縣級(jí)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理路徑探究

摘 要：黨的十九大報(bào)告明確提出：“建立全面規(guī)范透明、標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)、約束有力的預(yù)算制度，全面實(shí)施績效管理”。后疫情時(shí)代下，社會(huì)經(jīng)濟(jì)正處于恢復(fù)期，受地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r的制約，DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革等來自外部的壓力，加上醫(yī)院內(nèi)部管理模式、管理體系滯后，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力空前巨大，醫(yī)藥成本及運(yùn)行成本持續(xù)剛性增長，微利或保本或虧本運(yùn)行將成為常態(tài)。加上一系列關(guān)于公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的相關(guān)政策的倒逼，對(duì)精細(xì)化運(yùn)營管理提出了更高的要求。但從公立醫(yī)院的現(xiàn)狀來看，普遍存在預(yù)算管理體系不健全、信息化程度不高、預(yù)算編制流程不規(guī)范、執(zhí)行困難等諸多問題。這一現(xiàn)狀在縣級(jí)公立醫(yī)院表現(xiàn)尤為突顯。全面預(yù)算管理恰恰是精細(xì)化成本管控、提高運(yùn)營效率、提升服務(wù)質(zhì)量、把控醫(yī)院發(fā)展全局的重要抓手?？h級(jí)公立醫(yī)院需圍繞醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)，構(gòu)建覆蓋人、財(cái)、物全部資源的全面預(yù)算管理體系，進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，強(qiáng)化預(yù)算約束，提高資金使用和資源利用效率，實(shí)現(xiàn)整體精益化管理、高質(zhì)量發(fā)展，也是優(yōu)質(zhì)服務(wù)群眾、建設(shè)健康中國的內(nèi)在要求。

關(guān)鍵詞：縣級(jí)公立醫(yī)院 全面預(yù)算管理 存在的問題 路徑與策略

中圖分類號(hào)：F234.4" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2025）03-091-02

一、縣級(jí)公立醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀

（一）縣級(jí)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的政策背景

根據(jù)《中華人民共和國預(yù)算法》《中共中央、國務(wù)院關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績效管理的意見》以及政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則制度等法律法規(guī)及建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)政策要求，結(jié)合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行實(shí)際，2020年國家衛(wèi)健委、中醫(yī)藥局聯(lián)合出臺(tái)了《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》，明確提出公立醫(yī)院要施行全面預(yù)算管理來嚴(yán)格預(yù)算管理、強(qiáng)化預(yù)算約束，規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，提高資金使用和資源利用效率。因此公立醫(yī)院要通過全面預(yù)算管理，強(qiáng)化成本管控，提升預(yù)算績效管理勢(shì)在必行。

（二）縣級(jí)公立醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀及存在的主要問題

當(dāng)前，縣級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展管理仍未改變傳統(tǒng)模式，預(yù)算與業(yè)務(wù)、醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)等脫離割裂嚴(yán)重，預(yù)算管理局限于財(cái)務(wù)資源管理，多以歷史數(shù)據(jù)為依據(jù)，對(duì)非財(cái)務(wù)資源基本不在考慮范圍，導(dǎo)致預(yù)算準(zhǔn)確性、預(yù)見性、全面性不足，更談不上預(yù)算績效考核與業(yè)務(wù)、服務(wù)、成本等融合掛鉤?？h級(jí)公立醫(yī)院歷來不重視預(yù)算管理的重要性，不會(huì)關(guān)注預(yù)算執(zhí)行、結(jié)果如何，加上沒有預(yù)算管理信息化系統(tǒng)，無法做到全流程監(jiān)控管理。據(jù)全國統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，大三甲醫(yī)院基本步入全面預(yù)算管理等綜合運(yùn)營管理模式，取得成效明顯。但縣級(jí)醫(yī)院具備綜合運(yùn)營管理能力的屈指可數(shù)，經(jīng)營管理理念陳舊落后，與高質(zhì)量發(fā)展等相關(guān)政策要求相距甚遠(yuǎn)。比如最典型的就是預(yù)算管理體系建設(shè)滯后，致使成本管理、績效管理等只是進(jìn)行粗放式管理，月底或年終考核均只能憑經(jīng)驗(yàn)判斷評(píng)價(jià)，體現(xiàn)不了真正優(yōu)績優(yōu)評(píng)優(yōu)酬的管理要求。

