超微血流成像聯(lián)合脈沖多普勒預(yù)測(cè)妊娠期高血壓疾病患者妊娠結(jié)局的臨床價(jià)值

摘 " "要 " "目的 " "應(yīng)用超微血流成像（SMI）聯(lián)合脈沖多普勒評(píng)估妊娠期高血壓疾病（HDCP）患者胎盤血流灌注水平，探討其預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的臨床價(jià)值。方法 " "選取我院收治的103例HDCP患者（HDCP組）和105例同期正常孕婦（對(duì)照組），其中HDCP組患者包括單純?nèi)焉锲诟哐獕夯颊?7例、輕度子癇前期患者32例和重度子癇前期患者14例，應(yīng)用脈沖多普勒獲取子宮動(dòng)脈和臍動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、收縮期與舒張期峰值流速比值（S/D），SMI獲取胎盤血管指數(shù)（VI），比較HDCP組與對(duì)照組上述參數(shù)及不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，以及不同程度HDCP患者子宮動(dòng)脈和臍動(dòng)脈PI、S/D、RI及胎盤VI的差異。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析各參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)HDCP患者不良妊娠結(jié)局的診斷效能。結(jié)果 " "HDCP組子宮動(dòng)脈和臍動(dòng)脈PI、S/D、RI均高于對(duì)照組，胎盤VI低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.001）。單純?nèi)焉锲诟哐獕?、輕度子癇前期、重度子癇前期患者子宮動(dòng)脈和臍動(dòng)脈PI、S/D、RI均依次升高，胎盤VI依次降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。HDCP組早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、新生兒窒息、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。ROC曲線分析顯示，胎盤VI預(yù)測(cè)HDCP患者不良妊娠結(jié)局的曲線下面積為0.762；子宮動(dòng)脈PI、S/D、RI及其聯(lián)合胎盤VI預(yù)測(cè)HDCP患者不良妊娠結(jié)局的曲線下面積分別為0.654、0.576、0.671、0.884；臍動(dòng)脈PI、S/D、RI及其聯(lián)合胎盤VI預(yù)測(cè)HDCP患者不良妊娠結(jié)局的曲線下面積分別為0.700、0.712、0.779、0.930。結(jié)論 " "SMI聯(lián)合脈沖多普勒可準(zhǔn)確評(píng)估HDCP患者胎盤血流灌注水平，且其對(duì)不良妊娠結(jié)局具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

關(guān)鍵詞 " "超微血流成像；脈沖多普勒；妊娠期高血壓疾?。惶ケP血流灌注；妊娠結(jié)局

［中圖法分類號(hào)］R445.1 " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Clinical value of superb microvascular imaging combined with pulse Doppler in predicting pregnancy outcomes in patients with

hypertensive disorders of pregnancy

HUANG Xian1，HUANG Rongxia2，ZHANG Jing2，LEI Junhua1

1.Department of Ultrasound Medicine，2.Department of Obstetrics and Gynecology，Kunming Maternal and

Child Health Care Hospital，Kunming 650031，China

ABSTRACT " "Objective " "To evaluate the placental blood flow perfusion in patients with hypertensive disorders of pregnancy（HDCP） by superb microvascular imaging （SMI） combined with pulse Doppler，and to investigate the clinical value "in predicting adverse pregnancy outcomes.Methods nbsp; "A total of 103 HDCP patients（HDCP group） and 105 normal pregnant women（control group） in our hospital were enrolled，the HDCP group including 57 cases of gestational hypertension，32 cases of mild preeclampsia，and 14 cases of severe preeclampsia.Pulse Doppler was used to obtain the resistance index（RI），pulsatility index（PI），systolic-to-diastolic ratio（S/D） of the uterine and umbilical arteries.SMI was used to obtain placental vascularization index（VI）.The differences of above parameters and the incidence of adverse pregnancy outcomes were compared between the two groups，and the differences in uterine and umbilical artery PI，S/D，RI，and placental VI were compared.Receiver operating characteristic（ROC） curve was drawn to analyze the diagnostic performance of individual and combined parameters in predicting adverse pregnancy outcomes in HDCP patients.Results " "The PI，S/D，and RI of the uterine and umbilical arteries in the HDCP group were significantly higher than those in the control group，while the placental VI was significantly lower （all Plt;0.001）.In the subgroups of gestational hypertension，mild preeclampsia，and severe preeclampsia，the PI，S/D，and RI of the uterine and umbilical arteries progressively increased，while the placental VI progressively decreased，with significant differences（all Plt;0.05）.The incidence of adverse pregnancy outcomes，including preterm delivery，cesarean section，neonatal asphyxia，fetal growth restriction，and fetal distress were significantly higher in the HDCP group than those in the control group （all Plt;0.05）.ROC curve analysis showed that the area under the curve （AUC） of placental VI in predicting adverse pregnancy outcomes was 0.762.The AUC of uterine artery PI，S/D，RI，and combined with VI in predicting adverse pregnancy outcomes were 0.654，0.576，0.671，and 0.884，respectively.The AUC of umbilical artery PI，S/D，RI，and combined with placental VI were 0.700，0.712，0.779，and 0.930，respectively.Conclusion " "SMI combined with pulse Doppler can accurately assess placental blood flow perfusion in HDCP patients and has significant predictive value for adverse pregnancy outcomes.

