超微血流成像聯(lián)合高級動態(tài)血流成像鑒別最大徑≤10mmBI-RADS4類乳腺結(jié)節(jié)良惡性的價值

摘 " "要 " "目的 " "探討超微血流成像（SMI）聯(lián)合高級動態(tài)血流成像（ADF）鑒別最大徑≤10 mm BI-RADS 4類乳腺結(jié)節(jié)良惡性的臨床價值。方法 " "選取我院經(jīng)手術(shù)病理證實的78例女性乳腺結(jié)節(jié)患者（共81個病灶），其中良性結(jié)節(jié)47個，惡性結(jié)節(jié)34個，均行SMI和ADF獲取病灶血流分級和血管形態(tài)特征，比較良惡性結(jié)節(jié)上述檢查結(jié)果的差異。分析SMI、ADF及兩者聯(lián)合應用鑒別BI-RADS 4類乳腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能，采用Kappa檢驗分析其與病理結(jié)果的一致性。結(jié)果 " SMI檢查顯示乳腺良惡性結(jié)節(jié)血流分級和血管形態(tài)特征比較差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.001）；ADF檢查顯示乳腺良惡性結(jié)節(jié)血流分級和血管形態(tài)特征比較差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.001）。SMI準確診斷BI-RADS 4類乳腺良性結(jié)節(jié)38個，惡性結(jié)節(jié)28個，診斷靈敏度、特異度、準確率分別為82.35%、80.85%、81.48%；ADF準確診斷BI-RADS 4類乳腺良性結(jié)節(jié)32個，惡性結(jié)節(jié)25個，診斷靈敏度、特異度、準確率分別為73.53%、68.09%、70.37%；兩者聯(lián)合應用準確診斷BI-RADS 4類乳腺良性結(jié)節(jié)35個，惡性結(jié)節(jié)33個，診斷靈敏度、特異度、準確率分別為97.06%、74.47%、83.95%。SMI、ADF及兩者聯(lián)合應用與病理結(jié)果的一致性均中等（Kappa=0.632、0.406、0.685，均Plt;0.05）。結(jié)論 " "SMI聯(lián)合ADF可以提高最大徑≤10 mm BI-RADS 4類乳腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷效能，具有一定的臨床價值。

關鍵詞 " "超微血流成像；高級動態(tài)血流成像；BI-RADS分類；乳腺結(jié)節(jié)，良惡性

［中圖法分類號］R445.1；R737.9 " " ［文獻標識碼］A

Value of superb microvascular imaging combined with advanced dynamic flow in differentiating benign and malignant BI-RADS category 4

breast nodules with a maximum diameter of ≤10 mm

ZHOU Weiwei，LI Jian，LIU Fangxin，XU Tinglan

Department of Ultrasound，Bozhou People’s Hospital，Bozhou 236800，China

ABSTRACT " "Objective " "To explore the clinical value of superb microvascular imaging（SMI） combined with advanced dynamic flow（ADF） in differentiating benign and malignant BI-RADS category 4 breast nodules with a maximum diameter of ≤10 mm.Methods " "A total of 78 female patients with 81 breast nodules confirmed by surgical pathology in our hospital were enrolled，including 47 benign nodules and 34 malignant nodules.All patients underwent SMI and ADF examinations to obtain blood flow grading and vascular morphology characteristics.The differences of above examination results between the benign and malignant nodules were compared.The diagnostic performance of SMI，ADF，and their combined application in differentiating benign and malignant BI-RADS category 4 breast nodules was analyzed，and the consistency with pathological results was assessed by the Kappa test.Results " "There were significant differences in blood flow grading and vascular morphology characteristics between benign and malignant nodules by both SMI and ADF（all Plt;0.001）.SMI accurately diagnosed 38 benign nodules and 28 malignant nodules，with a sensitivity，specificity，and accuracy of 82.35%，80.85%，and 81.48%，respectively.ADF accurately diagnosed 32 benign nodules and 25 malignant nodules，with a sensitivity，specificity，and accuracy of 73.53%，68.09%，and 70.37%，respectively.The combined application of SMI and ADF accurately diagnosed 35 benign nodules and 33 malignant nodules，with a sensitivity，specificity，and accuracy of 97.06%，74.47%，and 83.95%，respectively.The consistency between SMI，ADF，and their combined application with pathological results was moderate（Kappa=0.632，0.406，0.685，respectively，all Plt;0.05）.Conclusion " "The combination of SMI and ADF can improve the diagnostic performance in differentiating benign and malignant BI-RADS category 4 breast nodules with a maximum diameter of ≤10 mm，which have a certain clinical value.

