運(yùn)用管理工具，提升公立醫(yī)院運(yùn)營效率

摘 要：在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體系深化改革的大背景下，某三甲醫(yī)院通過實(shí)施全面預(yù)算管理、全成本核算以及依托三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核機(jī)制，構(gòu)建了以預(yù)算為起點(diǎn)、成本核算為過程管控、績(jī)效考核為結(jié)果導(dǎo)向的精細(xì)化運(yùn)營管理體系，實(shí)現(xiàn)了資源投入與高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)間的動(dòng)態(tài)平衡。建立了科室、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、DIP成本核算體系，為科室運(yùn)營提供了數(shù)據(jù)支撐。同時(shí)，借助績(jī)效考核的“指揮棒”作用，醫(yī)院制定了能力提升五年計(jì)劃，并通過月度分析反饋機(jī)制，不斷優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，顯著提升了運(yùn)營效率。文章旨在深入剖析該醫(yī)院的成功經(jīng)驗(yàn)，為其他公立醫(yī)院提供可借鑒的運(yùn)營管理模式。

關(guān)鍵詞：運(yùn)營管理 全面預(yù)算管理 全成本核算 三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核

中圖分類號(hào)：F230" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2025）03-253-03

一、引言

隨著醫(yī)療改革的不斷深化，公立醫(yī)院面臨著前所未有的挑戰(zhàn)與機(jī)遇。2019年1月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》明確提出，要求三級(jí)公立醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)部管理，提升運(yùn)營效率，實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理。隨后，國家衛(wèi)生健康委于2020年12月發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》，要求醫(yī)院以全面預(yù)算管理和業(yè)務(wù)流程管理為核心，以全成本管理和績(jī)效管理為工具，統(tǒng)籌規(guī)劃核心資源，提升運(yùn)營管理效益。公立醫(yī)院如何有效利用先進(jìn)的運(yùn)營管理工具，實(shí)現(xiàn)運(yùn)營管理的精細(xì)化與高效化，已成為其可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在。

本文以某三甲醫(yī)院為例，詳細(xì)闡述了該醫(yī)院如何通過構(gòu)建以預(yù)算為起點(diǎn)、成本核算為過程管控、績(jī)效考核為結(jié)果導(dǎo)向的管理體系，逐步實(shí)現(xiàn)運(yùn)營管理的精細(xì)化與高效化。該醫(yī)院的管理體系不僅符合國家政策導(dǎo)向，更在實(shí)踐中取得了顯著成效，為其他公立醫(yī)院提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)借鑒。

該醫(yī)院運(yùn)營管理建設(shè)的核心思路是建立以預(yù)算為起點(diǎn)、成本核算為過程管控、績(jī)效為結(jié)果的管理體系，三者相輔相成，共同促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營管理的精細(xì)化。全面預(yù)算管理作為實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的關(guān)鍵工具，貫穿經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，同采購、合同、收支、科研等各模塊緊密相連，實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)計(jì)劃與財(cái)務(wù)預(yù)算的有效銜接與融合。全成本核算是醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理、業(yè)務(wù)流程再造的基礎(chǔ)和手段，通過對(duì)各環(huán)節(jié)成本消耗的分析，對(duì)低效率的流程和環(huán)節(jié)進(jìn)行診斷和規(guī)范，實(shí)現(xiàn)過程管控。三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核則是“指揮棒”和“風(fēng)向標(biāo)”，通過制定目標(biāo)、數(shù)據(jù)分析、反饋結(jié)果，不斷推動(dòng)收支結(jié)構(gòu)的合理性，提升運(yùn)營效率。

二、運(yùn)營管理實(shí)施方案

（一）以全面預(yù)算管理為起點(diǎn)，優(yōu)化資源配置

該醫(yī)院將全面預(yù)算管理作為運(yùn)營管理的核心起點(diǎn)，通過信息化手段實(shí)現(xiàn)了預(yù)算管理的全面覆蓋和精細(xì)控制。具體實(shí)施方案如下。