KEY WORDS " "Superb microvascular imaging；Pulse Doppler；Hypertensive disorders of pregnancy；Placental blood flow perfusion；Pregnancy outcomes

妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP）作為一種常見的妊娠期并發(fā)癥，以高血壓、水腫等為主要臨床表現(xiàn)，可導(dǎo)致多器官衰竭、胎盤早剝、腦出血等嚴(yán)重后果，對(duì)母嬰結(jié)局有嚴(yán)重不良影響［1-2］。既往主要依靠臨床癥狀、血壓監(jiān)測(cè)、實(shí)驗(yàn)室檢查和生物學(xué)指標(biāo)來預(yù)測(cè)HDCP患者妊娠結(jié)局，但其提供的信息相對(duì)有限［3］。多普勒超聲雖能評(píng)估HDCP患者血流動(dòng)力學(xué)變化，但在評(píng)估胎盤血流灌注水平方面仍有局限。近年來，超微血流成像（superb microvascular imaging，SMI）憑借其無創(chuàng)性和高分辨率的特性，在醫(yī)學(xué)應(yīng)用領(lǐng)域備受關(guān)注［4］，該技術(shù)能夠準(zhǔn)確捕捉微小低速的血流信號(hào)，實(shí)時(shí)顯示微血管結(jié)構(gòu)，可準(zhǔn)確反映局部血流灌注情況，為評(píng)估HDCP患者胎盤灌注水平提供了可靠手段［5］。然而，目前將SMI應(yīng)用于HDCP病情評(píng)估及不良妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)的研究少見，缺乏全面深入的探討。本研究旨在探討SMI聯(lián)合脈沖多普勒評(píng)估HDCP患者胎盤血流灌注水平及預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2021年5月至2023年10月我院收治的103例HDCP患者（HDCP組），年齡23～36歲，平均（29.4±3.2）歲，孕30～36周，平均孕周（32.2±2.5）周，平均孕次（1.90±0.77）次，平均產(chǎn)次（0.84±0.36）次，孕前平均體質(zhì)量指數(shù)（22.69±1.44）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》［6］中HDCP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②在我院接受規(guī)律產(chǎn)前檢查并分娩；③具有正常的認(rèn)知功能和交流功能，檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮肌瘤、生殖或泌尿系統(tǒng)感染、帆狀胎盤、胎盤血管瘤；②凝血功能障礙或嚴(yán)重貧血；③合并妊娠期糖尿病、膽汁淤積性疾?。虎芴航Y(jié)構(gòu)或染色體異常；⑤胎盤后壁或臍帶插入點(diǎn)異常。進(jìn)一步依據(jù)血壓和尿蛋白水平將HDCP組患者分為單純?nèi)焉锲诟哐獕夯颊?7例［收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓≥90 mmHg］、輕度子癇前期患者32例（收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg，24 h尿蛋白定量0.3～2.0 g/24 h）、重度子癇前期患者14例（收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg，24 h尿蛋白定量≥2.0 g/24 h）。另選同期正常孕婦105例（對(duì)照組），年齡22～37歲，平均（29.7±3.1）歲，孕30～36周，平均孕周（32.2±2.5）周，平均孕次（1.74±0.75）次，平均產(chǎn)次（0.86±0.40）次，孕前平均體質(zhì)量指數(shù)（22.84±1.52）kg/m2。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［批準(zhǔn)號(hào)：倫（審）2021-011］，所有孕婦及家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Voluson E10、邁瑞Resona R9S和三星W10彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭和線陣探頭，頻率3.5 MHz；配備SMI功能。孕婦取仰臥位，先定位臍帶胎盤位置（距胎盤附著點(diǎn)5 cm內(nèi)），清晰顯示兩側(cè)子宮動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈交匯處的圖像，然后調(diào)整探頭入射角度，確保其與子宮動(dòng)脈的夾角最小，設(shè)置脈沖多普勒取樣容積2 mm3，獲取子宮動(dòng)脈和臍動(dòng)脈連續(xù)4個(gè)穩(wěn)定心動(dòng)周期的頻譜圖，測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、收縮期與舒張期峰值流速比值（S/D）；啟動(dòng)SMI功能，使用凸陣探頭觀察胎盤底壁和前壁的微血管結(jié)構(gòu)，確定臍帶插入點(diǎn)位置，再切換至線陣探頭，獲取胎盤中低速血流情況，儀器自動(dòng)確定感興趣區(qū)并計(jì)算胎盤血管指數(shù)（VI）。由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師共同完成上述檢查，所有參數(shù)均重復(fù)測(cè)量3次取平均值。

