不同區(qū)域阻滯方案對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后譫妄的影響

【摘要】 目的 探討不同區(qū)域阻滯方案對腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后譫妄的影響。方法 對2022年1月至2024年1月在北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院采用腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療并接受區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛的病例進行回顧性分析。共篩選出符合研究標(biāo)準(zhǔn)的120例患者作為研究對象，根據(jù)不同阻滯方案將患者分為對照組和研究組，每組60例。對照組阻滯方案為雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，研究組阻滯方案為雙側(cè)腹橫肌平面與腹直肌鞘聯(lián)合阻滯。比較兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、譫妄發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 研究組術(shù)后2 h、6 h、12 h的動態(tài)、靜態(tài)NRS評分均低于對照組（P＜0.001）。研究組譫妄發(fā)生率為1.67%，明顯低于對照組的23.33%（χ²=12.876，P＜0.001）。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%，低于對照組的23.33%（χ²=10.385，P＜0.01）。結(jié)論 對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者實施雙側(cè)腹橫肌平面與雙側(cè)腹直肌鞘聯(lián)合區(qū)域阻滯，鎮(zhèn)痛效果更佳，可降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，患者舒適度高，促進術(shù)后康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 術(shù)后鎮(zhèn)痛；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；區(qū)域阻滯；譫妄

中圖分類號：R614

文獻標(biāo)志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2025.02.005

Effect of different regional block regimens on postoperative delirium

in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy

LI Hui¹， HAN Lei^1▲， YUAN Li²

（1. Department of Anesthesiology， Beijing Hospital of Integrated Traditional Chinese and

Western Medicine， Beijing 100039， China; 2. Department of Anesthesiology， the First

Affiliated Hospital of Hebei North University， Zhangjiakou 075061， Hebei， China）

【Abstract】 Objective To investigate the effects of different regional block regimens on postoperative delirium in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Methods A retrospective analysis was conducted on cases who underwent laparoscopic cholecystectomy and received regional block analgesia at Beijing Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine from January 2022 to January 2024. A total of 120 patients who met research criteria were selected as study subjects. The patients were divided into control group and study group according to different block schemes， with 60 cases in each group. The control group were given bilateral transversus abdominis plane block， while the study group were given a combination of bilateral transversus abdominis plane block and rectus sheath block. And then， the postoperative analgesic effects， incidence of delirium， and occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Results The dynamic and static NRS scores of the study group were lower than those of the control group at 2， 6， and 12 hours after surgery （P＜0.001）. The incidence of delirium in the study group was 1.67%， which was significantly lower than that in the control group （23.33%） （χ²=12.876， P＜0.001）. The incidence of adverse reactions in the study group was 3.33%， which was lower than that in the control group （23.33%） （χ²=10.385， P＜0.01）. Conclusion Implementing a combined regional block of bilateral transversus abdominis plane block and bilateral rectus sheath in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy has better analgesic effects， which can reduce the incidence of postoperative delirium， improve patient comfort， and promote postoperative recovery.

【Keywords】 postoperative analgesia; laparoscopic cholecystectomy; regional block; delirium

