血清尿素氮/肌酐、B型腦鈉肽前體及左室射血分?jǐn)?shù)預(yù)測頑固性心力衰竭的臨床價(jià)值

【摘要】 目的 探討血清尿素氮/肌酐（BUN/Cr）、B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）預(yù)測頑固性心力衰竭的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取收治的89例心力衰竭患者，其中LVEF低于50%且心功能Ⅲ級以上，依據(jù)心力衰竭診斷和治療指南，將常規(guī)藥物抗心力衰竭治療且每日呋塞米用量≥200 mg的21例患者歸入頑固組，其余68例納入普通組。兩組患者入院時(shí)均進(jìn)行血清NT-proBNP、BUN和Cr水平檢測，計(jì)算血BUN/Cr值；同時(shí)采用B超進(jìn)行心功能檢查及測量LVEF，采用logistic回歸分析頑固性心力衰竭與上述指標(biāo)的相關(guān)性，采用受試者工作特征曲線（ROC）評價(jià)三者及三者聯(lián)合檢測在預(yù)測頑固性心力衰竭發(fā)生的臨床價(jià)值。結(jié)果 頑固組患者血清NT-proBNP水平和BUN/Cr比值高于普通組，LVEF水平低于普通組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而血清BUN和Cr在兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Logistic回歸分析及ROC曲線結(jié)果顯示LVEF是頑固性心力衰竭的危險(xiǎn)因素。LVEF在預(yù)測頑固性心力衰竭方面其曲線下面積（AUC）為0.7500（95%置信區(qū)間為0.6097～0.8903），敏感性及特異性分別為89.71%和60.00%。血清LVEF、NT-proBNP及BUN/Cr三個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測的ROC分析顯示，三個(gè)指標(biāo)聯(lián)合的AUC為0.7949（95%置信區(qū)間為0.6651～0.9246），敏感性及特異性分別提升至91.18%和65.00%。

結(jié)論 頑固性心力衰竭的發(fā)生可能與BUN/Cr、NT-proBNP 的升高及LVEF的降低有關(guān)，NT-proBNP、LVEF、BUN/Cr檢測簡單便捷，不同基層機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況選擇單一LVEF或聯(lián)合檢測進(jìn)行頑固性心力衰竭的評估。

【關(guān)鍵詞】 頑固性心力衰竭；B型腦鈉肽前體；血清尿素氮；肌酐；左心室射血分?jǐn)?shù)

中圖分類號：R541 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2025.02.004

Clinical value of blood urea nitrogen/creatinine， N-terminal pro-B-type

natriuretic peptide， and left ventricular ejection fraction in the

prediction of the occurrence of refractory heart failure

LUO Shuiguang^a， SONG Han^a， HUANG Haishen^a， LIN Weizhuo^a， LU Min^b▲

（a. Department of Clinical Laboratory， b. Department of Cardiovascular Medicine，

Dongguan Huangjiang Hospital， Dongguan 523750， Guangdong， China）

【Abstract】 Objective To explore the clinical application value of blood urea nitrogen/creatinine （BUN/Cr）， N-terminal pro-B-type natriuretic peptide （NT-proBNP）， and left ventricular ejection fraction （LVEF） in the prediction of refractory heart failure.

Methods A total of 89 patients with heart failure were selected for treatment， among whom LVEF was below 50% and heart function grade Ⅲ or above. According to the diagnosis and treatment guidelines for heart failure， 21 patients who received conventional drug treatment for heart failure with a daily dose of furosemide ≥ 200 mg were classified as refractory group， and the remaining 68 patients were classified as general group. Both groups of patients were tested for serum NT-proBNP， BUN， and Cr levels upon admission， and blood BUN/Cr values were calculated; at the same time， B-ultrasound was used to examine cardiac functions and measure LVEF. In addition， logistic regression analysis was used to evaluate correlation between refractory heart failure and above-mentioned indicators. Receiver operating characteristic （ROC） curve was employed to assess the clinical value of the three indicators individually and in combination for predicting the occurrence of refractory heart failure.

Results Serum NT-proBNP levels and BUN/Cr ratios in the refractory group were higher than those in the control group， while the LVEF levels were lower than those in the control group， and differences were statistically significant （Plt;0.05）. However， there was no statistically significant difference in serum BUN and Cr levels between the two groups （Pgt;0.05）. The results of logistic regression analysis and ROC curve showed that LVEF was a risk factor for refractory heart failure. The area under the curve （AUC） for LVEF in predicting refractory heart failure was 0.7500 （95% confidence interval： 0.6097 to 0.8903）， with a sensitivity of 89.71% and a specificity of 60.00%， respectively. The ROC analysis of the combined detection of serum LVEF， NT-proBNP， and BUN/Cr showed that the AUC of the combined indicators was 0.7949 （95% confidence interval： 0.6651 to 0.9246）， with the sensitivity and specificity increased to 91.18% and 65.00%， respectively.