1.缺乏系統(tǒng)科學(xué)的預(yù)算管理信息系統(tǒng)。絕大多數(shù)縣級(jí)公立醫(yī)院預(yù)算局限于財(cái)政部門預(yù)算上，沒有完善的信息化系統(tǒng)，無法做到全面、科學(xué)、精細(xì)化全流程管理，難以實(shí)現(xiàn)共享、傳遞、交互信息，數(shù)據(jù)孤島化嚴(yán)重，業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)傳輸受阻，決算數(shù)據(jù)不夠真實(shí)，影響資源配置效率。

2.組織實(shí)施保障力度不夠，制約了全面預(yù)算管理的推行。在醫(yī)療衛(wèi)健系統(tǒng)，因歷史傳統(tǒng)觀念的影響，管理層乃至全院職工認(rèn)為“財(cái)務(wù)是無關(guān)緊要可有可無”的崗位，自然也就認(rèn)識(shí)不到全面預(yù)算管理等相關(guān)重要性，即使財(cái)務(wù)提出相關(guān)工作需求，也得不到領(lǐng)導(dǎo)的支持和認(rèn)可。這是全面預(yù)算系列工作無推進(jìn)的關(guān)鍵因素。

3.缺乏專業(yè)綜合的預(yù)算管理人才，無法有效推進(jìn)全面預(yù)算管理?？h級(jí)公立醫(yī)院因行業(yè)業(yè)務(wù)的特殊性，全面預(yù)算管理是一項(xiàng)極其復(fù)雜、龐大的工程。它涉及到藥品耗材醫(yī)療等各項(xiàng)領(lǐng)域內(nèi)業(yè)務(wù)事項(xiàng)，沒有綜合預(yù)算管理能力的人才是無法勝任相應(yīng)工作，而縣級(jí)公立醫(yī)院缺少真正懂得全面預(yù)算管理且有能力執(zhí)行的人才。因此，醫(yī)院應(yīng)該重視健全人才培養(yǎng)機(jī)制，打造一支優(yōu)秀的預(yù)算專業(yè)管理人才隊(duì)伍。

4.內(nèi)部控制制度不健全、執(zhí)行不力，是全面預(yù)算管理有效運(yùn)行困難的重要原因之一。眾所周知，沒有健全的內(nèi)部控制制度或執(zhí)行不到位，各項(xiàng)業(yè)務(wù)運(yùn)行結(jié)果總會(huì)有這樣那樣的問題或瑕疵。比如政府采購業(yè)務(wù)預(yù)算，若沒有嚴(yán)格的內(nèi)控制度加以把控，很容易出現(xiàn)詢價(jià)競(jìng)價(jià)定價(jià)等方面漏洞問題，導(dǎo)致整個(gè)采購業(yè)務(wù)質(zhì)量不高。這是縣級(jí)醫(yī)院突出的短板弱項(xiàng)。

5.預(yù)算歸口管理不合理，預(yù)算編制脫離業(yè)務(wù)，預(yù)算覆蓋內(nèi)容單一。目前，縣級(jí)公立醫(yī)院普遍存在預(yù)算歸口管理不合理不科學(xué)、編制脫離業(yè)務(wù)、預(yù)算內(nèi)容單一等與全面預(yù)算口徑不一的問題，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到全方位、全面性的預(yù)算管理要求，也導(dǎo)致了成本管理粗放化，甚至出現(xiàn)成本管理失控現(xiàn)象。比如醫(yī)藥成本幾乎是事后監(jiān)控狀態(tài)，醫(yī)生沒有主動(dòng)的監(jiān)測(cè)意識(shí)，只有待醫(yī)保部門反饋考核監(jiān)督結(jié)果才會(huì)后知后覺問題之所在。

