頸部淋巴結(jié)細(xì)針穿刺洗脫液中甲狀腺球蛋白檢測(cè)的應(yīng)用現(xiàn)狀

【摘要】 分化型甲狀腺癌（DTC）是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，其區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，準(zhǔn)確診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對(duì)制定合理的治療方案至關(guān)重要。細(xì)針穿刺活檢（FNA）是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況的重要方法，在FNA洗脫液中檢測(cè)甲狀腺球蛋白（Tg）水平作為細(xì)胞學(xué)檢查的補(bǔ)充手段，近年來受到廣泛關(guān)注。FNA-Tg可提高細(xì)胞學(xué)陰性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率，具有較高的靈敏度和特異度，與其他診斷方法如血清學(xué)、影像學(xué)結(jié)合可進(jìn)一步提高診斷價(jià)值。然而，F(xiàn)NA-Tg操作和標(biāo)本處理尚缺乏統(tǒng)一規(guī)程，定量Tg的方法學(xué)和判讀標(biāo)準(zhǔn)尚未建立，多種因素如甲狀腺激素替代治療、Tg自身抗體和甲狀腺殘留組織等是否影響FNA-Tg的檢測(cè)結(jié)果仍有爭(zhēng)議。文章綜述了頸部淋巴結(jié)FNA-Tg檢測(cè)的應(yīng)用現(xiàn)狀及其面臨的挑戰(zhàn)，以期為FNA-Tg檢測(cè)在診斷DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床應(yīng)用提供參考。

【關(guān)鍵詞】 細(xì)針穿刺；洗脫液；甲狀腺球蛋白；甲狀腺癌；淋巴結(jié)；超聲

Application of thyroglobulin detection in fine-needle aspiration washout fluid from

cervical lymph node

ZENG Qingxin ， ZHONG Haifeng

（Department of Thyroid Surgery， Meizhou People’ s Hospital， Meizhou Academy of Medical Sciences， Meizhou 514031， China）

Corresponding author： ZENG Qingxin， E-mail： zengqingxin87@126.com

【Abstract】 Differentiated thyroid carcinoma （DTC） is the most common type of thyroid malignancy， with a high incidence of regional lymph node metastasis. Accurate diagnosis of lymph node metastasis is crucial for determining appropriate treatment strategies. Fine-needle aspiration （FNA） is an important method for evaluating the nature of thyroid nodules and lymph node metastasis. In recent years， the detection of thyroglobulin （Tg） levels in FNA washout fluid has received widespread attention as a supplementary tool for cytological examination. FNA-Tg can increase the detection rate of cytology- negative lymph node metastasis， with high sensitivity and specificity. Combined with other diagnostic methods such as serology examination and imaging analysis， it can further enhance diagnostic value. However， there is currently a lack of standardized procedures for FNA-Tg operation and specimen handling. The methodological and interpretative standards for quantitative Tg have not been established. And it is still controversial whether various factors， such as thyroid hormone replacement therapy， Tg autoantibodies， and residual thyroid tissue， affect the results of FNA-Tg. This article reviews the current status and dilemma of the application of FNA-Tg testing in neck lymph nodes to provide a reference for the clinical application of FNA-Tg testing in the diagnosis of lymph node metastasis in DTC.

【Key words】 Fine needle aspiration； Washout； Thyroglobulin； Thyroid cancer； Lymph node； Ultrasound

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)。分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer， DTC）是甲狀腺癌的主要病理類型，約占所有甲狀腺癌的90%［1］。盡管DTC總體預(yù)后較好，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍是影響患者預(yù)后的重要因素之一。因此，早期準(zhǔn)確診斷DTC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)制定合理的治療策略以及改善患者預(yù)后具有重要意義。

細(xì)針穿刺活檢（fine-needle aspiration，F(xiàn)NA）是一種安全、微創(chuàng)且經(jīng)濟(jì)的診斷方法，已被廣泛應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷［2］。FNA主要依賴細(xì)胞學(xué)形態(tài)進(jìn)行判斷，其診斷陽性率受病理醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及樣本質(zhì)量的影響。近年來，F(xiàn)NA中甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）檢測(cè)在DTC淋巴結(jié)性質(zhì)診斷中的應(yīng)用受到越來越多的關(guān)注。FNA-Tg通過檢測(cè)洗脫液中的Tg濃度，具有更高的靈敏度，尤其在細(xì)胞量不足或術(shù)后的監(jiān)測(cè)隨訪中表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)，能夠有效彌補(bǔ)細(xì)胞學(xué)檢查的不足。2019年，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)發(fā)布的甲狀腺癌臨床實(shí)踐指南強(qiáng)調(diào)了FNA-Tg檢測(cè)在DTC淋巴結(jié)診斷中的重要價(jià)值［3］。Zhu等［4］通過納入22項(xiàng)研究共2 670個(gè)淋巴結(jié)的薈萃分析提示，F(xiàn)NA-Tg的總體靈敏度為0.91，特異度為0.94，證實(shí)了FNA-Tg檢測(cè)具有較高的診斷效能。

