機器人輔助手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的臨床療效研究

摘要 目的：探討機器人輔助手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的安全性及可行性。方法：回顧性分析2020年7月—2023年6月因子宮內(nèi)膜癌于貴港市人民醫(yī)院婦科行子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的232例患者的臨床資料，其中開腹手術(shù)組（ORH組）74例，腹腔鏡手術(shù)組（LRH組）66例，機器人輔助腹腔鏡手術(shù)組（RRH組）92例，比較三組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標。結(jié)果：三組患者手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時長、手術(shù)費用、盆腔淋巴結(jié)切除個數(shù)及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），腹主動脈旁淋巴結(jié)切除個數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。LRH組手術(shù)時長短于ORH組及RRH組，RRH組術(shù)中出血量少于ORH組及LRH組，ORH組術(shù)中輸血量、住院時長、術(shù)后感染和切口愈合不良發(fā)生率高于LRH組及RRH組，RRH組手術(shù)費用高于ORH組及LRH組。結(jié)論：與開腹手術(shù)及傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，機器人輔助腹腔鏡手術(shù)用于子宮內(nèi)膜癌治療是可行、安全的，但仍需更大樣本量的研究進一步驗證該結(jié)果。

關(guān)鍵詞 機器人輔助手術(shù)；子宮內(nèi)膜癌；臨床療效

中圖分類號 R737.33 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2025）03-0435-05

Clinical efficacy of robot-assisted surgery for endometrial carcinoma

Abstract Objective： To explore the safety and feasibility of robot-assisted surgery for endometrial carcinoma. Methods： Clinical data of 232 patients who underwent staging surgery for endometrial carcinoma in the Department of Gynecology， Guigang City People’s Hospital from July 2020 to June 2023 were retrospectively analyzed. They were divided into the open radical hysterectomy group （ORH group， n=74）， the laparoscopic radical hysterectomy group （LRH group， n=66） and the robot-assisted radical hysterectomy group （RRH group， n=92） according to different surgical approaches. The perioperative indicators of patients in the three groups were compared. Results： Differences in the operative time， intraoperative bleeding， intraoperative blood transfusion， length of hospital stay， surgical cost， number of dissected pelvic lymph nodes and incidence of surgical complications among the three groups of patients were statistically significant （Plt;0.05）， but differences in the number of dissected para-abdominal aortic lymph nodes were not statistically significant （Pgt;0.05）. The operative time in the LRH group was shorter than those in the ORH and RRH groups. Intraoperative bleedings in the RRH group were less than those in the ORH and LRH groups. Intraoperative blood transfusion， length of hospital stay， postoperative infections， and incidence of poor healing of surgical incision were higher in the ORH group than those in the LRH and RRH groups， and the cost of surgery in the RRH group was higher than those in the ORH and LRH groups. Conclusion： Compared with open surgery and conventional laparoscopic surgery， robot-assisted laparoscopic surgery is feasible and safe in the treatment of endometrial carcinoma， but studies with larger sample sizes are needed to further validate this result.

Key words Robot-assisted Surgery; Endometrial Carcinoma; Clinical Efficacy

開腹手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜癌的傳統(tǒng)手術(shù)方式，存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、住院時間長、恢復(fù)慢等局限性。腔鏡手術(shù)使婦科手術(shù)發(fā)生了革命性的變化，但傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)亦存在部分精細動作人手難以完成、操作空間有限、術(shù)野暴露不清、操作者學(xué)習(xí)曲線長等局限性。2005年美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準達芬奇機器人外科手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，其具有超越人手腕活動的靈活性、3D視野和高清晰度光學(xué)、過濾人手抖動的穩(wěn)定性等優(yōu)勢[1-3]。在微創(chuàng)理念的推廣下，機器人手術(shù)系統(tǒng)在婦科手術(shù)中的應(yīng)用日益廣泛，拓展了腹腔鏡的適應(yīng)證，促使婦科手術(shù)向更精細、更微創(chuàng)的方向發(fā)展。貴港市人民醫(yī)院于2020年7月引進達芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)，截至2023年6月共完成子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)232例。本研究通過比較達芬奇Xi機器人輔助腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)3種手術(shù)路徑治療子宮內(nèi)膜癌的圍手術(shù)期臨床資料，探討采用達芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜癌的安全性、可行性及臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本研究回顧性分析2020年7月—2023年6月貴港市人民醫(yī)院婦科232例行子宮內(nèi)膜癌分期術(shù)患者的圍手術(shù)期臨床資料，根據(jù)手術(shù)路徑分為開腹手術(shù)（Open Radical Hysterectomy，ORH）組、腹腔鏡手術(shù)（Laparoscopic Radical Hysterectomy，LRH）組、達芬奇Xi機器人輔助腹腔鏡手術(shù)（Robot-assisted Radical Hysterectomy，RRH）組。其中ORH組患者74例，LRH組66例，RRH組92例。納入標準：①術(shù)前子宮內(nèi)膜活檢病理組織學(xué)明確診斷為子宮內(nèi)膜癌的初治患者；②臨床分期Ⅰ～Ⅲ期，及部分有手術(shù)指征的Ⅳ期患者；③年齡18～70歲。排除標準：①合并其他癌癥，包括卵巢癌、宮頸癌、乳腺癌、胃腸道腫瘤等；②伴嚴重心肺肝腎等重要器官疾病者；③已進行化療、放療或免疫等治療；④合并盆腹腔其他疾病或急性炎癥反應(yīng)。本研究已通過貴港市人民醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批號：GYLLPJ-20220310-33）。