腹腔鏡手術(shù)是通過腹部微小切口，注入二氧化碳氣體，人為地將腹腔視野拓寬以方便術(shù)者操作的一種手術(shù)方式。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的開端，它避免了腹部臟器直接暴露于空氣，降低了感染的風(fēng)險，同時微小創(chuàng)口保持了腹部皮膚的完整性，提高了患者術(shù)后快速康復(fù)的質(zhì)量。即便如此，“微創(chuàng)手術(shù)”并不能與“微小手術(shù)”直接畫等號。無論開腹手術(shù)還是“微創(chuàng)手術(shù)”，術(shù)后都會產(chǎn)生程度不一的痛感，腹腔鏡術(shù)后患者疼痛也值得關(guān)注^［1］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛和不合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案導(dǎo)致的不良反應(yīng)會增加患者住院時間，延遲其出院時間，因此有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是促進患者康復(fù)、改善預(yù)后的重要方式^［2］?，F(xiàn)階段，靜脈自控鎮(zhèn)痛仍然是術(shù)后鎮(zhèn)痛的主流，但該方式不能準(zhǔn)確匹配患者用藥需求，自控鎮(zhèn)痛鎖定期間患者疼痛加劇，產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜等，鎮(zhèn)痛效果并不理想，因此，臨床亟需一種安全有效的鎮(zhèn)痛方式^［3］。腹橫筋膜上方有支配胸壁和腹壁的感覺神經(jīng)穿出，將麻醉藥物注入此處可以起到良好的鎮(zhèn)痛效果。超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯屬于區(qū)域性麻醉阻滯，借助超聲探頭可以準(zhǔn)確找到腹橫肌的筋膜層，使用較低的局麻藥物就能達到良好的阻滯效果。聯(lián)合腹直肌后鞘阻滯的方法可增加術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，還能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的劑量，促進患者康復(fù)^［4-5］。鑒于此，本研究采用回顧性隊列研究方法，旨在探討不同區(qū)域阻滯方案對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后譫妄的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性隊列研究，通過倫理委員會審批。經(jīng)麻醉系統(tǒng)中的麻醉記錄篩選出2022年1月至2024年1月于北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受全麻下腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療并實施區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛的病例。收集病歷資料包括術(shù)前訪視記錄、術(shù)中麻醉記錄單、手術(shù)記錄單、術(shù)后隨訪記錄等。嚴格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，并按照1∶1匹配原則，最終篩選出120例患者作為研究對象。根據(jù)不同的區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛方案分為對照組和研究組，每組60例。對照組中男性33例、女性27例，年齡26～67歲，平均（46.6±3.7）歲；ASA分級：Ⅰ級18例、Ⅱ級36例、Ⅲ級6例；病因：膽囊結(jié)石28例、膽囊息肉22例、其他原因引起的膽囊炎10例。研究組中男性36例、女性24例，年齡29～69歲，平均（47.0±3.7）歲；ASA分級：Ⅰ級12例、Ⅱ級40例、Ⅲ級8例；病因：膽囊結(jié)石29例、膽囊息肉20例、其他原因引起的膽囊炎11例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究可比。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：具有腹腔鏡膽囊切除手術(shù)指征；診斷明確，病歷資料完整，術(shù)后隨訪記錄完整；具備正常溝通能力；具有清醒意識；配合度高者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在麻醉藥物過敏史者；精神疾病患者；重要臟器嚴重受損者；凝血功能障礙者；感染性休克者；酗酒、阿片類藥物依賴者；術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)院治療者。膽囊切除手術(shù)指征：膽囊炎反復(fù)發(fā)作，右上腹疼痛，伴有膽囊結(jié)石；進展為壞疽或穿孔；影像學(xué)檢查排除惡性病變。

1.3 研究方法 所有患者均按照醫(yī)院全身麻醉管理規(guī)范進行全身麻醉，為患者進行不同的區(qū)域阻滯方案相關(guān)操作均在同一位高級職稱醫(yī)師的指導(dǎo)下進行。對照組實施雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，方法：體表定位于患者髂嵴與腋前線交點，消毒、鋪巾，用無菌鏡套保護超聲探頭，選擇高頻探頭進行探查，尋找腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，超聲引導(dǎo)下使用平面內(nèi)技術(shù)引導(dǎo)進針，并確定針刺部位到達腹內(nèi)斜肌和腹橫筋膜間，回抽無血，注入0.375%羅哌卡因10 mL，超聲影像下觀察到擴散的無回聲梭形影，表示阻滯麻醉阻滯成功，對側(cè)面進行相同神經(jīng)阻滯方式（10 mL 0.75%羅哌卡因+10 mL生理鹽水，每個點10 mL）。研究組實施雙側(cè)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合雙側(cè)腹直肌鞘阻滯，雙側(cè)腹橫肌平面阻滯方式和用藥與對照組相同，雙側(cè)腹直肌鞘阻滯體表定位于腹中線和臍孔間的腹直肌部位，在此區(qū)域間掃查，確定腹直肌前后鞘和腹直肌后，穿刺針于外側(cè)穿刺，針刺至腹直肌后鞘后，注入0.375%羅哌卡因10 mL，超聲影像下觀察到擴散的無回聲梭形影后表示阻滯成功，另一側(cè)以同樣方式進行阻滯（20 mL 0.75%羅哌卡因+20 mL生理鹽水，每個點10 mL）。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 鎮(zhèn)痛效果 分別于患者術(shù)后2 h、6 h、12 h依次指導(dǎo)患者進行動態(tài)和靜態(tài)疼痛強度評估。動態(tài)與靜態(tài)疼痛強度：依據(jù)疼痛數(shù)字評分量表（NRS量表）評價患者動態(tài)與靜態(tài)下的疼痛強度分數(shù)。0分：無痛或無癥狀；1～3分：輕微疼痛，可以忍受；4～6分：中度疼痛，影響正常活動；7～9分：嚴重疼痛或癥狀難以忍受；10分：極端疼痛或癥狀無法忍受^［6］。

