改良甲狀旁腺原位保留技術(shù)在經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果

【摘要】 目的 探討改良甲狀旁腺原位保留技術(shù)在經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 對(duì)2020年1月至2024年1月于深圳市人民醫(yī)院接受經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)的105例患者進(jìn)行回顧性研究。對(duì)照組采用傳統(tǒng)甲狀旁腺原位保留技術(shù)或自體移植，觀察組采用改良甲狀旁腺原位保留技術(shù)。比較2組治療效果。結(jié)果 2組均順利完成手術(shù)。術(shù)前觀察組與對(duì)照組的血鈣和甲狀旁腺激素（PTH）水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P gt; 0.05）。術(shù)后24 h，觀察組血鈣水平為（2.3±0.1）mmol/L，對(duì)照組為（2.2±0.1）mmol/L，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = -5.43，P lt; 0.01）；觀察組PTH質(zhì)量濃度為18.2 （5.3，28.0） pg/mL，對(duì)照組為20.8 （6.8，27.1） pg/mL，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= -0.48，P gt; 0.05）。觀察組接受雙側(cè)甲狀腺切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的患者術(shù)后24 h血鈣水平高于對(duì)照組（P lt; 0.05）。觀察組暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退癥發(fā)生率為36.7%（18/49），對(duì)照組為50.0%（28/56）；觀察組術(shù)后6周PTH水平恢復(fù)率為72.2%（13/18），對(duì)照組為68.2%（15/22），2組PTH水平恢復(fù)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P gt; 0.05）。結(jié)論 在經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)中，改良甲狀旁腺原位保留技術(shù)可預(yù)防甲狀旁腺功能減退，有助于改善患者術(shù)后結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】 甲狀旁腺保護(hù)；甲狀旁腺識(shí)別；甲狀旁腺損傷；甲狀腺腔鏡手術(shù)；甲狀腺癌

Application effect of modified in situ parathyroid preservation technique in transoral vestibular endoscopic radical thyroidectomy for thyroid cancer

LIU Yanjia， XU Nan， WANG Yuanyang， LUO Xunpeng

（Department of Thyroid Surgery， Shenzhen People’ s Hospital/the Second Clinical Medical College， Jinan University/the First Affiliated Hospital， Southern University of Science and Technology， Shenzhen 518020， China）

Corresponding author： LUO Xunpeng， E-mail： luoxp4301@163.com

【Abstract】 Objective To investigate the application effect of the modified in situ parathyroid preservation technique in transoral vestibular endoscopic radical thyroidectomy for thyroid cancer. Methods A retrospective analysis was carried out on 105 patients who underwent transoral vestibular endoscopic radical thyroidectomy for thyroid cancer at Shenzhen People’s Hospital from January 2020 to January 2024. The control group received traditional in situ preservation or autotransplantation of the inferior parathyroid glands， while the observation group underwent the modified in situ parathyroid preservation technique. The therapeutic effects of the two groups were compared. Results All surgeries were successfully completed in both groups. Preoperative serum calcium and parathyroid hormone （PTH） levels showed no significant differences between the observation and control groups （all P gt;

0.05）. At 24 hours postoperatively， the serum calcium in the observation group was （2.3±0.1） mmol/L， significantly higher than （2.2±0.1） mmol/L in the control group （t = -5.43， P lt; 0.01）. The PTH levels in the observation group were 18.2 （5.3，

28.0） pg/mL， compared to 20.8 （6.8， 27.1） pg/mL in the control group， with no significant difference between the two groups （t = -0.48， P gt; 0.05）. The blood calcium level in the observation group were higher than those in the control group 24 h after bilateral thyroidectomy combined with central lymph node dissection （P lt; 0.05）. The incidence of transient hypoparathyroidism was 36.7% （18/49） in the observation group and 50.0% （28/56） in the control group.At 6 weeks postoperatively， the PTH recovery rate in the observation group was 72.2% （13/18）， while the control group had a PTH recovery rate of 68.2% （15/22）. The difference in PTH recovery rates between the two groups was not statistically significant （P gt; 0.05）. Conclusion In transoral vestibular endoscopic radical thyroidectomy for thyroid cancer， the modified in situ parathyroid preservation technique can prevent hypoparathyroidism and contribute to the improvement of postoperative outcomes for patients.

