甘油三酯葡萄糖指數(shù)、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)與急性缺血性卒中的關(guān)系研究

摘要：急性缺血性卒中（AIS）發(fā)病率及患病率不斷上升，已成為全球性的公共衛(wèi)生問題，因此進(jìn)一步探索腦卒中病情進(jìn)展的相關(guān)因素具有重要意義。甘油三酯葡萄糖（TyG）指數(shù)作為一種新型胰島素抵抗替代指標(biāo)，預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）作為營養(yǎng)免疫學(xué)指標(biāo)，被證實(shí)與急性缺血性卒中相關(guān)，可預(yù)測其發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后。故可推測TyG指數(shù)與FNI聯(lián)合檢測，可增加AIS患者預(yù)后的預(yù)測效能。此外，TyG指數(shù)、FNI可獲取性高、操作簡便易行、價(jià)格低廉，易于臨床運(yùn)用。現(xiàn)將TyG指數(shù)、FNI與急性缺血性卒中發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行闡述，為AIS的臨床研究提供新的預(yù)測指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：急性缺血性卒中；甘油三酯葡萄糖指數(shù)；預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)

中圖分類號：R743.3" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2025.05.033

文章編號：1006-1959（2025）05-0182-05

Abstract： The incidence and prevalence of acute ischemic stroke （AIS） are increasing， which has become a global public health problem. Therefore， it is of great significance to further explore the related factors of stroke progression. Triglyceride glucose （TyG） index， as a new alternative index of insulin resistance， and prognostic nutritional index （PNI）， as a nutritional immunological index， have been confirmed to be associated with acute ischemic stroke， which can predict its occurrence， development and prognosis. Therefore， it can be speculated that the combined detection of TyG index and FNI can increase the predictive efficacy of the prognosis of AIS patients. In addition， TyG index and FNI have high availability， simple operation， low price and easy clinical application. This article reviews the relationship between TyG index， FNI and the occurrence， development and prognosis of acute ischemic stroke， and provides new predictors for clinical research of AIS.

腦卒中（stroke）是由于腦血循環(huán)障礙所導(dǎo)致的突發(fā)局限性或彌散性神經(jīng)功能缺損的腦部疾病總稱，主要包括缺血性和出血性卒中，其中急性缺血性卒中（acute ischemic stroke， AIS）最常見，占比69.6%～70%，具有高發(fā)病率、高患病率、高死亡率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率五大特點(diǎn)[1]。2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究（global burden of disease， GBD）數(shù)據(jù)顯示[2]，在全球范圍內(nèi)，卒中是第二大常見致死原因及第三大致殘?jiān)?，AIS的發(fā)病率從2010年的129/10萬增加至2019年的145/10萬，其患病率由2010年的1100/10萬上升至2019年的1256/10萬，已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問題。近年來，隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，人群生活方式及飲食生活習(xí)慣也發(fā)生著轉(zhuǎn)變，缺血性卒中發(fā)病率及患病率呈上升趨勢，所造成的疾病負(fù)擔(dān)尤為顯著，因此進(jìn)一步探索腦梗死病情進(jìn)展的相關(guān)因素及預(yù)測因素具有重要意義，有利于改善患者預(yù)后和降低疾病負(fù)擔(dān)。血清甘油三酯葡萄糖（triglyceride glucose index， TyG）指數(shù)是一個綜合了糖代謝及脂代謝的指標(biāo)，也是一種新型胰島素抵抗（insulin resistance， IR）替代標(biāo)志物，研究發(fā)現(xiàn)[3]，TyG指數(shù)可作為動脈粥樣硬化的生物學(xué)指標(biāo)，且與缺血性卒中疾病相關(guān)，是其預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index， PNI）是由日本小野寺團(tuán)隊(duì)[4]提出的一項(xiàng)涵蓋血清白蛋白（albumin， ALB）計(jì)數(shù)和外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)（total lymphocyte count， TLC）兩個參數(shù)的免疫-營養(yǎng)狀態(tài)學(xué)指標(biāo)，與多種疾病的預(yù)后顯著相關(guān)。因這兩個指數(shù)均具有簡單、易得、經(jīng)濟(jì)以及可重復(fù)性高的優(yōu)勢，在急性腦梗死及其相關(guān)并發(fā)癥研究中受到廣泛關(guān)注?，F(xiàn)對TyG指數(shù)、FNI與急性缺血性卒中發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行闡述，旨在為AIS的臨床研究提供新的預(yù)測指標(biāo)。