1.4.2 譫妄發(fā)生率 比較兩組術(shù)后3 d譫妄發(fā)生率，譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)：①突然發(fā)病且病情反復(fù)；②不注意或者注意力不集中；③意識變化或者思維無序。若患者符合三條中任一條件則表明存在譫妄表現(xiàn)^［7］。

1.4.3 不良反應(yīng)發(fā)生率 術(shù)后不良反應(yīng)：呼吸抑制、頭暈、惡心嘔吐、瘙癢皮疹、嗜睡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 27.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料符合正態(tài)分布，用（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用［n（%）］表示，組間比較采用χ²檢驗，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 術(shù)后2 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h，研究組動態(tài)、靜態(tài)NRS評分均低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后譫妄發(fā)生率比較 對照組患者中有14例出現(xiàn)譫妄，發(fā)生率為23.33%，研究組中1例患者出現(xiàn)譫妄，發(fā)生率為1.67%，研究組明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ²=12.876，P＜0.001）。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

3 討論

患者自身疾病造成的炎癥反應(yīng)和手術(shù)創(chuàng)傷可引起患者產(chǎn)生劇烈疼痛、躁動不安等應(yīng)激反應(yīng)，嚴重影響患者舒適度及術(shù)后康復(fù)^［8］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后譫妄癥狀的發(fā)生率較高，可表現(xiàn)為注意力、定向力障礙以及意識障礙等，控制不當(dāng)容易引發(fā)顱內(nèi)出血、創(chuàng)口裂傷、繼發(fā)性感染等相關(guān)不良事件，影響手術(shù)療效及術(shù)后康復(fù)^［9］。目前，術(shù)后譫妄發(fā)生機制尚不明確，可能與年齡、疾病本身造成的炎癥反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂、感染以及腦部缺氧、缺血等存在關(guān)聯(lián)，因此維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，制訂合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案是降低術(shù)后譫妄發(fā)生率的重要措施^［10］。羅哌卡因起效較快，藥效維持時間長，且阻滯范圍廣，藥物安全性高，不易出現(xiàn)中樞神經(jīng)、心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)^［11］。雙側(cè)腹橫肌平面阻滯以及雙側(cè)腹直肌鞘阻滯是近年來的研究熱點，在超聲引導(dǎo)下，可預(yù)先觀察局部結(jié)構(gòu)和進針位置，能夠保證阻滯部位的準(zhǔn)確性，具有鎮(zhèn)痛效果確切、對患者全身影響小和術(shù)后鎮(zhèn)痛時間長等優(yōu)點，對微創(chuàng)手術(shù)患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛尤為適用。超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯將局麻藥注射到腹直肌鞘后鞘，阻斷T7～T11脊神經(jīng)分支的一種區(qū)域阻滯技術(shù)。腹橫肌平面阻滯將局麻藥注射到腹橫肌平面，阻斷T6～L1神經(jīng)分支的一種區(qū)域神經(jīng)阻滯方法。這兩種阻滯方法均可用于上腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛，良好的鎮(zhèn)痛可降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，促進術(shù)后康復(fù)^［12］。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2 h、6 h、12 h，研究組動態(tài)NRS評分、靜態(tài)NRS評分均低于對照組，提示雙側(cè)腹橫肌平面聯(lián)合雙側(cè)腹直肌鞘阻滯可以提高鎮(zhèn)痛效果。