1.以全面預(yù)算管理為主線，構(gòu)建信息化建設(shè)。該院實(shí)施以全面預(yù)算為核心的信息化建設(shè)，以預(yù)算管理為主線，連接采購管理、合同管理、收支管理、科研管理、決策分析等功能模塊，通過分級(jí)授權(quán)審批控制、歸口管理控制、預(yù)算控制、表單控制、標(biāo)準(zhǔn)控制、審核控制、附件控制等方式，有效控制了業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，保障了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的規(guī)范運(yùn)行。同時(shí)，醫(yī)院還通過集成接口實(shí)現(xiàn)了與HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)、物流系統(tǒng)等多系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)交互，打破了信息孤島，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的自動(dòng)抽取、分析與應(yīng)用。

2.預(yù)算管理的全過程閉環(huán)管理。全面預(yù)算管理貫穿于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)了從年度預(yù)算目標(biāo)分解、下達(dá)、收支預(yù)算編制、審核、調(diào)整、執(zhí)行與分析、預(yù)算績(jī)效管理的全過程閉環(huán)管理。預(yù)算管理涵蓋了基本經(jīng)費(fèi)和項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的全方位管理。各歸口部門和業(yè)務(wù)部門以“目標(biāo)匹配資源”為原則，以成本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)預(yù)算事項(xiàng)提供佐證材料進(jìn)行科學(xué)論證。項(xiàng)目預(yù)算還需設(shè)置績(jī)效考核目標(biāo)，如產(chǎn)出指標(biāo)、效益指標(biāo)和滿意度指標(biāo)，并在執(zhí)行過程中進(jìn)行周期性考核，確保專項(xiàng)項(xiàng)目達(dá)到預(yù)期效益。

3.支出管理與預(yù)算管理的緊密聯(lián)動(dòng)。該院支出管理與預(yù)算管理緊密相連，以年度預(yù)算為主線，流程管控為手段，實(shí)現(xiàn)了無預(yù)算不支出、有預(yù)算不超支的自動(dòng)化管控。各類物資采購也嚴(yán)格遵循年度采購預(yù)算的約束，確保了采購工作的規(guī)范性和經(jīng)濟(jì)性。在合同制定和執(zhí)行過程中，支出類合同必須關(guān)聯(lián)年初預(yù)算，采購類合同則需關(guān)聯(lián)采購訂單，實(shí)現(xiàn)了各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的有效銜接。

4.預(yù)算分析與績(jī)效評(píng)價(jià)。通過預(yù)算平臺(tái)的分析模塊，對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘和分析，從多維度審視經(jīng)費(fèi)支出情況和預(yù)算動(dòng)態(tài)執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)警異常信息，為管理層提供綜合的統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià)信息。醫(yī)院管理層可實(shí)時(shí)掌握預(yù)算執(zhí)行情況，同時(shí)也為后續(xù)的資源調(diào)整和優(yōu)化提供了有力支持。

（二）以全成本核算為過程管控，實(shí)現(xiàn)運(yùn)營管理精細(xì)化

全成本核算作為醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理的重要手段，通過對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)成本費(fèi)用的記錄、統(tǒng)計(jì)、分析、監(jiān)督等，實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)運(yùn)營的全過程管控。具體實(shí)施方案如下：

1.全成本核算方法。該院科室成本核算是基于科室的經(jīng)營活動(dòng)中各個(gè)環(huán)節(jié)所發(fā)生的成本費(fèi)用，根據(jù)核算要求，按“四類三級(jí)”分?jǐn)偡ㄟM(jìn)行逐步分項(xiàng)結(jié)轉(zhuǎn)，最終將成本歸集至臨床科室，并與臨床科室的收入相匹配，形成按醫(yī)療成本、醫(yī)療全成本和醫(yī)院全成本口徑統(tǒng)計(jì)的成本結(jié)果。項(xiàng)目成本是采取“作業(yè)成本法”，在科室成本核算的基礎(chǔ)上根據(jù)醫(yī)院所有收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行歸集后的結(jié)果。DIP成本采用“項(xiàng)目疊加法”，根據(jù)出院患者實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、藥品成本和可單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料成本進(jìn)行疊加，準(zhǔn)確核算院級(jí)和科級(jí)DIP病種成本。通過這些方法，醫(yī)院能夠準(zhǔn)確地計(jì)算出各類成本，為后續(xù)的成本控制和績(jī)效考核提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

