高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡治療切口妊娠伴胎盤植入1例

［中圖法分類號(hào)］R445.1；R714.22 " " "［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

患者女，41歲，孕5產(chǎn)2，因“人工流產(chǎn)術(shù)后超聲提示切口妊娠伴胎盤植入”入院。患者平素月經(jīng)規(guī)則，無痛經(jīng)史。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，腹軟，無壓痛、反跳痛。?？茩z查：子宮前位，增大如孕2個(gè)月大小。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.54×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.47×1012/L，血紅蛋白 111.00 g/L，血小板計(jì)數(shù) 235.00×109/L，血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG） 12.53 mU/ml。超聲檢查：子宮大小約8.5 cm×8.7 cm×8.4 cm，子宮前壁肌層見一大小約7.9 cm×5.7 cm團(tuán)狀混雜回聲，宮腔內(nèi)見一大小約2.2 cm×1.6 cm團(tuán)狀等回聲（圖1）。超聲提示：切口妊娠伴胎盤植入；血凝塊；宮腔積液。門診以“切口妊娠、胎盤植入伴出血”收入住院。盆腔MRI檢查：子宮前傾位，大小約6.3 cm×9.1 cm×7.6 cm，子宮前下壁旁見一大小約8.5 cm×6.0 cm×6.4 cm類橢圓形混雜T2信號(hào)影，病灶大部分T1WI為低信號(hào)，其內(nèi)見少許條片狀高信號(hào)影；病灶前方子宮前壁肌層變薄，局部似累及至漿膜層；后方子宮內(nèi)膜受壓移位，局部顯示不清；宮腔內(nèi)見少許條片狀液性信號(hào)影，邊緣見少許短T2信號(hào)影。增強(qiáng)掃描矢狀位病灶右下方可見條索狀明顯強(qiáng)化影，似呈血管樣走行，余未見明顯異常。盆腔MRI提示：①考慮植入胎盤組織可能性大，合并病灶內(nèi)出血；②宮腔少許積液（血？）。完善相關(guān)檢查后行高強(qiáng)度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）消融治療，術(shù)后給予冰鹽水灌注膀胱，第2天出院。1周后復(fù)查超聲示：子宮前壁肌層見一大小約7.0 cm×5.2 cm×5.0 cm團(tuán)狀混雜性回聲，未探及明顯血流信號(hào)（圖2）。超聲提示：切口妊娠伴胎盤植入。遂行宮腔鏡探查+宮腔鏡下胎盤植入組織切除術(shù)，術(shù)中見：子宮前壁附著胎盤組織，部分呈灰白色，無明顯血供，使用卵圓鉗夾出大部分胎盤組織，宮腔內(nèi)仍見較多植入胎盤組織，行宮腔鏡電切術(shù)切除胎盤植入組織（圖3）。術(shù)畢放置宮腔球囊壓迫止血、留置尿管，術(shù)后給予抗感染、止縮宮等對(duì)癥治療。術(shù)后第2天復(fù)查超聲示：子宮前位，形態(tài)正常，大小約9.0 cm×6.0 cm×5.3 cm，邊界欠清晰，肌層回聲分布不均勻；子宮內(nèi)膜線居中，內(nèi)膜厚約0.54 cm，宮腔內(nèi)見一大小約5.2 cm×3.8 cm×4.8 cm團(tuán)狀稍高回聲，邊界欠清晰，其內(nèi)未探及明顯血流信號(hào)；宮腔內(nèi)可見多個(gè)斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，未探及異常血流信號(hào)（圖4）。超聲提示：血凝塊；鈣化?；颊咝g(shù)后于外院復(fù)診，電話隨訪自訴血清β-HCG正常，無陰道出血、腹痛等癥狀。

