0）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.32±2.14）kg/m2，其中合并高血壓12例，血脂異常19例，單發(fā)結(jié)節(jié)51例，多發(fā)結(jié)節(jié)19例。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診；②甲狀腺超聲檢查資料完整；③超聲檢查與病理檢查間隔時(shí)間不超過(guò)2周；④既往無(wú)頸部放化療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往行甲狀腺消融術(shù)治療或甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)；②頸部結(jié)核或合并頸部其他類型惡性結(jié)節(jié)；③資料缺失無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Philips EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5線陣探頭，頻率5.0～9.0 MHz。患者取平臥位，囑其頭部上仰充分暴露頸部，先對(duì)甲狀腺進(jìn)行多切面連續(xù)掃描，二維超聲觀察結(jié)節(jié)位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、縱橫比、邊界、暈環(huán)厚度、內(nèi)部回聲、后方回聲及鈣化情況，并進(jìn)行TI-RADS分類；CDFI觀察結(jié)節(jié)血流情況并進(jìn)行分級(jí)［7］；多發(fā)結(jié)節(jié)選取最大徑最大者進(jìn)行分析。由2名主治醫(yī)師分別完成上述檢查并進(jìn)行圖像分析，若意見不一致則與另一高年資超聲醫(yī)師協(xié)商討論達(dá)成一致。

2.TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)［4］：主要從結(jié)節(jié)的形態(tài)、成分（囊實(shí)性）、邊界、內(nèi)部回聲及局灶性強(qiáng)回聲或鈣化灶等方面進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)其不同表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，并計(jì)算各超聲特征評(píng)分之和作為總分。根據(jù)總分進(jìn)行分類：0分為TI-RADS 1類；2分為TI-RADS 2類；3分為TI-RADS 3類；4～6分為TI-RADS 4類；≥7分為TI-RADS 5類。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件和R語(yǔ)言（4.42版本），計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析篩選鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的獨(dú)立影響因素，并基于上述因素構(gòu)建列線圖模型。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析列線圖模型鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能；校準(zhǔn)曲線分析列線圖模型的校準(zhǔn)度。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) "果

一、兩組超聲檢查結(jié)果比較

良性組TI-RADS分類1、2、3、4、5類分別為16、39、21、11、3例，惡性組TI-RADS分類 1、2、3、4、5類分別為0、0、13、36、21例。兩組TI-RADS分類gt;3類、暈環(huán)厚度≥2 mm、血流分級(jí)≥Ⅱ級(jí)占比比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組后方回聲比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1和圖1。

二、Logistic回歸分析結(jié)果

將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的超聲檢查結(jié)果作為自變量，以病理結(jié)果作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示暈環(huán)厚度、血流分級(jí)及TI-RADS分類均為鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05）。見表2。

三、列線圖模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

基于TI-RADS分類、暈環(huán)厚度、血流分級(jí)構(gòu)建鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的列線圖模型（圖2），其貢獻(xiàn)從大到小依次為TI-RADS分類、暈環(huán)厚度、血流分級(jí)。ROC曲線分析顯示列線圖模型鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的曲線下面積為0.891（95%可信區(qū)間：0.788～0.940），靈敏度為91.73%，特異度為84.33%（圖3）；校準(zhǔn)曲線分析顯示預(yù)測(cè)曲線與理想曲線貼合，校準(zhǔn)度較好（圖4）。