6.缺乏規(guī)范的預(yù)算績效考核體系。預(yù)算的約束原則明確了無預(yù)算無支出，支出必有效，無效必問責(zé)。但是縣級(jí)公立醫(yī)院基本只是為完成預(yù)算而預(yù)算，并不在乎效果如何。比如購置醫(yī)療設(shè)備，只要科室提出購置需求，醫(yī)院層面不會(huì)過多干涉購置該設(shè)備必要性或帶來的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益如何，往往導(dǎo)致大量加大折舊成本、收益卻微乎甚微，出現(xiàn)浪費(fèi)資源現(xiàn)象?？梢姡A(yù)算績效考核的重要性。

二、縣級(jí)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理路徑及策略

（一）建設(shè)全面預(yù)算管理信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)人、財(cái)、物的全面預(yù)算、執(zhí)行全流程監(jiān)控管理

當(dāng)前，縣級(jí)公立醫(yī)院信息化系統(tǒng)如業(yè)務(wù)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)等各自獨(dú)立，信息數(shù)據(jù)碎片化、孤島化嚴(yán)重，沒有一套標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的信息源，各部門提供的信息數(shù)據(jù)各行其能，難以保證統(tǒng)一準(zhǔn)確性?！豆⑨t(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》中明確提出“醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院信息化應(yīng)用技術(shù)指引》和《全國醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》等文件要求，加強(qiáng)預(yù)算管理信息化建設(shè)，對(duì)預(yù)算編制、審核、執(zhí)行等全過程實(shí)現(xiàn)信息化管理，提高醫(yī)院管理和運(yùn)行效率”。所以，建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、互聯(lián)互通的管理信息化系統(tǒng)，是實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理的前提，也是目前縣級(jí)公立醫(yī)院向精益內(nèi)涵發(fā)展的內(nèi)在要求和迫切需要。

（二）提高對(duì)全面預(yù)算管理重要性的認(rèn)識(shí)，爭(zhēng)取一把手的全力支持，保證實(shí)施力度

受傳統(tǒng)觀念的影響，財(cái)務(wù)部門在內(nèi)部不受重視，更別提全面預(yù)算管理。但是隨著《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》等一系列關(guān)于公立醫(yī)院精益化高質(zhì)量發(fā)展政策文件的出臺(tái)，縣級(jí)公立醫(yī)院必須通過全面預(yù)算管理來實(shí)現(xiàn)成本管理精細(xì)化，賦能整體精益管理。首先要取得一把手的全力認(rèn)可和支持，得到全員支持配合。在《衛(wèi)生健康經(jīng)濟(jì)管理隊(duì)伍建設(shè)方案（2021—2025年）》中也提出“單位主要負(fù)責(zé)人任期內(nèi)至少接受1次經(jīng)濟(jì)管理專題培訓(xùn)，分管負(fù)責(zé)人每年接受1次專題培訓(xùn)，提高戰(zhàn)略決策能力”的要求，醫(yī)院可借此機(jī)遇，倒逼一把手增強(qiáng)對(duì)全面預(yù)算管理重要性的認(rèn)識(shí)，把全面預(yù)算管理當(dāng)作一把手工程來抓，保障全面預(yù)算管理順利運(yùn)行。