盡管FNA-Tg檢測(cè)在DTC淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷中展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景，但目前仍存在一些亟待解決的問題和挑戰(zhàn)。首先，F(xiàn)NA操作方法、洗脫液種類、樣本制備等缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程［5］，操作流程和測(cè)定方法的差異可能影響FNA-Tg檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。其次，F(xiàn)NA-Tg檢測(cè)的最佳閾值尚未達(dá)成共識(shí)，不同研究報(bào)告的最佳閾值差異較大，導(dǎo)致其診斷效能存在較大差異［6］。此外，甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）、血清Tg（serum Tg，s-Tg）以及殘留甲狀腺組織等對(duì)FNA-Tg檢測(cè)結(jié)果的影響有待進(jìn)一步評(píng)估［7-8］。

本文擬對(duì)FNA-Tg檢測(cè)在頸部淋巴結(jié)診斷中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，并探討其面臨的困境與挑戰(zhàn)，以期為FNA-Tg檢測(cè)在甲狀腺癌診治的臨床應(yīng)用提供參考。

1 FNA-Tg檢測(cè)的操作程序尚不統(tǒng)一

1.1 FNA-Tg的檢測(cè)原理

Tg是一種由甲狀腺濾泡細(xì)胞分泌的糖蛋白，正常情況下只存在于甲狀腺組織內(nèi)或血清中［9］。在甲狀腺癌尤其是DTC患者中，Tg可在癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中被檢測(cè)到［4］。FNA-Tg檢測(cè)是通過對(duì)細(xì)針穿刺后殘留在針頭內(nèi)的細(xì)胞間液進(jìn)行洗脫，并檢測(cè)其中Tg的濃度［10］。由于Tg通常不應(yīng)存在于甲狀腺以外的組織中，因此在淋巴結(jié)穿刺洗脫液中檢測(cè)到Tg，高度提示該淋巴結(jié)可能存在甲狀腺癌轉(zhuǎn)移或腫瘤復(fù)發(fā)。

1.2 FNA-Tg的操作程序

淋巴結(jié)穿刺通常在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，理想的超聲設(shè)備須具備高分辨率和實(shí)時(shí)影像功能，以確保穿刺的準(zhǔn)確性。建議使用至少12 MHz高頻線性探頭以獲取清晰的淺表結(jié)構(gòu)圖像，6～8 MHz的小扇形或凸形探頭可用于觀察上縱隔的深部病變［11］。超聲應(yīng)同時(shí)具備彩色多普勒功能，有助于區(qū)分血管和淋巴結(jié)［6］。

進(jìn)行FNA-Tg檢測(cè)的穿刺針規(guī)格選擇一般在21～27 G之間［6， 8］，使用22 G和23 G的較多，暫無關(guān)于穿刺針型號(hào)對(duì)FNA-Tg檢測(cè)影響的研究報(bào)道。穿刺時(shí)沿探頭長(zhǎng)軸進(jìn)針，可以采用垂直或平行兩種方法［6］，通過在超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)觀察針頭運(yùn)動(dòng)，確保穿刺針進(jìn)入目標(biāo)淋巴結(jié)。針頭一旦達(dá)到預(yù)定深度，適度抽吸并緩慢進(jìn)退，同時(shí)避免溶血和血液污染。穿刺后將采集到的淋巴結(jié)內(nèi)容物注入保存液中并輕輕混勻，確保細(xì)胞完整性，力求將針內(nèi)殘留的細(xì)胞成分充分洗脫，以增加Tg測(cè)定的準(zhǔn)確性。操作過程中細(xì)針的直徑、穿刺次數(shù)以及是否充分混合樣本均可能導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果的差異。