1 TyG指數(shù)與AIS的關(guān)系

1.1 TyG指數(shù)與IR" IR是因外周組織對胰島素作用不敏感，產(chǎn)生反應(yīng)性受損而引起的代謝紊亂，主要表現(xiàn)為葡萄糖和血脂代謝異常[5]。機(jī)體為維持血糖平衡，胰腺β細(xì)胞通過代償性分泌胰島素，從而導(dǎo)致慢性高胰島素血癥。評估IR的金標(biāo)準(zhǔn)是高胰島素正葡萄糖鉗夾技術(shù)（hyperinsulinemia-euglycemia therapy， HIET），通過靜脈輸注胰島素的同時靜注葡萄糖的方法，獲取外周葡萄糖的利用率（M值）來反映胰島素敏感性[6]，由于此法操作復(fù)雜、耗時，價(jià)格昂貴，故難以在大規(guī)模流行病學(xué)篩查及常規(guī)臨床實(shí)踐中應(yīng)用。隨著對IR的不斷研究，穩(wěn)態(tài)模型評估（homeostasis model assessment-insulin resistance， HOMA-IR）于1985年首次提出，廣泛應(yīng)用于評估IR和β細(xì)胞功能，然而HOMA-IR的可重復(fù)性欠佳，缺乏測量空腹胰島素濃度的標(biāo)準(zhǔn)分析，對于接受胰島素治療患者的胰島素敏感性存在許多潛在問題，需進(jìn)一步驗(yàn)證，對于嚴(yán)重受損或缺乏β細(xì)胞功能的患者，HOMA-IR無法提供適當(dāng)?shù)慕Y(jié)果[7，8]。因此，尋找一個簡便、經(jīng)濟(jì)、精準(zhǔn)、有效的評估IR指標(biāo)至關(guān)重要。

TyG指數(shù)最初是由Simental-Mendía LE等[9]提出，旨在研究空腹甘油三酯和血糖水平的乘積是否可以替代HIET、HOMA-IR評估IR，結(jié)果顯示陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為81.1%和84.8%，若檢驗(yàn)呈陽性，患病率為60.5%，成為一項(xiàng)新型替代IR的指標(biāo)。TyG指數(shù)的計(jì)算公式為：TyG指數(shù)=ln［空腹甘油三酯（mg/dL）×空腹血糖（mg/dL）/2］。由于其組成的兩項(xiàng)指標(biāo)檢測成本低、操作簡便，可在臨床中廣泛應(yīng)用。目前已有多項(xiàng)研究[10-12]證實(shí)了TyG指數(shù)評估IR的價(jià)值。Guerrero-Romero F等[10]研究發(fā)現(xiàn)TyG 指數(shù)與HIET的M值相關(guān)性呈負(fù)相關(guān)（r=-0.681，P＜0.005），評估IR時具有高靈敏度（96.5%）和特異度（85.0%），提示TyG指數(shù)與HIET在胰島素敏感性評估中高度一致。一項(xiàng)納入5538名墨西哥健康年輕人的橫斷面研究表明[11]，TyG指數(shù)作為年輕人IR的診斷試驗(yàn)，與HOMA-IR相比具有較高一致性，可用于青年IR的篩查。Vasques AC等[12]研究也表明，在評估巴西人群的IR時，TyG指數(shù)比HOMA-IR更有價(jià)值。

1.2 TyG指數(shù)與AIS機(jī)制的研究" 近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)可以更好的識別IR，可能與TyG指數(shù)兼顧血糖血脂有關(guān)，TyG指數(shù)更能全面地反映機(jī)體代謝狀態(tài)[13]。關(guān)于TyG指數(shù)與AIS的機(jī)制尚未完全明確，可能與TyG指數(shù)作為IR的標(biāo)志物有關(guān)：IR可以通過其分子病因、代償性高胰島素血癥及一系列心臟代謝異常促進(jìn)血管平滑肌生長和增殖，加速動脈粥樣硬化的形成，進(jìn)一步促使血管狹窄甚至閉塞，最終導(dǎo)致AIS的發(fā)生[14]；IR還可致機(jī)體纖溶系統(tǒng)受抑制、凝血增多、內(nèi)皮功能障礙和血小板高反應(yīng)性，引起血液高凝狀態(tài)，增大血流阻力，觸發(fā)血栓形成，引發(fā)缺血性腦卒中的發(fā)生[15]。IR作為糖尿病、高血壓、冠心病、代謝綜合征及心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物，與其發(fā)生發(fā)展顯著相關(guān)，而腦卒中往往是這些危險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果[16]。由此可見，TyG指數(shù)作為IR的重要標(biāo)志物，TyG指數(shù)的升高可以增加心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)招募101 510人的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)[17]，在無傳統(tǒng)心腦血管疾病危險(xiǎn)因素的健康個體中，與TyG指數(shù)低水平組相比，高水平組的人群新發(fā)心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio， HR）分別為1.16（95%CI：0.97～1.38）、1.29（95%CI：1.08～1.53）和1.60（95%CI：1.35～1.90），呈遞增趨勢發(fā)展，提示隨著TyG指數(shù)水平的升高，心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。