（三）建立健全人才培養(yǎng)機(jī)制，打造優(yōu)秀全能型的預(yù)算專業(yè)管理人才

在《衛(wèi)生健康經(jīng)濟(jì)管理隊(duì)伍建設(shè)方案（2021—2025年）》文件中明確“培養(yǎng)一支政治素養(yǎng)過硬、專業(yè)基礎(chǔ)扎實(shí)、業(yè)務(wù)素質(zhì)優(yōu)良、隊(duì)伍結(jié)構(gòu)合理的衛(wèi)生健康經(jīng)濟(jì)管理隊(duì)伍，為衛(wèi)生健康經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域治理體系和治理能力現(xiàn)代化、衛(wèi)生健康事業(yè)改革發(fā)展提供人才和智力支持”的要求?？h級(jí)公立醫(yī)院全面預(yù)算包括醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算、醫(yī)藥耗材成本費(fèi)用預(yù)算等涉及臨床業(yè)務(wù)且極其復(fù)雜，必須是依賴全面精通行業(yè)相關(guān)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)的全能型經(jīng)濟(jì)管理人才來執(zhí)行此項(xiàng)工作。而縣級(jí)公立醫(yī)院最突出的短板弱項(xiàng)就是缺乏這樣人才，這是制約醫(yī)院精細(xì)化成本管理、預(yù)算管理、運(yùn)營管理等系列工作的重要因素。醫(yī)院可采用從上級(jí)醫(yī)院引進(jìn)專業(yè)人才予以指導(dǎo)培訓(xùn)或推送人員進(jìn)修學(xué)習(xí)來增強(qiáng)相關(guān)人才隊(duì)伍力量，以此提升全面預(yù)算管理質(zhì)量。

（四）以內(nèi)部控制為著手點(diǎn)，提高預(yù)算執(zhí)行的剛性、約束性

內(nèi)部控制和預(yù)算管理相輔相成，內(nèi)部控制為預(yù)算管理提供保障，同時(shí)預(yù)算管理補(bǔ)充了內(nèi)部控制的實(shí)施控制方法和策略，而預(yù)算管理需要借助于內(nèi)部控制的職責(zé)分工、授權(quán)審批等控制程序，來健全預(yù)算管理制度、提高預(yù)算的執(zhí)行力，保證醫(yī)院預(yù)算管理的順利實(shí)施。《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》文件中提出“加強(qiáng)預(yù)算管理，強(qiáng)化預(yù)算剛性約束，建立預(yù)算執(zhí)行、分析和改進(jìn)機(jī)制，加強(qiáng)預(yù)算調(diào)整審批控制，堅(jiān)持‘無預(yù)算不支出’原則，落實(shí)全過程預(yù)算績效管理?！钡南嚓P(guān)要求，充分表明內(nèi)部控制是全面預(yù)算管理的制度保證?？h級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照“以預(yù)算管理為主線，以資金管控為核心”的內(nèi)部控制工作思路，建設(shè)以預(yù)算管理為核心同時(shí)嵌入內(nèi)部控制的預(yù)算管理信息化系統(tǒng)，將預(yù)算管理貫穿到醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)中，從事前控制、事中控制、事后控制角度實(shí)現(xiàn)與財(cái)務(wù)、HIS等系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)有效整合和對(duì)接，以內(nèi)部控制的規(guī)范流程來驅(qū)動(dòng)全面預(yù)算管理各環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)間信息數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享，保證預(yù)算信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確有效性。比如醫(yī)保費(fèi)用的預(yù)算，用醫(yī)保支付制度等進(jìn)行加以把控規(guī)范，防止出現(xiàn)偏高或偏低等不合理現(xiàn)象。可見，全面預(yù)算管理必須以內(nèi)部控制作為有力支撐點(diǎn)，兩者相互融合滲透。

（五）規(guī)范預(yù)算歸口管理，緊扣業(yè)務(wù)編制預(yù)算，破除預(yù)算脫離業(yè)務(wù)、內(nèi)容單一現(xiàn)象

1.健全全面預(yù)算組織體系。構(gòu)建醫(yī)院、歸口部門、臨床科室共同參與的預(yù)算共享平臺(tái)，建設(shè)以歸口管理為紐帶的三級(jí)預(yù)算管理體系。以歸口部門為紐帶，以全面預(yù)算系統(tǒng)為工具，發(fā)揮歸口部門在醫(yī)院預(yù)算管理中的核心職能。打破各個(gè)部門、臨床科室之間預(yù)算信息溝通的壁壘，將各歸口部門、科室的預(yù)算和醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)統(tǒng)一起來，緊扣業(yè)務(wù)編制預(yù)算，破除預(yù)算脫離業(yè)務(wù)、單一不合理的預(yù)算模式，預(yù)算覆蓋人財(cái)物全部資源，實(shí)現(xiàn)真正意義上的全面預(yù)算管理。