1.3 洗脫液的容量、種類和樣品的儲(chǔ)存

在FNA-Tg檢測(cè)中，洗脫液的容量是影響檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性的重要因素。目前，洗脫液的常用容量范圍為0.5～2.0 mL，這一范圍已在多項(xiàng)研究中得到應(yīng)用和驗(yàn)證［10， 12-13］，然而，也有研究報(bào)道了更?。?25～195 μL）［14-15］或更大（5 mL）［16］的洗脫液容量。盡管如此，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)際應(yīng)用中，最常見的洗脫液容量是1 mL，洗脫液過多可能會(huì)導(dǎo)致目標(biāo)蛋白過度稀釋，降低檢測(cè)的靈敏度；過少則可能會(huì)由于獲取的細(xì)胞數(shù)量少，影響分析的準(zhǔn)確性。因此，洗脫液容量的標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)于不同研究中FNA-Tg截?cái)嘀档谋容^具有重要意義。

目前常用的洗脫液種類包括生理鹽水、無Tg血清、磷酸鹽緩沖液（phosphate buffered saline， PBS）和商品化的細(xì)胞保存液等［13-14， 17］。在選擇洗脫液時(shí)，需考慮“基質(zhì)效應(yīng)”這一問題，即洗脫液或樣品中其他成分對(duì)目標(biāo)物質(zhì)測(cè)定結(jié)果的干擾［18］?！盎|(zhì)效應(yīng)”可能導(dǎo)致假陽性或假陰性結(jié)果，從而影響診斷的準(zhǔn)確性。生理鹽水因其成分簡(jiǎn)單，來源易得，價(jià)格低廉且不會(huì)干擾Tg的測(cè)量［19］，是目前應(yīng)用最廣泛的洗脫液。然而，也有研究表明生理鹽水存在“基質(zhì)效應(yīng)”［20-21］。此外，生理鹽水的保存性能較差，由于Tg在儲(chǔ)存管上的非特異性吸附，當(dāng)樣品Tg濃度較低時(shí)，Tg在生理鹽水溶液中的濃度隨著時(shí)間迅速下降；而在相同的儲(chǔ)存條件下，血清樣品、含血清白蛋白的緩沖液或商品化的洗脫液則可維持樣品中Tg濃度的穩(wěn)定［17， 22］，

已有研究證實(shí)在含有1%牛血清白蛋白中未觀察到“基質(zhì)效應(yīng)”［17］。因此，對(duì)于短期保存或直接檢測(cè)的樣品，生理鹽水因其“基質(zhì)效應(yīng)”較小且成本低廉，仍然是首選的洗脫液；對(duì)于需要長(zhǎng)時(shí)間保存或運(yùn)輸?shù)臉悠?，含血清白蛋白的生理鹽水、PBS或商品化保存液可能更適合。

不同的采血管可能干擾FNA-Tg的檢測(cè)結(jié)果。有學(xué)者以生理鹽水作為洗脫液，取等份液分別裝入普通血清管（紅帽）、血清分離管（黃帽）和肝素管（綠帽）中，研究結(jié)果表明，血清分離管和肝素管可降低FNA-Tg檢測(cè)的濃度，因此強(qiáng)烈建議將普通血清管作為洗脫液收集的容器［23］。

1.4 Tg的檢測(cè)方法

電化學(xué)發(fā)光免疫分析法（electrochemilumine-scence immunoassay， ECLIA）是最常用的Tg檢測(cè)方法，因?yàn)樗哂懈咧貜?fù)性、高靈敏度和高穩(wěn)定性［24-25］，此外免疫放射測(cè)定法（immunoradiometric assay，IRMA）也是較常見的Tg檢測(cè)方法［15， 26］。一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果提示，采用膠體金免疫層析法（colloidal gold-based immunochromatographic assay，GICA）測(cè)量Tg在術(shù)中診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和ECLIA法及冰凍切片具有同樣的診斷效能［24］。

目前，頸部淋巴結(jié)FNA-Tg檢測(cè)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化程序，差異體現(xiàn)在上述多方面，導(dǎo)致結(jié)果的可比性和可靠性受限。針對(duì)這一現(xiàn)狀，臨床工作中應(yīng)注重標(biāo)準(zhǔn)化流程的建立和推廣，以減少人為因素引起的檢測(cè)偏差。

2 FNA-Tg的診斷界值暫未確定

盡管多項(xiàng)研究已證實(shí)FNA-Tg檢測(cè)在診斷DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤復(fù)發(fā)中有較高的診斷效