KEY WORDS " "Superb microvascular imaging；Advanced dynamic flow；BI-RADS category；Breast nodules，benign and malignant

乳腺微小癌是指病灶最大徑≤10 mm的乳腺癌，其具有惡性征象不明顯、體積小、癥狀不典型等特點［1］，臨床早期篩查手段有限，檢出率不高。BI-RADS分類雖可提高乳腺結(jié)節(jié)的診斷準確率［2］，但乳腺微小癌常因影像學表現(xiàn)不典型被歸為BI-RADS 4類，臨床需進行穿刺活檢以明確診斷，該方法有創(chuàng)，患者接受度不高，故選擇合適的手段無創(chuàng)、準確地判定最大徑≤10 mm BI-RADS 4類乳腺結(jié)節(jié)良惡性對臨床制定治療方案及評估預后均有重要意義。超聲具有價廉、重復性好、無創(chuàng)等優(yōu)勢，可作為乳腺疾病篩查及診斷的首選方法，不僅可以客觀反映結(jié)節(jié)的形態(tài)學特征，還可顯示其周圍血流情況［3-4］。其中超微血流成像（superb microvascular imaging，SMI）和高級動態(tài)血流成像（advanced dynamic flow，ADF）是臨床常用的無創(chuàng)探查血流的超聲技術(shù)，SMI通過分析噪聲的運動特性，采用自適應算法識別和消除組織運動偽影，有利于顯示低速微小血流［5］；ADF采用寬帶發(fā)射和接收多普勒成像技術(shù)，具有較高的時間和空間分辨率，可以多角度成像，提供高靈敏度和寬視野的血流動態(tài)圖像［6］。既往已有研究［7-8］將其應用于乳腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷，基于此，本研究旨在探討SMI聯(lián)合ADF鑒別最大徑≤10 mm BI-RADS 4類乳腺結(jié)節(jié)良惡性的臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2020年6月至2024年3月我院經(jīng)病理確診的78例女性乳腺結(jié)節(jié)患者，其中良性結(jié)節(jié)47例（47個結(jié)節(jié)），年齡26～56歲，平均（45.15±6.89）歲，結(jié)節(jié)最大徑3～10 mm，平均（6.55±1.42）mm；惡性結(jié)節(jié)31例（34個結(jié)節(jié)），年齡29～63歲，平均（46.31±6.52）歲，結(jié)節(jié)最大徑3～10 mm，平均（6.56±1.59）mm。兩組年齡、結(jié)節(jié)最大徑比較差異均無統(tǒng)計學意義。納入標準：①常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)乳腺實性結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)最大徑≤10 mm且BI-RADS分類為4類；③接受SMI和ADF檢查；④經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)獲得病理結(jié)果；⑤結(jié)節(jié)分類及診斷依據(jù)參考2012年版WHO乳腺腫瘤組織學分類［9］。排除標準：①患側(cè)乳腺有外科治療史或放化療治療史；②臨床資料不完整。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE Logiq E11和邁瑞Resona 7EXP彩色多普勒超聲診斷儀，L3-12-D探頭，頻率4～12 MHz；L11-3U探頭，頻率3～10 MHz。

2.超聲檢查：患者取平臥位，以乳頭為中心應用常規(guī)超聲順時針觀察乳腺結(jié)節(jié)位置、數(shù)目及大小，然后啟動SMI，避免對結(jié)節(jié)加壓，根據(jù)其內(nèi)血流速度調(diào)整速度標尺，并調(diào)整增益以改善圖像顯示效果，確保能夠清晰顯示低速微小血管的血流信號，獲取感興趣區(qū)的血流情況，在血流束顯示最為豐富的切面記錄結(jié)節(jié)的血管形態(tài)特征；ADF檢查時將取樣框定位于結(jié)節(jié)，適當調(diào)節(jié)大小以清晰顯示其內(nèi)血流情況并儲存圖像。所有超聲檢查及圖像判讀由2名具有5年以上乳腺超聲工作經(jīng)驗的醫(yī)師采用雙盲法完成，若意見存在分歧則經(jīng)商討或求助上級醫(yī)師得出一致結(jié)論。