【Key words】 Parathyroid protection； Parathyroid identification； Parathyroid injury； Endoscopic thyroid surgery；

Thyroid cancer

甲狀腺癌發(fā)病率正在逐漸上升，目前已進(jìn)入癌癥發(fā)病率的前十位［1］。手術(shù)切除是治療甲狀腺癌最常見和最有效的方法，甲狀旁腺功能減退癥（hypoparathyroidism，HypoPT）常見于甲狀腺術(shù)后，尤其是甲狀腺癌合并中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)中誤切或損傷血管是影響甲狀旁腺功能的重要原因［2］。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺術(shù)后永久性HypoPT的發(fā)生率為1.80%～10%［3-5］，暫時(shí)性HypoPT的發(fā)生率為7%～46%［6］。因此，預(yù)防和重視術(shù)后HypoPT尤為重要。為了降低術(shù)后HypoPT的發(fā)生率，操作醫(yī)師選擇適宜的手術(shù)方式，術(shù)中精準(zhǔn)識(shí)別并保留甲狀旁腺組織及血供，對(duì)不能原位保留的甲狀旁腺果斷實(shí)施移植等是關(guān)鍵［7］。目前，關(guān)于甲狀腺全切術(shù)中有效保護(hù)甲狀旁腺功能的操作方法的研究相對(duì)較少，主要集中在納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)、人工智能輔助術(shù)中識(shí)別和術(shù)中缺血監(jiān)測(cè)以及使用免疫膠體金法快速鑒定甲狀旁腺血供等技術(shù)上［8-11］。但涉及術(shù)中特別是腔鏡下甲狀旁腺功能保護(hù)操作技術(shù)的研究不足。本研究提出了一種腔鏡下簡(jiǎn)單實(shí)用的改良甲狀旁腺原位保留技術(shù)，并探討了其應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取2020年1月至2024年1月于我院甲狀腺外科病區(qū)接受經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)的105例患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～70歲；②術(shù)后病理診斷經(jīng)典乳頭狀甲狀腺癌，腫瘤直徑≤2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并嚴(yán)重的橋本甲狀腺炎或Ⅲ°腫大的甲狀腺功能亢進(jìn)；②有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，如脊柱、腦、肺和乳腺等；③伴有心、腦、肺等器官的嚴(yán)重合并癥不適宜接受腔鏡手術(shù)。將納入的患者分為觀察組（采用改良甲狀旁腺原位保留技術(shù)）及對(duì)照組（不采用改良甲狀旁腺原位保留技術(shù)），為進(jìn)一步比較改良甲狀旁腺原位保留技術(shù)對(duì)單雙側(cè)甲狀腺葉切除的影響，再將2組患者分別分為單側(cè)組與雙側(cè)組。本研究獲我院倫理委員會(huì)審核通過（批件號(hào)：LL-KY.2024071-01），并豁免患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者均常規(guī)接受術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血液生化、甲狀腺功能、甲狀旁腺素、甲狀腺超聲、腫瘤標(biāo)志物等檢查。必要時(shí)進(jìn)行甲狀腺CT、胸部CT、電子喉鏡檢查以評(píng)估腫瘤的大小、位置及與周圍組織的關(guān)系。若需服用抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷），則需要在術(shù)前停藥5～7 d。術(shù)前6～8 h內(nèi)禁食禁水，手術(shù)區(qū)域備皮。若有高血壓、心臟病、糖尿病等合并癥，需在術(shù)前將病情控制穩(wěn)定。教導(dǎo)患者提前練習(xí)頭低頸過伸的手術(shù)體位以適應(yīng)手術(shù)過程中的體位要求。

