同軸技術(shù)在超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢中的安全性及有效性分析

摘 " "要 " "目的 " "分析同軸技術(shù)在超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢中的安全性和有效性。方法 " "選取于我院行超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢的患者3358例，根據(jù)是否于超聲引導(dǎo)下使用同軸技術(shù)分為同軸組2568例和非同軸組790例，比較兩組穿刺成功率、取材滿意率、標(biāo)本數(shù)量、標(biāo)本長度，以及并發(fā)癥發(fā)生率、出血發(fā)生率及疼痛發(fā)生率的差異。進(jìn)一步根據(jù)穿刺目標(biāo)、活檢針管徑、凝血功能進(jìn)行亞組分析，比較同軸組與非同軸組中各亞組并發(fā)癥發(fā)生率和出血發(fā)生率的差異。結(jié)果 " "兩組穿刺成功率、取材滿意率、標(biāo)本數(shù)量、標(biāo)本長度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。同軸組并發(fā)癥發(fā)生率、出血發(fā)生率及疼痛發(fā)生率均低于非同軸組（6.39% vs. 10.51%、0.74% vs. 1.65%、5.33% vs. 8.61%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。亞組分析結(jié)果顯示，同軸組中肝臟局灶性病變患者的并發(fā)癥發(fā)生率和出血發(fā)生率均低于非同軸組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；同軸組使用18 G活檢針患者的并發(fā)癥發(fā)生率和出血發(fā)生率均低于非同軸組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；同軸組中凝血功能正?；颊叩牟l(fā)癥發(fā)生率低于非同軸組，凝血功能異?；颊叩某鲅l(fā)生率低于非同軸組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。結(jié)論 " "同軸技術(shù)在超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢中可獲取足量組織用于病理診斷，且較非同軸技術(shù)具有更高的安全性。

關(guān)鍵詞 " "超聲引導(dǎo)；肝臟穿刺活檢；同軸技術(shù)；有效性；安全性

［中圖法分類號］R445.1；R735.7 " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

Analysis of the safety and efficacy of coaxial technique in

ultrasound-guided liver biopsy

ZENG Keyu，WANG Yunhan，YU Boyang，LU Qiang

Department of Ultrasound Medicine，West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041，China

ABSTRACT " "Objective " "To analyze the safety and efficacy of the coaxial technique in ultrasound-guided liver biopsy.Methods " "A total of 3358 patients who underwent ultrasound-guided liver biopsy at our hospital were selected.Based on whether the coaxial technique was used，patients were divided into the coaxial group（2568 cases） and the non-coaxial group （790 cases）.The success rate of puncture，sample satisfaction rate，number of specimens，specimen length，and incidence of complications，bleeding and pain were compared between the two groups.Subgroup analysis were further performed based on biopsy target，needle gauge，and coagulation function to compare the incidence of complications and bleeding between the coaxial and non-coaxial groups.Results " "There were no significant differences in success rate of puncture，sample satisfaction rate，number of specimens，specimen length between the two groups.However，the coaxial group had significantly lower rates of complications，bleeding，and pain compared to the non-coaxial group（6.39% vs. 10.51%，0.74% vs. 1.65%，5.33% vs. 8.61%，all Plt;0.05）.Subgroup analysis showed that the coaxial group had lower complication and bleeding rates in focal liver lesions compared to the non-coaxial group（all Plt;0.05），the coaxial group using 18 G needles had lower complication and bleeding rates compared to the non-coaxial group（all Plt;0.05），the coaxial group had lower complication rates in patients with normal coagulation function and lower bleeding rates in patients with abnormal coagulation function（both Plt;0.05）.Conclusion " "The coaxial technique can obtain sufficient tissue for pathological diagnosis in ultrasound-guided liver biopsy and demonstrates higher safety compared to the non-coaxial technique.