2.全成本核算信息系統(tǒng)的建設(shè)。在全成本核算信息系統(tǒng)建設(shè)過程中，建立了統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院內(nèi)部各業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)的無縫對(duì)接和共享。通過數(shù)據(jù)整合，構(gòu)建了完整的成本數(shù)據(jù)體系?；A(chǔ)數(shù)據(jù)采集分為收入數(shù)據(jù)、成本數(shù)據(jù)和服務(wù)量。收入數(shù)據(jù)包含醫(yī)療收入、科教項(xiàng)目收入、財(cái)政補(bǔ)助收入和其他收入，成本數(shù)據(jù)包含人力成本、物資成本、藥品成本、資產(chǎn)成本、風(fēng)險(xiǎn)基金、其他成本，服務(wù)量包含門診服務(wù)量、住院服務(wù)量、醫(yī)技工作量、內(nèi)部服務(wù)量。通過對(duì)接外部管理系統(tǒng)——財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、薪酬管理系統(tǒng)、工作量統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)等進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，同財(cái)務(wù)總賬數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)、校驗(yàn)，合理設(shè)置分?jǐn)倕?shù)進(jìn)行間接成本分?jǐn)?。依?jù)“誰受益誰承擔(dān)”原則，對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室按照人員、工作量等方式進(jìn)行四類三級(jí)分?jǐn)?。最終形成科室成本報(bào)表和分析報(bào)告。

3.成本分析與管控。在全成本核算的基礎(chǔ)上，該院進(jìn)一步實(shí)施了成本分析與管控措施，以確保資源的合理利用和成本的有效控制。通過全成本核算信息系統(tǒng)，醫(yī)院能夠?qū)Ω骺剖摇⒏黜?xiàng)目、各病種的成本進(jìn)行詳細(xì)分析。分析內(nèi)容涵蓋直接成本、間接成本、固定成本和變動(dòng)成本等，從而識(shí)別成本構(gòu)成中的關(guān)鍵因素和潛在的節(jié)約空間?；诔杀痉治龅慕Y(jié)果，制定了一系列成本管控措施。例如，對(duì)于規(guī)模相當(dāng)?shù)耐瑢I(yè)科室進(jìn)行成本對(duì)比，對(duì)直接成本較高科室查找原因，導(dǎo)致科室成本差別較大原因?yàn)槭杖虢Y(jié)構(gòu)的差異和成本管控的程度，采取有針對(duì)性的措施進(jìn)行優(yōu)化。對(duì)于低效率的流程，醫(yī)院會(huì)進(jìn)行流程再造，通過改進(jìn)工作方法、優(yōu)化資源配置、減少浪費(fèi)等手段，提高工作效率和降低成本。

（三）以三級(jí)公立績(jī)效考核為抓手，調(diào)控收支結(jié)構(gòu)

1.強(qiáng)化績(jī)效考核導(dǎo)向，核心指標(biāo)分解落地。該院成立了三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核領(lǐng)導(dǎo)小組和工作專班，制定了詳細(xì)的三年行動(dòng)計(jì)劃，明確了每年的考核目標(biāo)，并基于首張考核成績(jī)單，制定了發(fā)展規(guī)劃及核心指標(biāo)能力提升計(jì)劃——出院患者手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)實(shí)現(xiàn)年均10%的增幅，四級(jí)手術(shù)實(shí)現(xiàn)20%的增幅，藥占比和醫(yī)療服務(wù)收入占比以7%的速度調(diào)整收入結(jié)構(gòu)。同時(shí)，從不同科室、不同診療組、不同醫(yī)師、不同病組多層次分析DRG入組病歷，篩查影響醫(yī)療服務(wù)收入項(xiàng)目，找出合理提升醫(yī)療服務(wù)收入突破點(diǎn)，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)。通過分析各種指標(biāo)完成情況，判斷預(yù)算目標(biāo)是否科學(xué)、資源配置消耗是否經(jīng)濟(jì)合理、運(yùn)營管理是否實(shí)現(xiàn)精細(xì)化、支出是否得以有效控制等，進(jìn)而對(duì)收支結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)控。