分析認為，腹橫肌平面阻滯平面屬于筋膜層，周圍組織較為致密，注入局麻藥不易擴散，有助于局麻藥物的容量維持。兩層間隙之間走行的血管和神經(jīng)少，減少吸收入血的風(fēng)險，能夠保持較持久的鎮(zhèn)痛效果^［13］。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯可在直視下將藥物注射到患者手術(shù)切口周圍，鎮(zhèn)痛效果確切，與靜脈鎮(zhèn)痛相比不良反應(yīng)發(fā)生率更低，在一定程度上可促進患者術(shù)后快速康復(fù)。盡管腹橫肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛時長可達12 h，但不能滿足腹部正中部位手術(shù)區(qū)域的鎮(zhèn)痛需求，因此單一的阻滯方案效果并不理想，需要與其他鎮(zhèn)痛方式相配合^［14］。腹直肌位于腹壁正中的深層肌群，筋膜表面神經(jīng)對稱分布，覆蓋于胸部和腹部。對于腹正中部位而言，將局麻藥注射到所需阻滯平面，鎮(zhèn)痛效果更佳。相關(guān)研究表明，腹直肌鞘聯(lián)合腹橫肌平面阻滯在胃癌根治術(shù)和婦科腔鏡手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中取得良好成效^［15-16］。兩種阻滯技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于該手術(shù)患者，鎮(zhèn)痛效果更佳。羅哌卡因?qū)儆邗０奉愰L效藥物，在區(qū)域神經(jīng)阻滯中發(fā)揮舉足輕重的作用。腹直肌鞘阻滯具有良好的上腹部鎮(zhèn)痛效果，能夠解決單純腹橫肌平面阻滯后腹正中部位鎮(zhèn)痛不足的缺陷，因此兩者聯(lián)合能夠增強鎮(zhèn)痛效果。同時，研究組術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯更低，說明雙側(cè)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合雙側(cè)腹直肌鞘阻滯可以減少術(shù)后譫妄發(fā)生率。原因可能為，相較于僅進行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，聯(lián)合應(yīng)用雙側(cè)腹橫肌平面阻滯與雙側(cè)腹直肌鞘阻滯顯著提升了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，對緩解患者術(shù)后焦慮情緒起到很大輔助作用，同時舒適的術(shù)后環(huán)境更有助于患者睡眠，有效降低了術(shù)后出現(xiàn)譫妄的情況。相關(guān)研究表明，術(shù)后疼痛程度與譫妄發(fā)病率有著緊密的聯(lián)系；此外，這種聯(lián)合阻滯方式通過增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，顯著減少了對于補救性阿片類藥物的需求^［17］。有研究指出精神類藥物會增加譫妄風(fēng)險，其中阿片類藥物的戒斷反應(yīng)最為明顯。聯(lián)合阻滯麻醉打破了“唯阿片”論的鎮(zhèn)痛方式，進一步降低了術(shù)后譫妄的發(fā)生率^［18］。此外，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率也低于對照組，可見雙側(cè)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合雙側(cè)腹直肌鞘阻滯的安全性較高。分析認為，通過聯(lián)合實施雙側(cè)腹橫肌平面與雙側(cè)腹直肌鞘阻滯，有效阻斷了神經(jīng)末梢的痛覺傳遞，防止中樞神經(jīng)痛覺過敏的形成，避免了痛覺過敏反應(yīng)及痛感的發(fā)生，進而減少了阿片類鎮(zhèn)痛藥的依賴，從而降低了包括中樞性呼吸抑制、鎮(zhèn)痛不充分、嗜睡、惡心嘔吐、頭暈等在內(nèi)的一系列不良反應(yīng)的發(fā)生^［19］。

綜上所述，對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者實施雙側(cè)腹橫肌平面與雙側(cè)腹直肌鞘聯(lián)合區(qū)域阻滯，鎮(zhèn)痛效果更佳，可降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，提高患者舒適度，促進術(shù)后康復(fù)。

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（收稿日期：2024-10-24 修回日期：2024-12-14）

（編輯：王琳葵 潘明志）