1.2方法 本研究92例機器人輔助手術(shù)均由同一位經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并獲得達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)操作資格的主刀醫(yī)生操作完成，開腹及腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生均具備深厚手術(shù)經(jīng)驗。麻醉生效后患者取膀胱截石位/仰臥位，手術(shù)方法如下。①RRH組：常規(guī)消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿，宮頸擴張后宮內(nèi)置舉宮器。臍上緣2橫指右側(cè)旁開2 cm處取8 mm切口為內(nèi)窺鏡穿刺孔，切開皮膚，用氣腹針垂直進腹，充入CO2形成氣腹；置入鏡頭，并在其監(jiān)視下分別于鏡頭孔左右兩側(cè)6～8 cm處做8 mm切口，置入8 mm Trocar，為機械臂孔；于左側(cè)機械臂孔旁開6～8 cm做5 mm切口，置入5 mm Trocar，為助手輔助孔1；于鏡頭孔及左側(cè)機械臂孔連線中點垂直上方5 cm處做5 mm切口，置入5 mm Trocar，為助手輔助孔2（如圖1）。連接各器械，進入腹腔后探查腹腔情況，行子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)（全子宮雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)），依次離斷圓韌帶，打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，離斷子宮動脈，離斷子宮并從陰道取出，清掃盆腔淋巴結(jié)（如圖2）。②LRH組：在臍輪上緣取約2 cm橫形切口，切開皮膚，用氣腹針垂直進腹，充入CO2形成氣腹，用10 mm穿刺針穿刺，置腹腔鏡。左側(cè)下腹部分別取1個5 mm和1個10 mm穿刺針穿刺，右側(cè)下腹部取2個5 mm穿刺點穿刺，后續(xù)手術(shù)步驟同RRH組。③ORH組：在下腹部正中取長20～25 cm的縱型切口，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜、腹膜，進入腹腔，絲線懸吊腹膜，后續(xù)手術(shù)步驟同RRH組。

1.3觀察指標 從電子病歷系統(tǒng)收集并記錄患者年齡、BMI、手術(shù)病理分期、糖尿病史、手術(shù)時長、術(shù)中出血量、總住院時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)費用等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 本研究計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用Kruskal-Wallis檢驗進行比較；計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，采用Fisher確切檢驗進行比較。使用R4.3.1軟件進行統(tǒng)計分析，采用gtsummary包、rms包、flextable包。以上所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，Plt;0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者年齡、BMI、糖尿病史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），F(xiàn)IGO分期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。三組患者手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時長、手術(shù)費用、盆腔淋巴結(jié)個數(shù)及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），腹主動脈旁淋巴結(jié)個數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。其中LRH組手術(shù)時長短于ORH組及RRH組，RRH組術(shù)中出血量少于ORH組及LRH組，ORH組術(shù)中輸血量、住院時長、術(shù)后感染和切口愈合不良發(fā)生率高于LRH組及RRH組，RRH組手術(shù)費用高于ORH組及LRH組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

3 討論

近年來子宮內(nèi)膜癌發(fā)病在全球呈上升趨勢，2020年全球子宮內(nèi)膜癌新發(fā)病例數(shù)已突破41.7萬[4]。據(jù)2019年國家癌癥中心統(tǒng)計，我國子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率為10.28/10萬，死亡率為1.9/10萬[5]。在我國部分地區(qū)，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率已位居女性生殖道惡性腫瘤首位[6]。子宮內(nèi)膜癌首選進行手術(shù)治療，路徑包括開腹手術(shù)、普通腹腔鏡手術(shù)及機器人輔助手術(shù)等。微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展在外科系統(tǒng)中有著重要的意義，微創(chuàng)技術(shù)可以提高治療效果，加快恢復(fù)時間，縮短住院時間，減少手術(shù)對患者身心健康的負面影響[7]。