KEY WORDS " "Ultrasound guidance；Liver biopsy；Coaxial technique；Efficacy；Safety

肝臟疾病種類繁多，是目前臨床上最為常見且復(fù)雜的疾病之一。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，雖然現(xiàn)有影像學(xué)技術(shù)已經(jīng)能對多數(shù)肝臟疾病做出準(zhǔn)確診斷，但部分肝臟疾病由于影像學(xué)表現(xiàn)不典型或治療方式的要求仍需通過病理檢查來獲得與診斷、治療及預(yù)后相關(guān)的信息［1］。肝臟穿刺活檢屬于侵入性檢查，臨床實踐中存在諸多困擾，包括對腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移的顧慮，以及為取得足夠標(biāo)本反復(fù)穿刺引起的出血、感染等并發(fā)癥［2］。超聲引導(dǎo)下使用同軸技術(shù)進(jìn)行肝臟穿刺活檢簡便易行，可多次、多點取材，具有較好的臨床價值［3］。然而，同軸技術(shù)是否影響肝臟穿刺活檢的有效性和安全性尚缺乏大樣本量的研究。本研究對比分析了超聲引導(dǎo)下同軸技術(shù)與非同軸技術(shù)行肝臟穿刺活檢的有效性和安全性，旨在為臨床選擇治療方式提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2012年1月至2024年1月于我院行超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢的患者3358例，其中男1611例，女1747例，年齡8個月～79歲，中位數(shù)42.5歲；均因影像學(xué)診斷不明的肝臟局灶性病變或肝實質(zhì)病變接受肝臟穿刺活檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時進(jìn)行其他經(jīng)皮肝臟介入操作，如射頻消融、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)等；②穿刺活檢前1周內(nèi)口服抗凝藥物；③穿刺活檢術(shù)前2周內(nèi)接受放化療；④隨訪資料不完整；⑤無病理診斷結(jié)果。根據(jù)是否于超聲引導(dǎo)下使用同軸技術(shù)將患者分為同軸組2568例和非同軸組790例。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2023590），因回顧性研究免除患者知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用日立HI VISION Preirus、Philips iU22和邁瑞Resona 7彩色多普勒超聲診斷儀，L12-3、C6-1、C5-1、SC6-1探頭，頻率2～5 MHz。使用美國巴德自動彈射式活檢槍及16 G或18 G活檢針，同軸針外徑為15 G或17 G。

2.穿刺活檢方法：患者術(shù)前均行血常規(guī)、凝血功能、傳染病四項檢查及影像學(xué)檢查。向患者說明穿刺目的、流程及圍手術(shù)期注意事項，術(shù)前均簽署知情同意書。穿刺前應(yīng)用二維超聲觀察病灶大小、位置、回聲、形態(tài)、深度及其與周圍組織毗鄰關(guān)系；彩色多普勒探查病灶及其周圍血流情況，以避開大血管及重要臟器。根據(jù)個體情況選取適合的體位：左肝病灶主要取平臥位；右肝病灶主要取平臥位或左側(cè)斜臥位。應(yīng)用超聲確定最佳穿刺進(jìn)針點，在皮膚上進(jìn)行定位標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，于超聲引導(dǎo)下使用1%利多卡因5 ml進(jìn)行局部麻醉，同軸組行肝臟局灶性病變穿刺活檢時先于超聲引導(dǎo)下將同軸針按預(yù)定角度穿刺至靶點邊緣后拔出針芯，然后經(jīng)同軸套管針置入活檢針，對病灶進(jìn)行多點、多次取樣，擊發(fā)長度15 mm或22 mm；對肝實質(zhì)病變穿刺活檢時需避開肝內(nèi)血管、肝內(nèi)膽管及膽囊等結(jié)構(gòu)，體表標(biāo)記定位后于超聲引導(dǎo)下將同軸針按預(yù)定角度穿刺至目標(biāo)深度后拔出針芯以建立活檢通道，置入活檢針進(jìn)行取材。取出穿刺組織后以10%福爾馬林固定，送病理檢查。非同軸組于超聲引導(dǎo)下使用全自動一次性活檢槍穿刺至靶點周圍，然后調(diào)整角度和距離后迅速擊發(fā)，完成取材。兩組穿刺后均需復(fù)查超聲，觀察活檢部位、針道及周圍有無出血，以及鄰近臟器有無損傷。最后囑患者靜臥觀察4 h，心電監(jiān)護(hù)，2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)即刻就診。

3.評價指標(biāo)：比較同軸組與非同軸組穿刺成功率、取材滿意率、標(biāo)本數(shù)量、標(biāo)本長度（定義為每例患者所取標(biāo)本中最長標(biāo)本的長度），記錄并發(fā)癥發(fā)生情況（主要包括疼痛、發(fā)熱、出血、膿毒血癥）［2］，計算并發(fā)癥發(fā)生率、出血發(fā)生率、疼痛發(fā)生率。本研究中出血定義為以下幾種情況：①穿刺后超聲或其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝實質(zhì)周圍或腹腔內(nèi)出現(xiàn)無回聲區(qū)（需與術(shù)前存在的腹腔積液鑒別）；②實驗室檢查結(jié)果顯示紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白水平下降；③患者生命體征不穩(wěn)定，出現(xiàn)血壓降低、脈搏增快等臨床癥狀；④穿刺完成后，拔出活檢針時有血液自針鞘涌出，若無法自行停止或使用針芯封堵、明膠海綿封堵后仍無法緩解［4-7］。

4.亞組分析：根據(jù)不同穿刺目標(biāo)、活檢針管徑、凝血功能進(jìn)行亞組分析，具體方法：①根據(jù)穿刺目標(biāo)分為肝實質(zhì)和肝臟局灶性病變；②根據(jù)活檢針管徑分為16 G和18 G；③根據(jù)凝血酶原時間（PT）分為凝血功能正常（PTlt;3 s）和凝血功能異常（PT≥3 s）。比較同軸組與非同軸組中各亞組并發(fā)癥發(fā)生率和出血發(fā)生率的差異。