1.3 TyG指數(shù)與AIS的相關(guān)性" 隨著世界各地對TyG指數(shù)研究的進(jìn)一步深入，已有多項(xiàng)研究證實(shí)了TyG指數(shù)與缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)[18-20]，TyG指數(shù)升高是AIS的潛在重要預(yù)測指標(biāo)[21-23]，相對于血糖、甘油三酯、總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇等脂質(zhì)標(biāo)志物，TyG指數(shù)對腦卒中的預(yù)測價(jià)值更好。我國一項(xiàng)追蹤9年的前瞻性研究表明[18]，TyG指數(shù)是AIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高累積TyG指數(shù)會使AIS的患病風(fēng)險(xiǎn)增加38%，提示發(fā)現(xiàn)長時間暴露于高TyG指數(shù)會增加AIS風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。此外，一項(xiàng)隨訪了11年的隊(duì)列研究顯示[19]，處于TyG指數(shù)第三和第四分位數(shù)的受試者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，并且基線TyG指數(shù)與腦卒中之間存在線性關(guān)聯(lián)。隨后另一項(xiàng)基于白種人的隊(duì)列研究確定了無論是代謝正常還是異常人群TyG指數(shù)與AIS的風(fēng)險(xiǎn)均顯著相關(guān)[20]。Wang F等[21]與TyG指數(shù)較低的AIS人群相比，TyG指數(shù)較高的AIS患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高（OR=1.50，95%CI：1.19～1.89），全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加（OR=1.40，95%CI：1.14～1.71），表明較高的TyG指數(shù)與AIS患者不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。一項(xiàng)納入南京卒中登記項(xiàng)目的955例患者隨訪研究發(fā)現(xiàn)[22]，97例患者出現(xiàn)腦卒中復(fù)發(fā)，其中81.4%缺血性和18.6%出血性復(fù)發(fā)性腦卒中，164例患者死亡，TyG指數(shù)預(yù)測腦卒中復(fù)發(fā)的曲線下面積為0.719（95%CI：0.666～0.772），提示TyG指數(shù)升高與老年AIS患者的腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)。此外，另一項(xiàng)橫斷面分析結(jié)果顯示[23]，TyG指數(shù)與AIS復(fù)發(fā)（HR=1.41，95%CI：0.97～2.03，P=0.048）和全因死亡率（HR=1.70，95%CI：1.062～2.74，P=0.028）相關(guān)，TyG指數(shù)水平升高可作為1年隨訪時復(fù)發(fā)性IS和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的指標(biāo)。這些研究表明，TyG指數(shù)在預(yù)測AIS前期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后時具有重要價(jià)值。