1.2.2 術(shù)中操作

1）對(duì)照組：采用《經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識(shí)（2018版）》的七步法進(jìn)行甲狀腺癌根治術(shù)［12］，建立手術(shù)操作空間；切除甲狀腺；進(jìn)行中央淋巴結(jié)清掃，采用傳統(tǒng)甲狀旁腺原位保留技術(shù)盡可能原位保留下甲狀旁腺，如果在手術(shù)過程中無法原位保留，可以進(jìn)行自體移植。

2）觀察組：甲狀腺癌根治術(shù)術(shù)式與對(duì)照組相同，在此基礎(chǔ)上采用改良甲狀旁腺原位保留技術(shù)。對(duì)于上甲狀旁腺，緊貼甲狀腺上極背膜游離，只離斷上動(dòng)脈前支，采取“脫帽”的方式保護(hù)上動(dòng)脈后支血管將其完整剝離至喉角祖氏結(jié)節(jié)處，繼續(xù)緊貼甲狀腺背膜分別解離上甲狀旁腺脂肪囊外側(cè)背膜及內(nèi)側(cè)背膜，將上甲狀旁腺及周圍脂肪囊一同從甲狀腺上剝離下來，注意保護(hù)上甲狀旁腺外側(cè)及下方下動(dòng)脈上行支，保證上甲狀旁腺的血供完好。對(duì)于下甲狀旁腺，沿頸總動(dòng)脈表面游離至甲狀腺下靜脈并避免離斷，轉(zhuǎn)而從喉角處沿喉返神經(jīng)隧道表面游離甲狀腺外側(cè)韌帶至甲狀腺下動(dòng)脈處，仔細(xì)辨認(rèn)支配甲狀腺中下極及下甲狀旁腺血供的甲狀腺下動(dòng)脈2、3級(jí)分支，緊貼甲狀腺背膜離斷供應(yīng)甲狀腺下極分支后，保護(hù)下甲狀旁腺分支，將下甲狀旁腺從甲狀腺背膜上剝離，與甲狀腺下靜脈一同從胸甲韌帶背膜后方游離至頸總動(dòng)脈外側(cè)。見圖1。由同一操作醫(yī)師團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù)以消除不同醫(yī)師的操作誤差。

1.2.3 術(shù)后管理

為減輕甲狀腺切除后的低鈣癥狀，術(shù)后預(yù)防性給予患者口服碳酸鈣及維生素D制劑骨化三醇。由患者低鈣癥狀嚴(yán)重程度決定是否需要進(jìn)行靜脈補(bǔ)鈣。所有分化型甲狀腺癌患者均進(jìn)行術(shù)后AJCC分期、TNM分期和初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層，以預(yù)測(cè)患者預(yù)后、制定個(gè)體化的術(shù)后治療和隨訪方案。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 甲狀旁腺相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)

采集患者2 mL清晨空腹靜脈血。在我院實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)并記錄2組患者手術(shù)前、術(shù)后24 h、手術(shù)后4～6周和手術(shù)后6個(gè)月患者的血鈣和PTH水平。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥

本研究觀察的術(shù)后并發(fā)癥包括甲狀旁腺功能減退和低血鈣。血清鈣水平正常范圍為2.1～

2.6 mmol/L，lt; 2.1 mmol/L即診斷為低鈣血癥；甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）質(zhì)量濃度正常范圍為15～65 pg/mL，lt; 15 pg/mL即診斷為HypoPT。如果 PTH 水平在術(shù)后1 d內(nèi)lt;15 pg/mL，術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常則診斷為暫時(shí)性HypoPT，如未恢復(fù)則診斷為永久性HypoPT［13］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，2組均數(shù)比較采用兩樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)U檢驗(yàn)比較。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ 2檢驗(yàn)比較。

2 結(jié) 果

2.1 2組接受甲狀腺癌根治術(shù)患者一般情況

觀察組47例，其中15例行單側(cè)甲狀腺切除，34例行雙側(cè)甲狀腺切除；對(duì)照組56例，其中15例行單側(cè)甲狀腺切除，41例行雙側(cè)甲狀腺切除。所有患者均接受中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。2組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P gt; 0.05）。見表1。2組手術(shù)過程均順利，無接受自體移植者。