2.改進(jìn)院內(nèi)績(jī)效考核機(jī)制，構(gòu)建管理閉環(huán)。該院建立了體現(xiàn)知識(shí)價(jià)值的RBRVS+DRG/DIP績(jī)效管理模式，按照四大維度完善考核體系，細(xì)分為十個(gè)分類，助力醫(yī)院向醫(yī)、教、研全面內(nèi)涵提升的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型。為強(qiáng)化目標(biāo)落地，建立核心指標(biāo)的常態(tài)化分析評(píng)價(jià)機(jī)制。每周監(jiān)測(cè)手術(shù)、四級(jí)手術(shù)、醫(yī)療服務(wù)收入占比等重點(diǎn)指標(biāo)；每月召開“三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核月度監(jiān)測(cè)分析”主題院周會(huì)，把握變化趨勢(shì)；季度開展全院運(yùn)營分析，按照增長率將科室、診療組分為杰出、優(yōu)秀、加快發(fā)展、加強(qiáng)督導(dǎo)四個(gè)層次，全方位評(píng)析指標(biāo)情況，強(qiáng)化結(jié)果應(yīng)用，根據(jù)核心指標(biāo)完成情況核定年度目標(biāo)考核、評(píng)選年度優(yōu)秀，形成閉環(huán)管理。

三、實(shí)施效果

通過對(duì)運(yùn)營管理工具的運(yùn)用，該院三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國家排名上升137名，沖入A序列。26項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)中12項(xiàng)為滿分值，其中運(yùn)營效率維度得分率達(dá)95%。

（一）實(shí)現(xiàn)全資源、全流程管控模式下的全面預(yù)算管理

實(shí)施全面預(yù)算管理，建立事前有規(guī)則、事中有控制、事后有監(jiān)督的動(dòng)態(tài)監(jiān)管防御體系，實(shí)現(xiàn)各業(yè)務(wù)模塊間實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，業(yè)務(wù)管理與財(cái)務(wù)管理相融合，以全面預(yù)算為起點(diǎn)的信息化建設(shè)初見成效，有效保障醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營規(guī)范高效。

1.實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化的管理。從橫向一體化而言，實(shí)現(xiàn)了預(yù)算、資金管理流程的一體化，并且數(shù)據(jù)信息之間相互聯(lián)系、環(huán)環(huán)緊扣。醫(yī)院的預(yù)算管理貫穿于整個(gè)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，實(shí)現(xiàn)了對(duì)資金的流向進(jìn)行事前控制、事中控制和事后控制。從縱向一體化而言，通過將醫(yī)院的預(yù)算與支出、采購、合同、項(xiàng)目和科研等銜接在一起，使財(cái)務(wù)預(yù)算管理貫穿于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的各個(gè)層面，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)管理上互相聯(lián)通。

2.實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。預(yù)算管理的實(shí)施強(qiáng)化了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)流程的控制，使得財(cái)務(wù)收支“收得規(guī)范、花得明白、去向清楚”。通過建立一整套責(zé)任清晰、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的預(yù)算體系，使各類開支做到事前有規(guī)范有標(biāo)準(zhǔn)、事中有控制、事后可追溯。標(biāo)準(zhǔn)化操作和實(shí)時(shí)監(jiān)控減少了人為錯(cuò)誤，規(guī)范了報(bào)銷流程。