能［4， 12， 15］，但由于目前缺乏關(guān)于FNA-Tg檢測(cè)的統(tǒng)一方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，不同研究得出的診斷界值各不相同，尚未確定統(tǒng)一的診斷界值。2015年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)《成年甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌患者管理指南》建議，當(dāng)FNA-Tg lt; 1 ng/mL時(shí)，診斷為陰性；當(dāng)FNA-Tg gt; 10 ng/mL時(shí)，診斷為陽性；當(dāng)FNA-Tg介于1～10 ng/mL之間時(shí)，F(xiàn)NA-Tg/s-Tg lt; 1診斷為陰性，F(xiàn)NA-Tg/s-Tg gt; 1診斷為陽性［27］。一項(xiàng)包含22項(xiàng)研究共2 670枚淋巴結(jié)的薈萃分析提示，F(xiàn)NA-Tg的診斷效能會(huì)因不同的截?cái)嘀刀悾?］。通過亞組分析，1 ng/mL的截?cái)嘀碉@示出最高的靈敏度（94%，95% CI 0.91～0.96），而40 ng/mL則具有最高的特異度（97%，95% CI 0.94～0.99）。另一項(xiàng)大型回顧性研究結(jié)果提示［25］，在不考慮患者是否手術(shù)的情況下，F(xiàn)NA-Tg的最佳截?cái)嘀禐?5.17 μg/L，

進(jìn)一步根據(jù)患者是否進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)分為兩組，非手術(shù)組和手術(shù)組FNA-Tg的最佳截?cái)嘀捣謩e為25.17 μg/L和28.30 μg/L。這提示我們可能需要根據(jù)患者不同的疾病狀態(tài)制定合適的截?cái)嘀?，以?yōu)化FNA-Tg的診斷效能。

表1匯總了近5年發(fā)表的多項(xiàng)關(guān)于FNA-Tg在淋巴結(jié)病變?cè)\斷中的研究，并重點(diǎn)對(duì)比了各研究的FNA-Tg截?cái)嘀导捌湓\斷效能，不同研究的截?cái)嘀挡町愝^大，最低為1.0 ng/mL［28］，最高則達(dá)到

33.28 ng/mL［10］。此外，有學(xué)者報(bào)道，不同研究中FNA-Tg的截?cái)嘀捣秶鷱?.2 ng/mL到100 ng/mL［4］，這種差異可能受到洗脫液種類和容量、樣本量、檢測(cè)方法及其他實(shí)驗(yàn)條件的影響。在診斷效能方面，盡管不同研究報(bào)道的靈敏度和特異度存在差異，但總體均處于較高水平，表明FNA-Tg檢測(cè)在區(qū)分淋巴結(jié)病變方面具有較高的診斷效能。

3 FNA-Tg檢測(cè)結(jié)果的影響因素仍有爭(zhēng)議

目前，關(guān)于影響FNA-Tg檢測(cè)結(jié)果的因素仍存在爭(zhēng)議。這些影響因素復(fù)雜多樣，主要包括操作過程的技術(shù)性因素、患者的疾病狀態(tài)、甲狀腺組織的狀態(tài)以及血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)等［8］。盡管已有不少學(xué)者嘗試揭示這些因素對(duì)FNA-Tg檢測(cè)結(jié)果的影響，但由于不同研究在方法、樣本特征以及分析方法上的差異，各研究的結(jié)論并不完全一致。

3.1 甲狀腺組織

由于Tg在甲狀腺組織和甲狀腺癌細(xì)胞中均有表達(dá)，因此殘余甲狀腺組織可能會(huì)釋放Tg，從而對(duì)FNA-Tg的檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生干擾。然而，甲狀腺組織的存在狀態(tài)是否影響FNA-Tg的檢測(cè)結(jié)果，目前不同研究的結(jié)論尚不一致。