2 PNI指數(shù)與AIS的關(guān)系

2.1 PNI的概念" 1980年，Buzby GP等[24]在基于對普通外科手術(shù)患者預(yù)后的一項(xiàng)研究中首次提出PNI，該指數(shù)包括年齡、白蛋白水平、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平、血清鋅水平、外周淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、肱三頭肌皮褶、臂圍和純化蛋白衍生物皮膚反應(yīng)等指標(biāo)，由于其涉及指標(biāo)過多、過于復(fù)雜，臨床應(yīng)用中受到極大限制。之后，日本小野寺團(tuán)隊(duì)Onodera T等[4]對PNI進(jìn)行了校正簡化，將手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與營養(yǎng)、免疫狀況相聯(lián)系，構(gòu)建線性預(yù)測模型，得出PNI計(jì)算公式：PNI=ALB（g/L）+5×TLC（109/L）。PNI主要包括血清白蛋白計(jì)數(shù)和外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)兩個參數(shù)，血清ALB主要由肝臟合成，是血漿的重要組成部分，能夠維持血漿膠體滲透壓，長期蛋白攝入不足或機(jī)體受到感染時，均可導(dǎo)致其水平下降，可作為評估患者營養(yǎng)不良的指標(biāo)，反映機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)；外周血TLC是一個營養(yǎng)指標(biāo)，更是一個免疫指標(biāo)，可以反映患者免疫功能狀態(tài)，年齡的增加、營養(yǎng)不良及免疫功能低下均可導(dǎo)致其數(shù)量減少[25]。因此，相較于單方面評價(jià)患者營養(yǎng)狀態(tài)或免疫狀態(tài)的指標(biāo)，PNI的評估可以更加全面、廣泛。最初PNI的提出是用于胃腸道疾病圍手術(shù)期患者免疫狀態(tài)評估及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測[4]，隨后用于惡性腫瘤患者的營養(yǎng)預(yù)測[26]，近幾年國內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，PNI也可以預(yù)測腦血管疾病預(yù)后[27]。

2.2 PNI與AIS相關(guān)性機(jī)制的研究" PNI是由ALB和TLB兩項(xiàng)指標(biāo)組成，主要從以下兩方面分析其相關(guān)機(jī)制。首先，ALB是營養(yǎng)不良相關(guān)研究最廣泛的蛋白質(zhì)，是一種獨(dú)特的多功能蛋白，通過抑制氧化應(yīng)激和抗血小板聚集，調(diào)節(jié)血流動力學(xué)、減少血液滯留血管和血栓形成，并在缺血后運(yùn)輸游離脂肪酸，對缺血性卒中具有顯著的神經(jīng)保護(hù)作用[28]。生理狀態(tài)下，ALB可維持血液滲透壓，調(diào)節(jié)組織與血管之間的動力平衡，維持血液的有效循環(huán)血量；ALB可在機(jī)體處于氮代謝障礙時發(fā)生轉(zhuǎn)化，為組織提供能源；ALB還參與物質(zhì)的運(yùn)輸及有毒物質(zhì)的清除[29]。當(dāng)ALB降低時，血漿膠體滲透壓下降，機(jī)體自我修復(fù)能力受限，機(jī)體的抵抗力降低，促進(jìn)腦水腫加重及液體潴留的發(fā)生，引發(fā)肺水腫及心力衰竭，繼發(fā)一系列的神經(jīng)功能障礙，從而增加患者發(fā)生不良預(yù)后的危險(xiǎn)性[30]。發(fā)表在美國《卒中》雜志上的一項(xiàng)重要臨床試驗(yàn)顯示，ALB水平相對較低與AIB患者的不良預(yù)后相關(guān)[31]。Babu MS等[32]進(jìn)一步研究表明，較低的ALB水平與所有腦卒中亞型結(jié)局不良顯著相關(guān)，AIS患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。其次，淋巴細(xì)胞總數(shù)是細(xì)胞免疫功能和炎性反應(yīng)的臨床指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)在AIS發(fā)生后的24 h內(nèi)開始上升，并在發(fā)病第7日達(dá)峰值，于14 d后數(shù)量明顯減少[33]。盡管TLB與AIS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但目前主要考慮與炎癥過程有關(guān)。在炎癥過程中，AIS后淋巴細(xì)胞可浸潤缺血區(qū)域，導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子和細(xì)胞毒性物質(zhì)的釋放，這些物質(zhì)具有有害作用，可進(jìn)一步加劇缺血性損傷；相比之下，淋巴細(xì)胞對于組織修復(fù)和重塑也是不可或缺的，如調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）通過釋放抗炎性細(xì)胞因子來調(diào)節(jié)各種免疫通路并維持免疫穩(wěn)態(tài)，防止炎癥進(jìn)展加重[34]。一項(xiàng)中國隊(duì)列研究顯示[35]，入院時TLB較高與AIS后3個月和1年隨訪中的死亡、腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低和神經(jīng)功能預(yù)后不良相關(guān)。