討 "論

甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)是決定臨床治療方案和預(yù)后的關(guān)鍵因素，良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者通常采取保守治療策略；而惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者則需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，以獲得最佳預(yù)后［8］。超聲憑借其無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、便捷及高分辨率等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法，其不僅能清晰顯示結(jié)節(jié)形態(tài)、大小、邊界及內(nèi)部回聲情況，還可通過(guò)CDFI獲得結(jié)節(jié)的血流情況，為良惡性鑒別診斷提供參考依據(jù)［9］。盡管超聲在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面取得了一定成果，但既往研究［10］缺乏綜合評(píng)估體系，且結(jié)果受樣本量、設(shè)備性能、觀察者經(jīng)驗(yàn)等因素影響，準(zhǔn)確性波動(dòng)較大。因此，整合多個(gè)超聲圖像特征、構(gòu)建精準(zhǔn)可靠的鑒別診斷模型成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)。本研究基于TI-RADS分類和CDFI構(gòu)建列線圖模型，探討其鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，惡性組TI-RADS 分類gt;3類、暈環(huán)厚度≥2 mm、血流分級(jí)≥Ⅱ級(jí)占比均高于良性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），提示上述超聲圖像特征有利于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。TI-RADS分類gt;3類表明結(jié)節(jié)在超聲圖像上呈現(xiàn)出多種可疑惡性特征，如實(shí)性成分增多、縱橫比gt;1、低回聲、邊界不清晰、微鈣化等，甲狀腺組織結(jié)構(gòu)和回聲均發(fā)生異常改變［11］。從病理特點(diǎn)分析，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞異型性更明顯，生長(zhǎng)迅速且侵襲性強(qiáng)，易破壞正常甲狀腺組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致超聲圖像復(fù)雜多變；而良性結(jié)節(jié)多生長(zhǎng)緩慢，組織結(jié)構(gòu)相對(duì)規(guī)整，超聲圖像表現(xiàn)相對(duì)簡(jiǎn)單。既往文獻(xiàn)［12-13］也指出，TI-RADS分類能準(zhǔn)確評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)，本研究結(jié)果與其一致。暈環(huán)厚度≥2 mm提示結(jié)節(jié)周圍存在較厚的低回聲環(huán)，結(jié)節(jié)周邊組織可能有包膜浸潤(rùn)或炎癥反應(yīng)［14］。惡性病灶常具有侵襲性，癌細(xì)胞可向周圍組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)，刺激周圍纖維組織增生形成較厚暈環(huán)；良性結(jié)節(jié)多邊界清晰，周圍暈環(huán)相對(duì)較薄或無(wú)暈環(huán)。文獻(xiàn)［15］表明，暈環(huán)厚度與甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，本研究中惡性組暈環(huán)厚度≥2 mm占比較良性結(jié)節(jié)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），表明暈環(huán)厚度可作為鑒別良惡性的參考指標(biāo)，與上述文獻(xiàn)結(jié)論相符。本研究發(fā)現(xiàn)，惡性組血流分級(jí)≥Ⅱ級(jí)占比高于良性組，反映了惡性結(jié)節(jié)血流增加的病理生理特征，主要與腫瘤的生物學(xué)特性相關(guān)，惡性結(jié)節(jié)細(xì)胞增殖活躍，可刺激血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等促血管生成因子過(guò)度分泌，誘導(dǎo)結(jié)節(jié)內(nèi)新生血管形成，導(dǎo)致血流信號(hào)豐富。此外，腫瘤組織可能侵犯周圍正常甲狀腺血管或形成異常動(dòng)靜脈瘺，進(jìn)一步增加血流信號(hào)［15-16］。與既往研究［17］結(jié)果一致。而良性結(jié)節(jié)生長(zhǎng)緩慢，對(duì)血供需求較低，血管生成相對(duì)規(guī)則，血流灌注穩(wěn)定，其血流分級(jí)相對(duì)較低。提示血流分級(jí)在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中具有重要價(jià)值。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，暈環(huán)厚度、血流分級(jí)及TI-RADS分類均為鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05），故基于上述因素構(gòu)建鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的列線圖模型，其貢獻(xiàn)從大到小依次為TI-RADS分類、暈環(huán)厚度、血流分級(jí)，表明其對(duì)臨床鑒別診斷具有一定價(jià)值。ROC曲線分析顯示列線圖模型鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的曲線下面積為0.891，靈敏度為91.73%，特異度為84.33%；校準(zhǔn)曲線分析顯示預(yù)測(cè)曲線與理想曲線貼合，校準(zhǔn)度較好，表明其在臨床鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面具有重要意義，有助于制定個(gè)性化治療策略，減少不必要的手術(shù)，從而減輕患者負(fù)擔(dān)。此外，超聲檢查操作簡(jiǎn)便，基于TI-RADS分類及血流特征的列線圖模型可用于預(yù)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)分級(jí)，便于臨床推廣應(yīng)用。

本研究的局限性：①多發(fā)結(jié)節(jié)患者僅選擇單一結(jié)節(jié)進(jìn)行研究，可能存在選擇偏倚；②樣本量相對(duì)較小，可能限制了結(jié)果的普適性和可靠性。今后需擴(kuò)大樣本量，以更全面地評(píng)估超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的價(jià)值。同時(shí)，也可以探索更多超聲特征并結(jié)合生物標(biāo)志物，以提高甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，基于TI-RADS分類和CDFI構(gòu)建的列線圖模型在鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，為甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床診療提供了新的視角和方法，有助于提高甲狀腺疾病的診治水平。

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（收稿日期：2024-08-27）