Conclusion The occurrence of refractory heart failure may be related to the increase of BUN/Cr and NT-proBNP， and the decrease of LVEF. The detection of NT-proBNP， LVEF， BUN， and Cr is simple and convenient. Different grassroots institutions can choose single LVEF or combined testing for the evaluation of refractory heart failure according to actual situations.

【Keywords】 refractory heart failure; N-terminal pro-B-type natriuretic peptide （NT-proBNP）; blood urea nitrogen （BUN）; creatinine （Cr）; left ventricular ejection fraction （LVEF）

頑固性心力衰竭，亦稱難治性心力衰竭，是指患者在接受系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的心力衰竭治療后，其臨床癥狀未見改善或持續(xù)惡化的一類臨床綜合征。該綜合征是多種心血管疾病的終末階段。據(jù)研究顯示，65歲以上的老年人群中，心力衰竭的發(fā)病率高達(dá)80%，而病死率則超過50%^［1-2］。因此，早期且精確地評估和預(yù)測患者的預(yù)后具有極其重要的臨床價(jià)值。目前，臨床上評估心力衰竭的常用指標(biāo)包括B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）和左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF），然而這些檢測手段存在一定的局限性，需要進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)測^［3-4］。研究指出，患者入院時(shí)血清尿素氮/肌酐比值（BUN/Cr）的升高可能與心力衰竭的發(fā)展及預(yù)后存在一定的相關(guān)性^［5］，但其與頑固性心力衰竭之間的具體關(guān)系尚未明確。本研究旨在通過檢測頑固性心力衰竭患者的血清BUN/Cr、NT-proBNP和LVEF等指標(biāo)，探討它們之間的相互作用，為頑固性心力衰竭的早期診斷、干預(yù)及預(yù)后評估提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2022年1月至12月期間，我院收治的89例心功能分級為Ⅲ級及以上且入院時(shí)LVEF低于50%的住院心力衰竭患者（根據(jù)病情分別入住重癥醫(yī)學(xué)科或心內(nèi)科）。納入標(biāo)準(zhǔn)的診斷依據(jù)為《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》^［6］，其中男性患者65例，女性患者24例。根據(jù)頑固性心力衰竭的納入標(biāo)準(zhǔn)，將研究對象分為普通組68例和頑固組21例。本研究已通過我院倫理委員會(huì)的審議并獲得批準(zhǔn)，所有參與研究的患者均簽署了知情同意書。

1.2 頑固性心力衰竭患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床表現(xiàn)包括氣促、四肢末梢發(fā)冷、呼吸困難以及右上腹痛等癥狀；患者因多種原因?qū)е碌男牧λソ撸墓δ芊旨墳棰蟆艏?，并且住院治療時(shí)間超過半年。對于慢性癥狀性心力衰竭的診斷，其病程已逾半年，盡管已采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、硝酸酯類藥物、β-受體阻滯劑、洋地黃類及非洋地黃類正性肌力藥物進(jìn)行治療，但未見顯著療效。此外，患者在使用利尿劑呋塞米治療時(shí)，日劑量需達(dá)到或超過200 mg，且在經(jīng)過規(guī)范化的抗心力衰竭治療后，臨床癥狀未見明顯改善。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有先天性心臟疾病、心臟瓣膜病者；②合并惡性腫瘤、肝腎功能損傷嚴(yán)重、妊娠或哺乳期者；③依從性較差者。

1.4 美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級：有心臟病史，活動(dòng)不受限，正常活動(dòng)未出現(xiàn)心悸、心絞痛及呼吸困難癥狀；Ⅱ級：有心臟病史，活動(dòng)受限，休息時(shí)無癥狀，活動(dòng)后出現(xiàn)心悸、心絞痛及呼吸困難癥狀；Ⅲ級：心臟病患者活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)未出現(xiàn)不適，稍作活動(dòng)即會(huì)出現(xiàn)心悸、心絞痛及呼吸困難癥狀；Ⅳ級：心臟病患者活動(dòng)嚴(yán)重受限，休息時(shí)仍出現(xiàn)心悸、心絞痛及呼吸困難癥狀，且活動(dòng)后癥狀加重。

1.5 研究方法

本研究對兩組患者在入院后1小時(shí)內(nèi)抽取靜脈血，以測定血清NT-proBNP、BUN和Cr等生化指標(biāo)，并計(jì)算BUN/Cr比值；在3天內(nèi)由超聲科專業(yè)人員完成心功能檢查并測量LVEF，進(jìn)而對兩組患者的上述指標(biāo)進(jìn)行觀察比較，并分析其相關(guān)性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；在納入研究的89例患者中，將影響頑固性心力衰竭的因素（NT-proBNP、LVEF和BUN/Cr）納入單因素二分類，調(diào)整協(xié)變量后，進(jìn)行多因素二分類logistic回歸分析，然后進(jìn)行受試者工作特征曲線（ROC）繪制。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象基線資料