5.一般資料獲?。翰殚啿v收集患者年齡、性別、有無肝硬化、穿刺目標(biāo)、穿刺前凝血功能、血小板計數(shù)、取材部位、使用活檢針管徑等。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) "果

一、兩組一般資料比較

同軸組與非同軸組穿刺目標(biāo)、活檢針管徑、穿刺前凝血功能比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組年齡、性別、肝硬化占比、取材部位比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

二、兩組穿刺結(jié)果比較

同軸組與非同軸組均成功取材，穿刺成功率均為100%；兩組在標(biāo)本長度、標(biāo)本數(shù)量、取材滿意率方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

三、兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3358例患者中，共發(fā)生并發(fā)癥247例（7.36%，247/3358），同軸組和非同軸組發(fā)生并發(fā)癥分別為164例（6.39%，164/2568）和83例（10.51%，83/790），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。同軸組發(fā)生出血19例（0.74%，19/2568），非同軸組發(fā)生出血13例（1.65%，13/790），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.046）。同軸組疼痛發(fā)生率（5.33%，137/2568）低于非同軸組（8.61%，68/790），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003）。見表3。

同軸組164例發(fā)生并發(fā)癥的患者中，包括137例疼痛、19例出血、7例發(fā)熱和1例膿毒血癥。疼痛及發(fā)熱患者在觀察或?qū)ΠY治療后均緩解；出血患者中，12例在接受卡絡(luò)磺鈉或氨基己酸處理后均緩解，其余6例除予以藥物止血外，均接受了紅細(xì)胞懸液輸注，恢復(fù)良好；1例嚴(yán)重出血發(fā)生于3歲患兒，因肝臟局灶性病變行穿刺活檢病理診斷為肝母細(xì)胞瘤，術(shù)后第4天患兒出現(xiàn)腹痛、面色蒼白、手腳冰冷，血紅蛋白68 g/L，急診腹部超聲檢查示腹腔積液，行腹腔穿刺術(shù)抽出不凝血性液體，術(shù)后第5天經(jīng)導(dǎo)管動脈造影檢查示肝右葉團(tuán)塊狀富血供病變，予以明膠海綿行血管內(nèi)栓塞配合輸血、補(bǔ)液、腹腔引流等治療后，患兒恢復(fù)良好。見圖1。1例膿毒血癥患者接受抗感染治療后好轉(zhuǎn)。

非同軸組83例發(fā)生并發(fā)癥的患者中，包括68例疼痛、13例出血和2例發(fā)熱。疼痛及發(fā)熱患者在觀察或?qū)ΠY治療后均緩解；13例出血患者中，7例接受卡絡(luò)磺鈉或氨基己酸處理后緩解，其余6例除予以藥物止血外，均接受了紅細(xì)胞懸液輸注，恢復(fù)良好。

四、兩組亞組分析結(jié)果比較

同軸組中肝臟局灶性病變患者的并發(fā)癥和出血發(fā)生率均低于非同軸組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；同軸組使用18 G活檢患者的并發(fā)癥和出血發(fā)生率均低于非同軸組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；同軸組中凝血功能正?；颊叩牟l(fā)癥發(fā)生率低于非同軸組，凝血功能異?；颊叩某鲅l(fā)生率低于非同軸組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。見表4。

討 "論

文獻(xiàn)［8］報道，在肝臟穿刺活檢中使用同軸技術(shù)是指將同軸針穿刺到病灶附近，拔出針芯以建立活檢通道，該方法不僅可以減少穿刺次數(shù)及對周圍組織的損傷，還可改變穿刺方向，在病灶內(nèi)部及周邊進(jìn)行多點、多次取材，通過增加標(biāo)本取材數(shù)量，提高穿刺成功率。然而，同軸技術(shù)是否可以提高超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢的有效性和安全性尚缺乏大樣本量的對照研究?；诖?，本研究對比分析了超聲引導(dǎo)下同軸技術(shù)與非同軸技術(shù)行肝臟穿刺活檢的有效性和安全性，旨在為臨床選擇治療方式提供參考依據(jù)。