FDA已批準達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)可在婦科行全子宮切除術(shù)、子宮肌瘤手術(shù)、卵巢切除術(shù)、輸卵管成形手術(shù)、盆底成形（重建）術(shù)等。越來越多的研究報道了達芬奇機器人輔助手術(shù)治療婦科良惡性腫瘤的有效性和安全性[8-10]，也有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明達芬奇機器人輔助手術(shù)與開放性手術(shù)、傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，能夠縮短住院時間，降低手術(shù)中轉(zhuǎn)換率、失血量和輸血率[11]。達芬奇機器人輔助手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡相比還具有以下優(yōu)勢：①盆腔重度粘連者更適合機器人輔助手術(shù)；②對于肥胖患者，機器人輔助手術(shù)可減少開腹手術(shù)切口脂肪液化、感染，解決腹腔鏡視野暴露不清、無法精準操作的問題[12]；③可以清晰顯示淋巴結(jié)、動脈、靜脈、輸尿管等組織，解剖暴露更清晰，避免損傷，減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，增加手術(shù)安全性[13]。

子宮內(nèi)膜癌手術(shù)術(shù)中并發(fā)癥主要為術(shù)中出血，術(shù)后并發(fā)癥主要包括感染、出血、血栓等。本研究結(jié)果表明，開腹手術(shù)術(shù)中出血、術(shù)后感染、切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生率高于腹腔鏡手術(shù)和機器人輔助手術(shù)。分析原因為，開腹手術(shù)視野佳，但手術(shù)創(chuàng)傷大，會增加術(shù)中出血風(fēng)險，而機器人輔助手術(shù)是腹腔鏡手術(shù)的進一步發(fā)展，優(yōu)化了傳統(tǒng)腹腔鏡的不足，尤其是對肥胖、粘連的患者，精細化的操作可減少術(shù)中出血及損傷的發(fā)生。Barrie A[14]等人和CHEN L等人[15]的研究發(fā)現(xiàn)，達芬奇機器人輔助手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)相比，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少。本研究腹腔鏡手術(shù)與機器人輔助手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因為本研究中無明顯肥胖患者，未能充分體現(xiàn)機器人輔助手術(shù)優(yōu)勢。本研究結(jié)果表明，開腹手術(shù)患者住院時間最長，可能是因為開腹手術(shù)給患者帶來了巨大的手術(shù)創(chuàng)傷，切口脂肪液化、切口疝及感染等并發(fā)癥發(fā)生率增加，延長了患者術(shù)后康復(fù)時間[12]。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)存在手術(shù)操作空間和視野不穩(wěn)定等局限，加大了手術(shù)難度，在清掃淋巴結(jié)或切除子宮時，周圍組織器官損傷發(fā)生率增加。而達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)具有3D視野、除震顫等優(yōu)勢，能減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，減少手術(shù)出血，從而縮短術(shù)后恢復(fù)時間，彌補普通腹腔鏡的不足[16-17]。

本研究結(jié)果提示，機器人輔助手術(shù)盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)量少于開腹手術(shù)，但與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且三種手術(shù)方式腹主動脈旁淋巴結(jié)切除數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而一項關(guān)于婦科惡性腫瘤淋巴結(jié)切除數(shù)量的Meta分析表明[18]，機器人手術(shù)比腹腔鏡手術(shù)切除的淋巴結(jié)數(shù)量多，與本研究結(jié)果不同，可能與達芬奇機器人輔助手術(shù)作為一種新興術(shù)式，不同國家和地區(qū)的術(shù)者操作熟練程度不同有關(guān)。

既往研究表明[19]，達芬奇機器人輔助手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)在安全性、有效性方面沒有顯著差異，但達芬奇手術(shù)系統(tǒng)的使用費用和擁有成本相對較高，與本研究結(jié)果一致。機器人輔助手術(shù)術(shù)前裝機、對接等時間較長是手術(shù)時間較長的原因之一，且長時間的頭低腳高位可導(dǎo)致患者眼內(nèi)壓升高，增加術(shù)后視力喪失風(fēng)險[20]。因此有學(xué)者認為機器人輔助手術(shù)費用較高，手術(shù)時間較長，應(yīng)用于婦科良性疾病子宮切除術(shù)中的意義證據(jù)有限[7]。高昂的成本和檢測、維護費使得機器人輔助手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的大規(guī)模應(yīng)用仍然面臨著一系列的挑戰(zhàn)[21]，只有在存在盆腔粘連、肥胖、手術(shù)操作角度困難、腔鏡視野狹小以及子宮內(nèi)膜癌等問題且有微創(chuàng)手術(shù)需求的患者中，才能體現(xiàn)出機器人輔助手術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢，使更多患者從中獲益[22-24]。因此，術(shù)前術(shù)者應(yīng)充分與患者溝通，選擇合適的手術(shù)方式。

本研究為回顧性分析，數(shù)據(jù)分析結(jié)果受子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期不同以及機器人手術(shù)系統(tǒng)引進初期操作者熟練度有限等因素的影響，仍需大量臨床樣本進行研究。由于患者對手術(shù)方式的主觀選擇、隨機手術(shù)方式難以保證患者及其家屬知情同意、術(shù)后創(chuàng)面類型難以實現(xiàn)雙盲等主觀因素，手術(shù)方式難以隨機化。因此，目前缺乏探索不同手術(shù)技術(shù)的臨床隨機對照試驗。

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