討論：切口妊娠是指孕囊或滋養(yǎng)層出現(xiàn)在前次剖宮產(chǎn)疤痕內(nèi)或植入其上［1］，是剖宮產(chǎn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。隨著妊娠的進(jìn)展，切口妊娠可能導(dǎo)致胎盤植入等嚴(yán)重后果。切口妊娠的發(fā)生機(jī)制尚未明確，因其與胎盤植入具有相似的疾病途徑，因此被認(rèn)為可能是胎盤植入的前兆。經(jīng)陰道超聲檢查是診斷剖宮產(chǎn)切口妊娠的主要影像學(xué)方法，其評(píng)估最佳孕周是6～7周，但隨著疾病進(jìn)展，診斷難度增加，臨床分型也可能隨之改變［2］。血清β?HCG雖對(duì)切口妊娠的診斷及分級(jí)無明顯特異性，但其升高是診斷切口妊娠的必要條件，且在治療后隨訪中具有重要價(jià)值［3］。MRI是診斷切口妊娠的輔助影像學(xué)手段，可提供有關(guān)浸潤(rùn)程度及是否存在胎盤植入的信息［4］，但其費(fèi)用高、不適合體內(nèi)有金屬物植入的患者，故臨床不宜作為首選檢查方法。HIFU作為一種無創(chuàng)技術(shù)在婦科疾病治療中已廣泛應(yīng)用，其是將低能量超聲波聚焦于體內(nèi)病灶，使病灶局部高溫，導(dǎo)致細(xì)胞及組織發(fā)生凝固性壞死［5］。研究［6］表明，HIFU不僅能使治療靶區(qū)內(nèi)的血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生不可逆性損傷，使血管堵塞，阻斷血供，還能促進(jìn)血小板激活、聚集并黏附在膠原覆蓋的表面，使血管周圍組織凝固壞死致使小血管失去依附支撐后發(fā)生塌陷萎癟甚至閉塞。本例患者因孕周較大，初診時(shí)未明確診斷，導(dǎo)致切口妊娠持續(xù)進(jìn)展伴胎盤植入，且胎盤植入可能達(dá)漿膜層，加之患者既往有2次剖宮產(chǎn)史，最近一次手術(shù)時(shí)間距此次妊娠僅4個(gè)月，胎盤植入發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，因此考慮切口妊娠伴胎盤植入。

目前，切口妊娠伴胎盤植入尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，手術(shù)治療（如宮腔鏡或外科手術(shù)）雖然能夠直接清除病灶，但患者術(shù)后恢復(fù)較慢，且創(chuàng)傷較大，嚴(yán)重情況下可能危及生命，甚至導(dǎo)致計(jì)劃外的子宮切除術(shù)，對(duì)患者的生育功能造成不可逆的影響；非手術(shù)治療雖然創(chuàng)傷較小，但存在顯效緩慢、療程較長(zhǎng)等問題，以及治療失敗和切口妊娠復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［7］。因此，針對(duì)切口妊娠伴胎盤植入，采用多種方式聯(lián)合應(yīng)用可能會(huì)取得更為理想的治療效果。目前，臨床針對(duì)切口妊娠伴胎盤植入多采用宮腹腔鏡手術(shù)、開腹清除胎盤植入病灶或子宮動(dòng)脈栓塞后清宮等治療方式，但均有創(chuàng)，嚴(yán)重者可能危及生命，導(dǎo)致子宮切除從而影響患者生育能力［7］，且子宮動(dòng)脈栓塞可影響卵巢血供，增加遠(yuǎn)期宮腔粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8］。本例患者先使用HIFU聯(lián)合宮腔鏡治療使胎盤組織缺血壞死后再進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)清除胎盤植入組織，術(shù)后復(fù)查患者恢復(fù)良好，但需注意的是HIFU治療后不會(huì)立刻使病灶局部變性壞死，與宮腔鏡手術(shù)時(shí)間需間隔1周左右。

總之，HIFU聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療切口妊娠伴胎盤植入具有微創(chuàng)、出血量少、療效確切等優(yōu)勢(shì)，能有效清除胎盤植入組織，可作為該病的一種有效治療方案。

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（收稿日期：2024-10-18）