研究［9-10］表明，超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢的總體并發(fā)癥發(fā)生率為0.7%～10.9%，主要并發(fā)癥可分為：①局部并發(fā)癥，包括穿刺部位疼痛、出血（含血腫形成）；②系統(tǒng)并發(fā)癥，如低血壓、發(fā)熱等；③特殊并發(fā)癥，如動靜脈瘺形成、鄰近臟器損傷、膽汁性腹膜炎及罕見的腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移等［9-10］。本研究發(fā)生疼痛患者205例，予以藥物治療后多在24 h內(nèi)緩解。此外，本研究9例患者出現(xiàn)發(fā)熱，分析原因可能與多種因素有關(guān)，包括穿刺活檢自身可能引起輕微的組織損傷和炎癥反應(yīng)、穿刺過程中可能引入細(xì)菌或其他病原體導(dǎo)致感染性發(fā)熱，以及在某些情況下，患者可能已經(jīng)存在潛在的感染或炎癥性疾病，穿刺活檢可能會加重病情，從而引起發(fā)熱［11-13］。出血是肝臟穿刺活檢后最常見的并發(fā)癥之一，研究［4］表明，微量出血通常具有自限性，不會對患者造成顯著不良影響；但當(dāng)持續(xù)出血時，可導(dǎo)致循環(huán)血容量急劇下降，引發(fā)血流動力學(xué)紊亂，進(jìn)而發(fā)展為失血性休克，嚴(yán)重威脅患者生命安全。本研究結(jié)果顯示，同軸組并發(fā)癥發(fā)生率低于非同軸組（6.39% vs. 10.51%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。表明超聲引導(dǎo)下使用同軸技術(shù)進(jìn)行穿刺活檢可以減少術(shù)中穿刺次數(shù)，從而有效減少了對肝包膜及其周圍組織的機(jī)械性損傷，提高了穿刺的安全性［3］。此外，使用同軸技術(shù)還可以在穿刺后實時觀察有無出血從同軸針鞘外溢，便于臨床醫(yī)師快速、準(zhǔn)確地評估出血風(fēng)險，并采取相應(yīng)的止血措施，進(jìn)而降低出血發(fā)生率［3］。本研究中同軸組出血發(fā)生率低于非同軸組（0.74% vs. 1.65%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.046），證實了超聲引導(dǎo)下使用同軸技術(shù)的安全性。本研究1例嚴(yán)重出血發(fā)生于3歲肝母細(xì)胞瘤患兒，治療后病情得到有效控制。分析該患兒術(shù)后出血的高危因素主要包括：瘤體體積較大、血供豐富及術(shù)后制動困難等。此外，由于患兒體質(zhì)量較輕，相同出血量在兒童患者中可導(dǎo)致更為顯著的癥狀。因此，建議臨床針對低齡、低體質(zhì)量的患兒采取以下預(yù)防措施：術(shù)前嚴(yán)格評估手術(shù)指征，術(shù)中實施延長穿刺點壓迫時間、經(jīng)同軸針注射止血藥物等干預(yù)措施，并適當(dāng)延長術(shù)后臥床休息時間，以最大限度地降低嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

為了明確穿刺目標(biāo)、活檢針管徑、凝血功能等因素是否會影響不同穿刺方式的安全性，本研究進(jìn)一步對同軸組和非同軸組進(jìn)行亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同軸組肝臟局灶性病變患者的并發(fā)癥和出血發(fā)生率均低于非同軸組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），提示于超聲引導(dǎo)下使用同軸技術(shù)對肝臟局灶病變進(jìn)行穿刺活檢更加安全。此外，同軸組使用18 G活檢針進(jìn)行肝臟穿刺活檢患者的并發(fā)癥和出血發(fā)生率均低于非同軸組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），提示同軸技術(shù)使用18 G活檢針進(jìn)行穿刺活檢安全性更高。對于凝血功能異?；颊?，同軸組出血發(fā)生率低于非同軸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），提示該類患者于超聲引導(dǎo)下使用同軸技術(shù)可有效降低出血的發(fā)生風(fēng)險。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，同軸組與非同軸組均成功取材；兩組標(biāo)本長度、標(biāo)本數(shù)量、取材滿意率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種穿刺方式均可獲取充足的肝臟組織用于病理診斷，證實了同軸技術(shù)在肝臟穿刺活檢中的有效性，與既往研究［8］結(jié)果一致。

本研究的局限性：①為回顧性研究，結(jié)果可能存在偏倚；②未對并發(fā)癥的潛在影響因素進(jìn)行分析，如肝臟背景、操作者經(jīng)驗、穿刺次數(shù)等；③并發(fā)癥的相關(guān)數(shù)據(jù)主要通過電子病歷系統(tǒng)獲取，部分臨床表現(xiàn)不明顯的輕微并發(fā)癥可能未被記錄，且部分遲發(fā)性并發(fā)癥可能在穿刺后復(fù)查時尚未發(fā)生，從而造成遺漏。今后需開展多中心、前瞻性研究，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對穿刺后患者進(jìn)行長期系統(tǒng)隨訪，全面分析并發(fā)癥發(fā)生情況。

綜上所述，同軸技術(shù)在超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢中可獲取足量組織用于病理診斷，且較非同軸技術(shù)具有更高的安全性及有效性。

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（收稿日期：2024-10-11）