3.診斷標準：①結(jié)節(jié)血流分級采用Adler半定量法［10］，具體為：0級，未探及血流信號；Ⅰ級，可探及1個或2個點狀血流信號；Ⅱ級，可探及1條主要血管或數(shù)條小血管；Ⅲ級，可探及≥4條血管。本研究將血流分級0～Ⅰ級結(jié)節(jié)判為良性，Ⅱ～Ⅲ級結(jié)節(jié)判為惡性。②結(jié)節(jié)血管形態(tài)特征評估采用左文思等［11］方法，具體為：無血管型，未探及明顯血流信號；線型，可探及1～2條細線狀血流信號；樹枝型，血管分布呈樹枝樣，管徑較為均勻；殘根型，血管走行紊亂，病灶周圍可探及2條以下的血管，增粗扭曲排列；蟹足型，病灶周圍可探及2條以上較粗血管，呈放射狀或微小毛刺狀。本研究將血管形態(tài)特征表現(xiàn)無血管型、線型和樹枝型的結(jié)節(jié)判為良性，殘根型和蟹足型的結(jié)節(jié)判為惡性。③SMI聯(lián)合ADF診斷良惡性標準：采用并聯(lián)方法，若其中1種方法診斷為惡性，即為惡性［12］。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。繪制四格表計算SMI、ADF及兩者聯(lián)合應用鑒別最大徑≤10 mm BI-RADS 4類乳腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能。一致性分析采用Kappa檢驗，Kappa≥0.7為一致性好，Kappa 0.4～0.7為一致性中等，Kappalt;0.4為一致性差。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) "果

一、BI-RADS分類及病理結(jié)果

47個良性結(jié)節(jié)中，BI-RADS分類4A類41個，4B 6個，其中纖維腺瘤28個，導管內(nèi)乳頭狀瘤14個，積乳囊腫2個，不典型增生2個，腺病1個；34個惡性結(jié)節(jié)中，BI-RADS分類4A類10個，4B類15個，4C類9個，其中浸潤性癌28個，導管內(nèi)癌5個，浸潤性微乳頭狀癌1個。

二、SMI和ADF對BI-RADS 4類乳腺結(jié)節(jié)的診斷結(jié)果

BI-RADS 4類乳腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲圖見圖1，2。

1.47個良性結(jié)節(jié)中，SMI檢出血流分級0級24個、Ⅰ級18個、Ⅱ級3個、Ⅲ級2個，血管形態(tài)為無血管型24個、線型11個、樹枝型9個、殘根型2個、蟹足型1個；34個惡性結(jié)節(jié)中，SMI檢出血流分級0級1個、Ⅰ級2個、Ⅱ級10個、Ⅲ級21個，血管形態(tài)為無血管型1個、線型1個、樹枝型6個、殘根型18個、蟹足型8個。SMI診斷良惡性結(jié)節(jié)血流分級和血管形態(tài)特征比較差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.001）。見表1。

2.47個良性結(jié)節(jié)中，ADF檢出血流分級0級26個、Ⅰ級18個、Ⅱ級2個、Ⅲ級1個，血管形態(tài)為無血管型26個、線型9個、樹枝型7個、殘根型4個、蟹足型1個；34個惡性結(jié)節(jié)中，ADF檢出血流分級0級6個、Ⅰ級7個、Ⅱ級9個、Ⅲ級12個，血管形態(tài)為無血管型6個、線型2個、樹枝型8個、殘根型11個、蟹足型7個。ADF診斷良惡性結(jié)節(jié)血流分級和血管形態(tài)特征比較差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.001）。見表2。

三、SMI、ADF及兩者聯(lián)合應用對BI-RADS 4類乳腺結(jié)節(jié)的診斷效能

SMI準確診斷BI-RADS 4類乳腺良性結(jié)節(jié)38個，惡性結(jié)節(jié)28個，診斷靈敏度、特異度、準確率分別為82.35%、80.85%、81.48%；ADF準確診斷BI-RADS 4類乳腺良性結(jié)節(jié)32個，惡性結(jié)節(jié)25個，診斷靈敏度、特異度、準確率分別為73.53%、68.09%、70.37%；兩者聯(lián)合應用準確診斷BI-RADS 4類乳腺良性結(jié)節(jié)35個，惡性結(jié)節(jié)33個，診斷靈敏度、特異度、準確率分別為97.06%、74.47%、83.95%。見表3。

四、一致性分析

SMI、ADF及兩者聯(lián)合應用鑒別診斷BI-RADS 4類乳腺結(jié)節(jié)良惡性與病理結(jié)果的一致性均為中等（Kappa=0.632、0.406、0.685，均Plt;0.05）。

討 "論

影像學檢查是乳腺癌早期篩查的主要手段，其中超聲具有無創(chuàng)、實時及組織分辨率高等優(yōu)勢，已成為乳腺病變篩查和診斷的首選影像學檢查方法。目前乳腺結(jié)節(jié)的超聲診斷主要以BI‐RADS分類為依據(jù)，但由于最大徑≤10 mm BI-RADS 4類乳腺結(jié)節(jié)因體積較小，常規(guī)超聲觀察其形態(tài)、走行及回聲特征存在重疊，導致鑒別診斷存在一定困難，因此亟需尋找一種更加精準、可靠的影像學檢查方法以提高對BI-RADS 4類乳腺結(jié)節(jié)的診斷效能。近年來，SMI和ADF在乳腺病變的超聲篩查和診斷中逐漸得到應用，ADF技術(shù)主要反映結(jié)節(jié)的新生血管血流情況，但對微血管的評估效果較為有限；而SMI包括彩色模式和灰階模式，具有高幀頻成像、運動偽像小的優(yōu)點，可顯示低速血管微小血管，彌補了ADF的不足，聯(lián)合應用可進一步提高對BI-RADS 4類乳腺結(jié)節(jié)的診斷準確性?；诖耍狙芯恐荚谔接慡MI聯(lián)合ADF鑒別最大徑≤10 mm BI-RADS 4類乳腺結(jié)節(jié)良惡性的臨床價值。