2.2 2組接受甲狀腺癌根治術(shù)患者術(shù)前術(shù)后血鈣及PTH水平比較

2組術(shù)前血鈣、PTH和術(shù)后PTH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P gt; 0.05）。2組術(shù)后24 h血鈣水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P lt; 0.01）。見表2。

2.3 2組分別接受單雙側(cè)甲狀腺切除患者術(shù)前、術(shù)后血鈣和PTH水平比較

2組中接受甲狀腺單側(cè)腺葉切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的患者術(shù)后血鈣及PTH水平中位數(shù)或平均值均處于正常值范圍內(nèi)，這提示在傳統(tǒng)單側(cè)腺葉切除術(shù)中甲狀旁腺損傷情況較少。2組術(shù)后24血PTH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組術(shù)后24 h血鈣水平高于對(duì)照組（P lt; 0.05）。見表3。

2組中接受雙側(cè)甲狀腺切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的患者，術(shù)后24 h PTH水平均低于術(shù)前，提示雙側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)對(duì)甲狀旁腺有損傷，但觀察組術(shù)后24 h血鈣高于對(duì)照組（P lt; 0.05）。見表4。

2.4 2組接受甲狀腺癌根治術(shù)患者術(shù)后暫時(shí)性HypoPT與永久性HypoPT發(fā)生率比較

對(duì)照組暫時(shí)性HypoPT發(fā)生率為50.0%（28/56），觀察組為36.7%（18/49），2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P gt; 0.05）。對(duì)照組術(shù)后6周接受隨訪22例，PTH水平恢復(fù)率為68.2%（15/22），觀察組術(shù)后6周接受隨訪18例，PTH水平恢復(fù)率為72.2%（13/18），2組的恢復(fù)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P gt; 0.05）。

3 討 論

當(dāng)今最常用的原位保護(hù)甲狀旁腺的手術(shù)要點(diǎn)包括甲狀旁腺的解剖定位和檢測(cè)、甲狀旁腺包膜的精確解剖、甲狀旁腺血供保護(hù)以及精確止血等［7］。術(shù)者主要根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及解剖知識(shí)，精確尋找和識(shí)別甲狀旁腺組織，尚無統(tǒng)一的技術(shù)路線來指導(dǎo)臨床醫(yī)師在經(jīng)口腔前庭腔鏡下甲狀腺手術(shù)中如何操作。本研究通過改良甲狀旁腺原位保留技術(shù)以期達(dá)到術(shù)中原位保護(hù)甲狀旁腺的目的。PTH水平可以直接反映甲狀旁腺功能［14］。研究表明術(shù)后第1天血PTH水平下降程度可作為術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥或低鈣癥狀的預(yù)測(cè)指標(biāo)［15］，本研究主要觀察術(shù)后24 h血PTH水平，觀察組術(shù)后24 h PTH水平高于對(duì)照組，提示改良甲狀旁腺原位保留技術(shù)對(duì)甲狀旁腺的損傷較小，有助于精確解剖，在保護(hù)甲狀旁腺功能方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。

本研究對(duì)術(shù)后患者預(yù)防性補(bǔ)鈣，2組均無明顯的低血鈣癥狀，術(shù)后常規(guī)補(bǔ)鈣及機(jī)體自身調(diào)節(jié)，可在很大程度上避免低血鈣的發(fā)生［16-17］。大部分嚴(yán)重低血鈣血癥發(fā)生于出院1周后，這與多種因素有關(guān)，包括Graves病、側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃及非計(jì)劃再手術(shù)等［18］。本研究使用改良甲狀旁腺原位保留技術(shù)，聯(lián)合術(shù)后常規(guī)預(yù)防性補(bǔ)鈣及監(jiān)測(cè)血鈣水平，有效預(yù)防了術(shù)后嚴(yán)重低血鈣的發(fā)生。