2.3 PNI與AIS的相關(guān)性" 近年來，有研究發(fā)現(xiàn)PNI不僅能評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，而且具有數(shù)據(jù)易得、不易受其他因素影響、計(jì)算方便等優(yōu)點(diǎn)，還可以在此基礎(chǔ)上預(yù)測AIS患者預(yù)后。一項(xiàng)納入991例AIS患者的回顧性研究顯示[36]，在44個月的中位隨訪期間，19.2%患者出現(xiàn)缺血性卒中復(fù)發(fā)，2.9%出現(xiàn)偶發(fā)性腦出血，5.8%的患者死亡，26.3%發(fā)生急性冠脈綜合征，通過多變量分析得出PNI評分較高分組的患者預(yù)后不良臨床轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)低于PNI較低的患者，表明PNI可作為免疫營養(yǎng)狀態(tài)評價(jià)指標(biāo)，用于預(yù)測AIS預(yù)后結(jié)局，并進(jìn)行相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)來提高AIS患者預(yù)后的改善率。2017年，阿麗耶·圖爾蓀等[37]通過回顧性分析150例腦卒中患者發(fā)現(xiàn)，PNI≥49.33（OR=0.261，95%CI：0.088～0.772，P=0.015）是腦梗死患者預(yù)后良好的預(yù)測指標(biāo)，并且研究證明PNI較單獨(dú)ALB、TLB有更好的預(yù)測價(jià)值。隨后，Xiang W等[38]收集405例AIS靜脈溶栓患者資料，將其分為高PNI組（＞44.15）、低PNI組（≤44.15），研究顯示低PNI組貧血發(fā)生率更高，并且在調(diào)整潛在混雜因素后分析發(fā)現(xiàn)，低PNI（OR=2.250，P=0.012）與AIS患者3個月預(yù)后不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)，可通過PNI水平變化對AIS患者預(yù)后不良結(jié)局進(jìn)一步評估。王瑩等[27]為研究PNI對老年AIS預(yù)后的相關(guān)性，將356例老年卒中患者納入研究，多因素分析結(jié)果顯示PNI（HR=1.43，95%CI：0.94～2.25）的貢獻(xiàn)度最高，表明PNI是影響老年AIS預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且Kappa系數(shù)提示PNI與高改良Rankin量表評定結(jié)果具有一致性（P＜0.01），故PNI可作為AIS患者預(yù)后評估早期危險(xiǎn)因素的有效工具，從而提高AIS患者治療后生命質(zhì)量。此外，另一項(xiàng)病例對照研究發(fā)現(xiàn)[39]，預(yù)后良好組的PNI水平明顯高于預(yù)后不良組，同時受試者工作特征曲線結(jié)果顯示，PNI預(yù)測AIS患者短期預(yù)后的曲線下面積（area under curve， AUC）為0.801，聯(lián)合白細(xì)胞介素-6、C反應(yīng)蛋白的AUC為0.862，提示對AIS的短期預(yù)后有一定的預(yù)測價(jià)值，且聯(lián)合預(yù)測價(jià)值更高。盡管以上研究發(fā)現(xiàn)PNI與AIS的不良預(yù)后相關(guān)，但不可否認(rèn)，目前國內(nèi)外研究仍相對較少，且都是小樣本、回顧性研究，這也影響最終結(jié)論的可信度，所以未來還需大量臨床研究來探討PNI與缺血性卒中患者預(yù)后的關(guān)系。

3總結(jié)

TyG指數(shù)、PNI均與AIS具有密切關(guān)系，是急性腦梗死的相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為預(yù)測AIS疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因子。TyG指數(shù)、PNI包含血清甘油三酯、葡萄糖、ALB、淋巴細(xì)胞總數(shù)四個參數(shù)，具有方便、簡單及有效的特點(diǎn)，綜合考慮了患者糖脂代謝、營養(yǎng)狀態(tài)及免疫水平，所以將兩個指數(shù)聯(lián)合評估對AIS預(yù)后具有更高的預(yù)測價(jià)值，可以為AIS的早期預(yù)防提供更積極的指導(dǎo)。而且目前關(guān)于TyG指數(shù)、PNI與缺血性腦卒中的關(guān)系尚無進(jìn)一步系統(tǒng)研究，故需更多大樣本多中心前瞻性隨機(jī)研究加以探索。

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收稿日期：2024-01-11；修回日期：2024-02-05

編輯/王萌

基金項(xiàng)目：河北省2018年政府資助?？颇芰ㄔO(shè)和?？茙ь^人項(xiàng)目（編號：冀財(cái)社〔2008〕29）

作者簡介：郭亞新（1996.4-），女，河北張家口人，碩士研究生，主要從事腦血管病的基礎(chǔ)與臨床研究

通訊作者：石秋艷（1964.9-），女，河北唐山人，碩士，主任醫(yī)師，教授，主要從事腦血管疾病相關(guān)研究