結(jié)節(jié)內(nèi)新生血管形成與其大小有一定關系，惡性結(jié)節(jié)多為血管依賴性病變，其形成、浸潤、轉(zhuǎn)移與新生血管及微血管發(fā)育相關，故檢測新生血管血流情況和血管形態(tài)有助于判定結(jié)節(jié)良惡性［13］。本研究SMI、ADF檢查結(jié)果顯示，良性結(jié)節(jié)以0、Ⅰ級血流分級多見，而惡性結(jié)節(jié)以Ⅱ、Ⅲ級血流分級多見；良惡性結(jié)節(jié)血流分級和血管形態(tài)特征比較差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.001），提示血流分級越高，血管形態(tài)越雜亂，BI-RADS 4類乳腺結(jié)節(jié)的惡性占比越高。既往研究［14］顯示，乳腺惡性結(jié)節(jié)血流分級Ⅱ、Ⅲ級占比更高，本研究結(jié)果與其一致。

既往研究［15］顯示，BI-RADS分類聯(lián)合SMI在乳腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中具有一定價值，本研究在此基礎上進一步聯(lián)合ADF，結(jié)果顯示SMI聯(lián)合ADF鑒別診斷BI-RADS 4類乳腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度、特異度、準確率分別為97.06%、74.47%、83.95%，聯(lián)合應用的靈敏度較單獨SMI、ADF的靈敏度（82.35%、73.53%）顯著提高，分析原因主要在于SMI和ADF在血流檢測方面具有互補性。SMI采用先進的濾波技術(shù)，不僅能夠有效消除組織運動的偽影干擾，還可精準檢測低速微小血流信號，從而清晰顯示病灶內(nèi)部及周圍微血管形態(tài)學特征，在識別惡性腫瘤新生血管方面具有顯著優(yōu)勢，提高了惡性結(jié)節(jié)的檢出率［16］。然而，單獨使用SMI仍可能漏診部分低流速的惡性結(jié)節(jié)，ADF作為一種動態(tài)血流成像技術(shù)，能夠?qū)崟r、精準地觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部及周圍的血流方向、流速、分布特征［17］，彌補了 SMI 在動態(tài)血流評估方面的局限性。因此，二者聯(lián)合應用可最大限度地降低假陰性率，提高惡性結(jié)節(jié)的檢出率。本研究聯(lián)合應用的特異度（74.47%）雖較單獨SMI的特異度（80.85%）有所下降，但仍優(yōu)于單獨ADF的特異度（68.09%），這可能與ADF對部分良性結(jié)節(jié)的血流信號放大作用有關，導致部分炎性病變或增生性病變的血流表現(xiàn)與惡性結(jié)節(jié)相似，使假陽性率有所增加。本研究聯(lián)合應用的準確率（83.95%）仍保持在較高水平，這得益于SMI在血管形態(tài)特征分析方面具有較高的分辨率，可有效識別惡性結(jié)節(jié)常見的紊亂、新生血管模式，從而減少了對部分良性結(jié)節(jié)的誤診。

本研究一致性分析顯示，SMI、ADF及兩者聯(lián)合應用鑒別診斷BI-RADS 4類乳腺結(jié)節(jié)良惡性與病理結(jié)果的一致性均為中等（Kappa=0.632、0.406、0.685，均Plt;0.05），且聯(lián)合應用與病理結(jié)果的一致性仍高于單獨使用SMI或ADF，進一步證實了兩種技術(shù)聯(lián)合應用具有互補的優(yōu)勢。提示將SMI與ADF聯(lián)合應用可作為鑒別診斷BI-RADS 4類乳腺結(jié)節(jié)良惡性的優(yōu)化方案，提高對乳腺病變的精準評估能力，為臨床決策提供更可靠的影像學依據(jù)。

綜上所述，SMI聯(lián)合ADF能夠準確顯示結(jié)節(jié)血流分級，并獲取其血管形態(tài)特征，可以有效提高鑒別最大徑≤10 mm BI-RADS 4類乳腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能，具有較好的臨床價值。但本研究為回顧性研究，樣本量較小，今后將進一步行大樣本、前瞻性研究深入探討。

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（收稿日期：2024-07-04）