3.優(yōu)化資源配置，提升資源使用效益。建立全面預(yù)算管理組織體系，采用業(yè)務(wù)部門編制，歸口部門審核匯總、預(yù)算委員會(huì)審批的三級(jí)管理機(jī)制，確認(rèn)39個(gè)業(yè)務(wù)科室、20個(gè)歸口科室，實(shí)現(xiàn)了預(yù)算管理的全口徑、全過程及全員參與。以預(yù)算手段調(diào)整資源配置模式，提升資源配置計(jì)劃的精準(zhǔn)度；結(jié)合成本評(píng)估模型，確定預(yù)算管理的起點(diǎn)；全面管控“資金、實(shí)物、業(yè)務(wù)”，開啟醫(yī)療、教學(xué)、科研的全資源管理模式，對(duì)經(jīng)濟(jì)支出事項(xiàng)的目標(biāo)、過程和結(jié)果進(jìn)行優(yōu)化，達(dá)到優(yōu)化資源配置的目的。通過實(shí)施預(yù)算管理，該院資產(chǎn)負(fù)債率下降7.93個(gè)百分點(diǎn)，總資產(chǎn)貢獻(xiàn)率達(dá)7.13%。

（二）實(shí)現(xiàn)以全成本管理為工具的精細(xì)化運(yùn)營管理

全成本核算工作通過對(duì)醫(yī)院所有資源的記錄、統(tǒng)計(jì)、分析、監(jiān)督等，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)運(yùn)營的全過程管控，促進(jìn)運(yùn)營管理精細(xì)化。

1.實(shí)現(xiàn)“人、財(cái)、物”等業(yè)務(wù)運(yùn)營的閉環(huán)管理。全成本核算的實(shí)施過程，是以數(shù)據(jù)結(jié)果為抓手，監(jiān)控重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，倒追實(shí)物管理效果，通過對(duì)制度等保障機(jī)制的梳理與完善、實(shí)物流的追蹤與整改、賬務(wù)流與實(shí)務(wù)流一致性的比照等一系列監(jiān)管方式與方法，保障醫(yī)院財(cái)產(chǎn)物資的安全性與完整性，達(dá)到閉環(huán)管理。

2.加強(qiáng)成本管控，推進(jìn)財(cái)務(wù)精細(xì)化管理。實(shí)施全成本核算，通過對(duì)核算主體、數(shù)據(jù)來源、分析體系的梳理與構(gòu)建，推進(jìn)了財(cái)務(wù)管理的精細(xì)化。梳理核算主體，形成規(guī)范、層級(jí)正確的科室名稱目錄。理清數(shù)據(jù)來源，對(duì)接醫(yī)院13個(gè)大類的數(shù)據(jù)系統(tǒng)，建立數(shù)據(jù)集成模塊。建立科室—分院—集團(tuán)的數(shù)據(jù)分析體系。針對(duì)全院3786個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目形成項(xiàng)目成本報(bào)表，細(xì)化成本核算的顆粒度，為醫(yī)療服務(wù)定價(jià)提供依據(jù)。加強(qiáng)成本管控，創(chuàng)建節(jié)約型醫(yī)院，近三年萬元收入能耗支出持續(xù)降低，兩年均為績(jī)效考核的滿分值指標(biāo)，被評(píng)為“國家級(jí)節(jié)約型公共機(jī)構(gòu)示范單位”。

（三）優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，提升運(yùn)營效率

以三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核為抓手，不斷調(diào)控收支結(jié)構(gòu)，該院三年來醫(yī)療服務(wù)收入占比逐年增高，藥占比逐年下降，人員經(jīng)費(fèi)占比逐年增高，三年來均在滿分值范圍，有效體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值。通過成本、預(yù)算、績(jī)效管理的結(jié)合，推進(jìn)了該院運(yùn)營效率的提升。

[本文為河南省社會(huì)科學(xué)界聯(lián)合會(huì)調(diào)研課題：公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行高質(zhì)量發(fā)展路徑研究。]

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（作者單位：鄭州市中心醫(yī)院 河南鄭州 450000）

（責(zé)編：賈偉）