2.妊娠結(jié)局觀察：記錄兩組不良妊娠結(jié)局，主要包括早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、新生兒窒息、胎兒生長(zhǎng)受限及因各種原因?qū)е碌奶壕狡鹊?，?jì)算不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，多組比較采用方差分析，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析各參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)HDCP患者不良妊娠結(jié)局的診斷效能。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) "果

一、HDCP組與對(duì)照組子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和胎盤VI比較

HDCP組子宮動(dòng)脈和臍動(dòng)脈PI、S/D、RI均高于對(duì)照組，胎盤VI低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.001）。見表1和圖1～3。

二、不同程度HDCP患者子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和胎盤VI比較

單純?nèi)焉锲诟哐獕?、輕度子癇前期、重度子癇前期患者子宮動(dòng)脈和臍動(dòng)脈PI、S/D、RI均依次升高，胎盤VI依次降低，不同程度HDCP患者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。見表2。

三、HDCP組與對(duì)照組不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較

HDCP組早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、新生兒窒息、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。見表3。

四、ROC曲線分析

1.胎盤VI預(yù)測(cè)HDCP患者不良妊娠結(jié)局的曲線下面積（AUC）為0.762（95%可信區(qū)間：0.714～0.810），靈敏度為60.92%，特異度為81.30%，對(duì)應(yīng)的截?cái)嘀禐?9.14。見圖4。

2.子宮動(dòng)脈PI、S/D、RI及其聯(lián)合胎盤VI預(yù)測(cè)HDCP患者不良妊娠結(jié)局的AUC分別為0.654、0.576、0.671、0.884。見圖5和表4。

AUC：曲線下面積

3.臍動(dòng)脈PI、S/D、RI及其聯(lián)合胎盤VI預(yù)測(cè)HDCP患者不良妊娠結(jié)局的AUC分別為0.700、0.712、0.779、0.930。見表5和圖6。

討 "論

HDCP是孕期常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局的主要原因之一［7］。目前HDCP的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與多種病理生理過程相關(guān)，其中子宮螺旋動(dòng)脈滋養(yǎng)層侵入不足被認(rèn)為是HDCP發(fā)病的關(guān)鍵因素之一［8］。正常妊娠過程中，滋養(yǎng)層細(xì)胞會(huì)浸潤(rùn)并重塑子宮螺旋動(dòng)脈，將其從高阻力的小動(dòng)脈轉(zhuǎn)化為低阻力的竇狀血管結(jié)構(gòu)，從而確保胎盤獲得充足的血流灌注，滿足胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需求。當(dāng)HDCP患者滋養(yǎng)層細(xì)胞的浸潤(rùn)過程受到阻礙時(shí)，會(huì)導(dǎo)致子宮螺旋動(dòng)脈未能充分?jǐn)U張，從而引起胎盤血流灌注不足，其不僅影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，還可能導(dǎo)致胎盤功能障礙，進(jìn)一步引發(fā)不良妊娠結(jié)局［9-10］。本研究結(jié)果顯示，HDCP組早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、新生兒窒息、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。與以往研究［11-12］結(jié)果一致，再次驗(yàn)證了HDCP對(duì)母嬰健康存在不良影響。傳統(tǒng)的多普勒超聲雖然能夠評(píng)估HDCP患者血流動(dòng)力學(xué)變化，但在低速血流和微循環(huán)灌注的評(píng)估方面仍存在不足［13］。近年來，SMI作為一種新興的無創(chuàng)成像技術(shù)，其憑借高分辨率和對(duì)低速血流的敏感性，為評(píng)估胎盤血流灌注提供了新的手段。本研究旨在探討SMI聯(lián)合脈沖多普勒評(píng)估HDCP患者胎盤血流灌注水平及其預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的臨床價(jià)值。