本研究共納入89例患者，男性65例，女性24例；年齡為32至75歲，平均為（56.90±1.29）歲；疾病類型包括冠心病42例，高血壓性心臟病36例，擴(kuò)張型心肌病11例。根據(jù)頑固性心力衰竭的納入標(biāo)準(zhǔn)^［6］，將研究對象分為普通組68例，男性50例，女性18例，平均年齡為（56.65±1.49）歲，體重指數(shù)為（25.1±4.5）kg/m²；頑固組21例，男性15例，女性6例，平均年齡為（57.19±2.60）歲，體重指數(shù)為（25.3±4.8）kg/m²。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)等基線資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組觀察指標(biāo)的比較

入院時(shí)，頑固組與普通組在血清NT-proBNP、BUN、Cr、BUN/Cr及LVEF指標(biāo)上的比較結(jié)果顯示，頑固組的血清NT-proBNP和BUN/Cr水平顯著高于普通組，而LVEF水平則顯著低于普通組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組在血清BUN及Cr水平上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 頑固性心力衰竭與實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的logistic回歸分析

本研究以是否患有頑固性心力衰竭作為因變量（是=1，否=0），選取89例患者中的NT-proBNP、BUN、Cr、BUN/Cr、LVEF作為自變量，執(zhí)行單因素二分類logistic回歸分析，并構(gòu)建相應(yīng)的回歸模型。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果P＞0.05，表明模型擬合度良好，模型構(gòu)建成功。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅LVEF為頑固性心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。見表2。

2.4 實(shí)驗(yàn)指標(biāo)在頑固性心力衰竭預(yù)測價(jià)值的評估

通過對血清NT-proBNP、BUN、Cr、BUN/Cr及LVEF等指標(biāo)進(jìn)行ROC分析，研究結(jié)果表明，LVEF在預(yù)測頑固性心力衰竭方面具有較高的價(jià)值，其曲線下面積（AUC）為0.7500（95%置信區(qū)間為0.6097～0.8903），敏感性及特異性分別為89.71%和60.00%。相較于LVEF，其他指標(biāo)的預(yù)測能力相對較弱；進(jìn)一步采用多因素logistic回歸分析血清NT-proBNP、BUN/Cr及LVEF三個(gè)指標(biāo)后，聯(lián)合檢測的ROC分析顯示，三指標(biāo)聯(lián)合的AUC為0.7949（95%置信區(qū)間為0.6651～0.9246），敏感性及特異性分別提升至91.18%和65.00%。見表3及圖1。

3 討 論

頑固性心力衰竭，即在經(jīng)過飲食控制、臥床休息以及應(yīng)用利尿劑、強(qiáng)心藥物等常規(guī)治療措施后，病情未見顯著改善的心力衰竭，通常表現(xiàn)為心功能Ⅳ級。該病的臨床發(fā)病率與病死率均處于較高水平，患者的生活質(zhì)量顯著下降，同時(shí)給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)。因此，早期識(shí)別與干預(yù)策略的實(shí)施顯得尤為重要^［2］。目前，心力衰竭的診斷主要依賴于BNP和LVEF這兩個(gè)指標(biāo)，它們具有較高的特異性^［7-8］。然而，對于頑固性心力衰竭的預(yù)后評估，現(xiàn)有指標(biāo)尚缺乏足夠的預(yù)警能力。因此，探索其他潛在的生物標(biāo)志物或?qū)嵤┞?lián)合檢測，以加強(qiáng)對心力衰竭預(yù)后評估的準(zhǔn)確性，具有顯著的臨床價(jià)值。