一項(xiàng)前瞻性研究顯示，在不同甲狀腺狀態(tài)下，F(xiàn)NA-Tg的診斷效能存在差異［34］。在存在甲狀腺組織的情況下，F(xiàn)NA-Tg診斷甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳截?cái)嘀禐?.2 ng/mL；而對(duì)于已行全甲狀腺切除術(shù)的患者，F(xiàn)NA-Tg的截?cái)嘀迪陆档?.6 ng/mL。另一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，F(xiàn)NA-Tg診斷DTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的截?cái)嘀禐?.14 ng/mL，當(dāng)單獨(dú)分析有甲狀腺組織的亞組時(shí)，F(xiàn)NA-Tg的最佳截?cái)嘀禐?5.5 ng/mL［29］。我國(guó)學(xué)者的研究也提示FNA-Tg診斷PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳截?cái)嘀祽?yīng)根據(jù)甲狀腺狀態(tài)選擇，甲狀腺存在者的截?cái)嘀蹈哂诩谞钕偃笔д撸?5-36］。當(dāng)甲狀腺組織存在時(shí)，如果穿刺針接觸到周圍的正常甲狀腺組織，可能會(huì)導(dǎo)致正常甲狀腺組織的細(xì)胞進(jìn)入樣本中，造成FNA-Tg水平偏高。此外，如果患者存在殘余的甲狀腺組織，Tg水平可能會(huì)出現(xiàn)較高的基礎(chǔ)值，且采樣時(shí)樣本被外周血污染，則有可能導(dǎo)致FNA-Tg測(cè)定值偏高。然而，也有研究認(rèn)為甲狀腺組織的有無對(duì)FNA-Tg截?cái)嘀涤绊懖淮螅?］。例如，Wang等［33］的研究結(jié)果提示，當(dāng)血清Tg水平低于10 ng/mL時(shí)，F(xiàn)NA-Tg的診斷效能不受甲狀腺有無的影響。原因是血清蛋白對(duì)穿刺樣本的污染可以忽略不計(jì)，即使穿刺操作時(shí)存在血液污染，F(xiàn)NA樣本經(jīng)過洗脫液稀釋后，外周血所含有的Tg濃度也會(huì)明顯低于陽性的FNA樣本［19］。

因此，甲狀腺組織是否對(duì)FNA-Tg的檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生影響仍存爭(zhēng)議。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查，優(yōu)化穿刺位置和技術(shù)，以降低鄰近甲狀腺組織的干擾，確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3.2 血清學(xué)指標(biāo)

患者的血清學(xué)指標(biāo)如TgAb、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、s-Tg等亦有可能干擾FNA-Tg的診斷界值和診斷效能，原因可能是穿刺過程中受外周血液的污染［10］。Moon等［37］的研究顯示，甲狀腺組織的存在使FNA-Tg診斷甲狀腺腫瘤良惡性的界值升高，他們進(jìn)一步比較了接受和未接受甲狀腺切除術(shù)患者的FNA-Tg、TSH和s-Tg水平后發(fā)現(xiàn)，未行甲狀腺切除術(shù)的患者TSH和s-Tg水平均較高，TSH抑制和s-Tg存在是影響FNA-Tg診斷效能的獨(dú)立因素。這種FNA-Tg診斷界值差異可能是由于甲狀腺切除術(shù)前后患者TSH和s-Tg水平不同所致。此外，Kargun等［29］的研究顯示，血清Tg和TSH水平與陽性淋巴結(jié)的FNA-Tg水平呈正相關(guān)。然而，Sun等［35］的研究則提示無論甲狀腺狀態(tài)如何，血清中的Tg、TSH和TgAb均不會(huì)影響FNA-Tg診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳截?cái)嘀?。近年來，陸續(xù)有學(xué)者提出使用FNA-Tg與s-Tg的比值來消除s-Tg的干擾，Kahramangil等［16］納入了64例行甲狀腺全切術(shù)后的DTC患者，結(jié)果提示FNA-Tg含量、FNA-Tg/s-Tg預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移灶的最佳臨界值分別為2.5 ng/mL（靈敏度為94%，特異度為100%）和0.1（靈敏度和特異度均為100%）。然而，部分患者s-Tg無法檢測(cè)到，因此該比值無法計(jì)算。Kim等［26］回顧性分析了169例接受改良根治性頸清掃治療的PTC患者，結(jié)果提示FNA-Tg≥20 ng/mL作為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨界值，靈敏度為86.6%，特異度為66.7%；而FNA-Tg/s-Tg≥3的靈敏度為82.7%，特異度為73.8%。總體而言，F(xiàn)NA-Tg/s-Tg作為預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，具有良好的應(yīng)用前景，但在s-Tg無法檢測(cè)或未采集s-Tg結(jié)果的患者中存在一定的應(yīng)用限制。

TgAb是另一個(gè)可能對(duì)FNA-Tg檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生干擾的血清學(xué)指標(biāo)，它是一種針對(duì)Tg的自身抗體，在合并某些自身免疫性甲狀腺疾病如橋本甲狀腺炎（hashimoto thyroiditis，HT）、Graves病的情況下，免疫系統(tǒng)會(huì)錯(cuò)誤地將Tg識(shí)別為“外來”物質(zhì)，從而產(chǎn)生針對(duì)它的抗體。一項(xiàng)回顧性研究顯示，血清TgAb與FNA-Tg水平呈負(fù)相關(guān)［8］，和Wang等［32］的研究結(jié)果一致。然而，也有研究得出相反的結(jié)論，例如，Baskin等［38］的研究表明，細(xì)胞內(nèi)的Tg并不一定暴露于循環(huán)中的TgAb；此外，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中FNA-Tg的濃度遠(yuǎn)高于TgAb，導(dǎo)致TgAb結(jié)合位點(diǎn)飽和，從而覆蓋了TgAb的干擾［39］。