研究［14］顯示，血管內(nèi)皮損傷和血管痙攣是HDCP患者血流動(dòng)力學(xué)改變的主要原因。本研究結(jié)果顯示，HDCP組子宮動(dòng)脈PI、S/D、RI均高于對(duì)照組，而胎盤VI低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.001）。提示HDCP患者子宮動(dòng)脈阻力增加和胎盤血流灌注減少。與既往研究［13-14］結(jié)論一致。HDCP患者血流動(dòng)力學(xué)變化主要由血管內(nèi)皮損傷和血管痙攣引起，分析原因可能為HDCP引起的血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血管平滑肌收縮性增強(qiáng)，進(jìn)而造成子宮動(dòng)脈狹窄，血流阻力增加。胎盤VI下降則反映了胎盤血流灌注水平的降低，這與子宮動(dòng)脈血流阻力增加導(dǎo)致的胎盤血供不足密切相關(guān)。本研究中HDCP組臍動(dòng)脈PI、S/D、RI均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.001），表明臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可直接反映胎兒宮內(nèi)健康狀況［15］，提示胎兒可能面臨宮內(nèi)缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。分析原因?yàn)楫?dāng)胎盤血流灌注不足時(shí)，為維持胎兒正常生命活動(dòng)則會(huì)出現(xiàn)代償性血管收縮，雖有助于血液向重要器官的分配，但同時(shí)也增加了血管阻力［16-17］。

HDCP是一種復(fù)雜的病理生理狀態(tài)，其嚴(yán)重程度與胎盤血流灌注和胎兒健康密切相關(guān)。通過對(duì)比單純?nèi)焉锲诟哐獕?、輕度子癇前期和重度子癇前期患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，可以明確病情進(jìn)展過程中的動(dòng)態(tài)變化，為臨床干預(yù)提供精準(zhǔn)指導(dǎo)，有助于識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，改善母嬰預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，單純?nèi)焉锲诟哐獕骸⑤p度子癇前期、重度子癇前期患者子宮動(dòng)脈PI、S/D、RI均依次升高，胎盤VI依次降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.001）。提示隨著病情進(jìn)展，子宮動(dòng)脈PI、S/D和RI均呈上升趨勢(shì)，而胎盤VI則呈下降趨勢(shì)，反映了子宮動(dòng)脈阻力的增加和血流灌注水平的降低，這是平滑肌收縮、血管內(nèi)皮損傷等多種病理生理因素共同作用的結(jié)果，可能影響胎兒的生長(zhǎng)環(huán)境［18］。另外，胎盤VI降低證實(shí)了胎盤血管結(jié)構(gòu)和功能的改變，也增加了胎兒缺氧和其他不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臍動(dòng)脈作為連接胎兒和胎盤的關(guān)鍵血管，其相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化也直接反映了胎兒在宮內(nèi)的健康狀況。本研究結(jié)果顯示，單純?nèi)焉锲诟哐獕夯颊?、輕度子癇前期患者、重度子癇前期患者臍動(dòng)脈PI、S/D和RI均升高，表明胎兒可能面臨宮內(nèi)窘迫和不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［19-20］。因此，持續(xù)監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈和臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化有助于觀察HDCP的病情進(jìn)展情況，為指導(dǎo)臨床制定個(gè)性化的干預(yù)方案提供參考。

子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)主要反映母體子宮的血流灌注水平，可以更多地提示母體的病理生理狀態(tài)，如血管痙攣和內(nèi)皮功能障礙；而臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)則直接反映胎兒的血流灌注水平，與胎兒健康狀況直接相關(guān)。本研究ROC曲線分析顯示，子宮動(dòng)脈PI、S/D、RI聯(lián)合胎盤VI預(yù)測(cè)HDCP患者不良妊娠結(jié)局的AUC為0.884，臍動(dòng)脈PI、S/D、RI聯(lián)合胎盤VI的AUC為0.930。表明聯(lián)合應(yīng)用顯著提高了預(yù)測(cè)效能，能更全面地反映HDCP患者的病理生理變化，為臨床提供了更可靠的預(yù)測(cè)工具。本研究對(duì)兩者進(jìn)行獨(dú)立分析可以更準(zhǔn)確地評(píng)估母體和胎兒的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)，有助于臨床醫(yī)師針對(duì)母體和胎兒制定更精準(zhǔn)的干預(yù)措施。

綜上所述，SMI聯(lián)合脈沖多普勒可準(zhǔn)確評(píng)估HDCP患者胎盤血流灌注水平，且其對(duì)不良妊娠結(jié)局具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。但本研究樣本量較小，未考慮其他可能影響血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的因素，如生活方式（吸煙、飲酒）、既往病史（高血壓、糖尿?。┑?，今后研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，排除更多潛在的混雜因素。

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（收稿日期：2024-07-07）