BNP主要由左心室心肌細(xì)胞合成和分泌，具備顯著的血管舒張、利尿及促進(jìn)鈉排泄功能，能夠減輕容量負(fù)荷過重并對抗血壓升高，同時(shí)能夠?qū)鼓I素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的血管收縮效應(yīng)^［9］。然而，BNP的分泌受到多種因素的調(diào)節(jié)，其中心室負(fù)荷和心肌張力的變化是其分泌的主要刺激因素，BNP的釋放與心室擴(kuò)張及壓力超負(fù)荷呈正相關(guān)。在心臟病患者中，當(dāng)心功能不全時(shí)，由于血容量增加和左心室壓力超負(fù)荷，BNP可大量分泌。心肌缺血、激素和細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)也是影響B(tài)NP分泌的重要因素。BNP能夠反映心臟的代償功能，是評估心功能的重要生物標(biāo)志物。其持續(xù)性升高可能是預(yù)測難治性心力衰竭發(fā)生的關(guān)鍵指標(biāo)。然而，對于心室容積變化較小的心力衰竭患者，BNP的升高并不顯著，因此在早期診斷和預(yù)后評估方面對部分心力衰竭患者不夠敏感。NT-proBNP是BNP前體裂解后的N末端片段，其具有更高的血漿濃度、更長的半衰期、較小的個(gè)體差異以及更簡便的檢測方法，因此具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。動(dòng)態(tài)監(jiān)測NT-proBNP的變化對于心力衰竭預(yù)后評估具有重要意義。因此，通過綜合多方面、多指標(biāo)的早期評估和預(yù)測病情發(fā)展，以防止心力衰竭患者病情惡化至頑固性心力衰竭，對于提升心力衰竭患者的生存率和生活質(zhì)量具有重要的臨床意義^［9-10］。

在心力衰竭狀態(tài)下，心臟輸出量顯著下降，血管收縮，神經(jīng)體液代償機(jī)制激活，心臟前后負(fù)荷增加，導(dǎo)致腎臟血流減少和腎臟瘀血。心腎功能的相互作用進(jìn)一步使病情惡化，形成惡性循環(huán)。因此，急性心力衰竭患者的腎功能指標(biāo)變化可能與疾病預(yù)后密切相關(guān)^{［3，6］} 。Cr水平除受腎臟功能影響外，還易受年齡、性別、營養(yǎng)狀況、運(yùn)動(dòng)等腎外因素的影響。對于接受強(qiáng)化利尿治療的心力衰竭患者，由于血容量不足，Cr的血漿濃度可能升高。利尿劑的使用可能導(dǎo)致血容量相對不足，從而引起B(yǎng)UN和Cr水平升高，此時(shí)腎臟功能未必遭受了實(shí)質(zhì)性損害。BUN水平升高的主要因素包括腎小球?yàn)V過率降低、排泄BUN的負(fù)荷增加以及腎小管對BUN的重吸收增加。心力衰竭時(shí)腎小球?yàn)V過率降低，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)水和鈉的吸收。鑒于影響因素眾多，血Cr和BUN單獨(dú)預(yù)測心力衰竭患者的預(yù)后效果欠佳，而心力衰竭發(fā)生時(shí)，血Cr和BUN的變化相對穩(wěn)定，因此BUN/Cr比單獨(dú)血Cr及BUN變化更具有預(yù)測穩(wěn)定性^{［5，11］}。本研究發(fā)現(xiàn)：頑固性心力衰竭組與普通心力衰竭患者組在入院時(shí)血清BUN和Cr水平上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而頑固組患者的BUN/Cr值顯著高于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明BUN/Cr值可能具有預(yù)測和評估頑固性心力衰竭的潛力，與先前的研究結(jié)果一致^［12］。然而，logistic回歸分析顯示僅LVEF值是頑固性心力衰竭的危險(xiǎn)因素，ROC分析顯示LVEF具有預(yù)測頑固性心力衰竭發(fā)生的潛力。這些結(jié)果表明，NT-proBNP、BUN/Cr值升高及LVEF降低對于心力衰竭是否進(jìn)展為頑固性心力衰竭具有一定的指示作用，尤其是LVEF的變化^{［9，13-15］}。

心力衰竭作為一種病因多樣、發(fā)生機(jī)制復(fù)雜且相互交織的疾病，其診斷、評估和預(yù)測的準(zhǔn)確性對于臨床治療具有重要意義。在本研究中，LVEF在預(yù)測頑固性心力衰竭方面顯示出較高的價(jià)值，其AUC為0.7500，敏感性和特異性分別為89.71%和60.00%，相較于其他指標(biāo)，LVEF的預(yù)測能力更為顯著。此外，將NT-proBNP、BUN/Cr與LVEF三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測后，AUC可提升至0.7949，敏感性和特異性分別提升至91.18%和65.00%。鑒于NT-proBNP、LVEF、BUN、Cr的檢測方法簡便易行，適宜在基層醫(yī)院廣泛開展。對于僅能進(jìn)行單一指標(biāo)檢測的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建議直接采用LVEF進(jìn)行評估；而對于有條件進(jìn)行多指標(biāo)檢測的機(jī)構(gòu)，則推薦聯(lián)合檢測，以作為單一LVEF評估的補(bǔ)充，從而提高預(yù)后評估的可靠性。不同基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際情況，選擇單一LVEF評估或聯(lián)合檢測策略，以實(shí)現(xiàn)對頑固性心力衰竭的有效評估。

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（收稿日期：2024-08-06 修回日期：2024-11-15）

（編輯：梁明佩）