在操作技巧上，本研究的改良甲狀旁腺原位保留技術(shù)基于充分的頸部解剖基礎(chǔ)，甲狀腺被膜有甲狀腺纖維囊覆蓋，甲狀腺纖維囊伸入腺體組織，將腺體分為大小不等的小葉。在甲狀腺纖維囊外，氣管前層頸深筋膜與纖維囊形成了一個(gè)松散的鞘，在松散的鞘和纖維囊之間，有供應(yīng)甲狀腺血液的甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈。大約80%的上甲狀旁腺血供來源于甲狀腺下動(dòng)脈，20%的上甲狀旁腺由甲狀腺上動(dòng)脈后支或其他血管（如甲狀腺最下動(dòng)脈）供血。在甲狀腺手術(shù)中，保護(hù)上甲狀旁腺時(shí)采取緊貼甲狀腺上極被膜游離，沿著上甲狀旁腺脂肪囊外側(cè)背膜及內(nèi)側(cè)背膜，將上甲狀旁腺包括周圍脂肪囊從甲狀腺上一同剝離下來［19］。這種“脫帽”方法可以完整保護(hù)進(jìn)入上甲狀旁腺組織的上動(dòng)脈后支及下動(dòng)脈上行的三級(jí)分支，完整剝離上甲狀旁腺及減少對(duì)甲狀旁腺組織回流靜脈的干擾，充分保障上甲狀旁腺的血供及功能。甲狀旁腺血供的變異性較大，術(shù)中精準(zhǔn)識(shí)別及保留動(dòng)脈血供及靜脈回流也是甲狀旁腺功能保護(hù)的重點(diǎn)及難點(diǎn)。

在解剖學(xué)上，下甲狀旁腺的位置常有遷移，可以位于舌骨和上縱隔之間的任一位置，以至于在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)極易被損傷［20］。Wang等［21］認(rèn)為90.1%的下甲狀旁腺可通過胸甲韌帶被檢出。改良甲狀旁腺原位保留技術(shù)與斯巖等［22］的方法相似，均通過胸甲韌帶定位下甲狀旁腺。在手術(shù)進(jìn)入氣管前間隙后繼續(xù)游離帶狀肌與甲狀腺之間的間隙，顯露右/左側(cè)頸總動(dòng)脈向下至胸骨切跡上方區(qū)域，從甲狀腺下緣辨認(rèn)及定位胸甲韌帶及下甲狀旁腺，將下甲狀旁腺連同胸甲韌帶緊貼胸甲韌帶后方向胸骨方向游離，即可被完整暴露。以甲狀旁腺優(yōu)先原則，優(yōu)先將下甲狀旁腺及甲狀腺下靜脈從甲狀腺被膜上于胸甲韌帶背膜后方剝離至頸總動(dòng)脈外側(cè)。減少了常規(guī)方法先切除甲狀腺后再分離甲狀旁腺及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可能對(duì)下甲狀旁腺的二次損傷率。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是甲狀旁腺意外切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，接受中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃患者的甲狀旁腺意外切除風(fēng)險(xiǎn)增加4倍以上［23］。本研究采用的改良甲狀旁腺原位保留技術(shù)遵循胸甲韌帶定位、旁腺優(yōu)先的原則，可減低中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)甲狀旁腺意外損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效實(shí)現(xiàn)原位保留下甲狀旁腺。

綜上所述，本研究采用的改良甲狀旁腺原位保留技術(shù)安全可行，且能有效降低術(shù)后低血鈣，HypoPT的發(fā)生率也有降低趨勢(shì)，未來也可聯(lián)合術(shù)中成像技術(shù)精準(zhǔn)定位或病理診斷的方法來驗(yàn)證本技術(shù)的效果，并擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性研究。本研究存在一定不足，回顧性研究難免存在偏倚，且此技術(shù)依賴于操作醫(yī)師腔鏡操作技能及解剖基礎(chǔ)，未進(jìn)行不同術(shù)者使用該方法的差異性評(píng)估。在未來，將制定更有效的操作技術(shù)路線，以進(jìn)一步提高患者的治療效果與生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：本研究未受到企業(yè)、公司等第三方資助，不存在潛在利益沖突。

參 考 文 獻(xiàn)

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（責(zé)任編輯：洪悅民）