上述血清學(xué)指標(biāo)是否影響FNA-Tg的檢測(cè)結(jié)果尚未明確。在臨床實(shí)踐中，建議結(jié)合患者的血清Tg、TgAb和TSH水平，尤其是TgAb陽性的患者，綜合評(píng)估FNA-Tg結(jié)果。部分患者可以考慮暫時(shí)停用左甲狀腺素后再進(jìn)行FNA-Tg檢測(cè)，并通過優(yōu)化檢測(cè)方法或采用校正模型，盡量減少對(duì)結(jié)果的干擾。

3.3 其他因素

如前所述，由于FNA-Tg的制備程序尚未建立國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)，洗脫液種類和容量、穿刺針型號(hào)、Tg檢測(cè)試劑和設(shè)備等均可能影響FNA-Tg的診斷效能。此外，超聲設(shè)備的性能、穿刺操作技巧以及病理檢測(cè)能力的影響亦不容忽視。FNA-Tg的診斷界值還可能受淋巴結(jié)穿刺部位的影響，對(duì)于靠近甲狀腺的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，穿刺針可能刺穿腺體或周圍的血管，導(dǎo)致s-Tg釋放并污染洗脫液，從而增加假陽性率；而VI區(qū)淋巴結(jié)直徑較小，受氣管和胸骨干擾，超聲更難發(fā)現(xiàn)和精確定位，容易導(dǎo)致漏診，增加假陰性率［30］。此外，部分患者可能存在異位甲狀腺組織，這些組織亦會(huì)分泌Tg，如誤穿刺了異位甲狀腺組織，可能導(dǎo)致FNA-Tg假陽性［7］。此外，放射性碘（radioactive iodine，RAI）治療對(duì)FNA-Tg水平的影響亦值得關(guān)注。接受RAI治療的患者，由于RAI引起甲狀腺細(xì)胞破壞性釋放，可能導(dǎo)致短期內(nèi)Tg水平急劇上升［40］。因此，在RAI治療后短期內(nèi)進(jìn)行FNA-Tg檢測(cè)可能會(huì)導(dǎo)致假陽性結(jié)果。

綜上所述，各種因素對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響存在爭(zhēng)議，針對(duì)爭(zhēng)議，有學(xué)者建議以ng/FNA而不是ng/mL或mg/L作為結(jié)果的表示單位［17， 41］。此外，采用FNA-Tg與s-Tg的比值作為新的結(jié)果表示方法，有望消除Tg測(cè)定、穿刺針、洗脫液、洗脫管、Tg單位等混雜因素的影響［42］。

4 結(jié)語與展望

當(dāng)前，頸部淋巴結(jié)FNA-Tg檢測(cè)在甲狀腺癌患者的術(shù)后隨訪與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷中發(fā)揮了重要作用。然而，F(xiàn)NA-Tg檢測(cè)的操作流程尚未統(tǒng)一，診斷界值亦未確定，且多種因素對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響仍存在爭(zhēng)議。這些問題的存在限制了FNA-Tg檢測(cè)在臨床應(yīng)用中的普及。未來的研究應(yīng)致力于建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的操作規(guī)程，并開展大規(guī)模的前瞻性多中心研究，以確定合理的診斷參考值范圍。

總之，隨著研究的深入和檢測(cè)技術(shù)的改進(jìn)，F(xiàn)NA-Tg檢測(cè)有望成為甲狀腺癌患者術(shù)后監(jiān)測(cè)及頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移診斷的重要工具。未來，通過規(guī)范化操作流程、標(biāo)準(zhǔn)化診斷界值和優(yōu)化檢測(cè)條件，F(xiàn)NA-Tg檢測(cè)的臨床價(jià)值將進(jìn)一步提升，為甲狀腺癌患者的精準(zhǔn)診療提供科學(xué)依據(jù)。

利益沖突聲明：本研究未受到企業(yè)、公司等第三方資助，不存在潛在利益沖突。

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（責(zé)任編輯：鄭巧蘭）