2.以成本控制助力全面預(yù)算管理有效實(shí)施。醫(yī)院的各項(xiàng)工作運(yùn)轉(zhuǎn)離不開全體職工尤其醫(yī)務(wù)人員的配合支持。較高的運(yùn)行成本如醫(yī)藥耗材、設(shè)備購置等成本費(fèi)用的發(fā)生全都源自臨床科室的需求。但很多醫(yī)務(wù)人員對(duì)成本控制認(rèn)識(shí)不夠，醫(yī)院的成本難以得到有效控制。尤其在當(dāng)前DRG/DIP醫(yī)保支付模式下，成本控制意識(shí)不強(qiáng)，極易造成醫(yī)保費(fèi)用超支，導(dǎo)致醫(yī)院虧損。為此，醫(yī)院要想最大程度發(fā)揮全面預(yù)算管理對(duì)整體運(yùn)行成本的影響，必須加強(qiáng)對(duì)成本控制工作的管理力度和宣傳力度。首先，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的宣傳和教育培訓(xùn)工作，讓醫(yī)務(wù)人員樹立全面預(yù)算管理理念，提高成本控制觀念，明確自身的崗位職責(zé)。其次，在處方等日常工作中落實(shí)成本控制，合理利用有限的醫(yī)療資源，提高資源使用效益，盡量減少空閑床位、設(shè)備，避免出現(xiàn)高額無效運(yùn)行成本，以此促進(jìn)成本精細(xì)化，賦能全面預(yù)算管理得以有效實(shí)施。

（六）健全預(yù)算績效考核體系，規(guī)范醫(yī)療運(yùn)營行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

目前，在傳統(tǒng)運(yùn)營模式下，絕大多數(shù)縣級(jí)公立醫(yī)院預(yù)算內(nèi)容單一簡單，預(yù)算績效考核工作基本處于空白狀態(tài)。為了適應(yīng)當(dāng)前發(fā)展需求，縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)建立健全預(yù)算績效考核管理體系，充分發(fā)揮績效杠桿作用，把預(yù)算績效考核作為成本管控、優(yōu)化運(yùn)營、提升服務(wù)質(zhì)量和管理能力的重要抓手。以預(yù)算績效考核的方式來調(diào)動(dòng)職工的積極性和主動(dòng)性，不斷規(guī)范醫(yī)院運(yùn)營行為，提升服務(wù)質(zhì)量，從而提高群眾滿意度，促進(jìn)醫(yī)院整體能力的提升。

三、結(jié)語

綜上論述，隨著醫(yī)改的深化，公立醫(yī)院進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展的機(jī)遇期，逐步實(shí)現(xiàn)發(fā)展模式、管理理念的轉(zhuǎn)變成為管理者面臨的新考題。全面預(yù)算管理是縣級(jí)公立醫(yī)院提高運(yùn)營管理水平、提升服務(wù)質(zhì)量的重要抓手。貫徹落實(shí)《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》等系列政策文件精神，結(jié)合自身實(shí)際，醫(yī)院上下齊心樹立全口徑、全過程、全員性、全方位預(yù)算管理理念，提高對(duì)全面預(yù)算管理重要性的認(rèn)識(shí)，不斷探索和優(yōu)化全面預(yù)算管理新路徑，賦能資源合理配置，提高資金使用效率，實(shí)現(xiàn)成本管控精細(xì)化，切實(shí)做到降本增效。實(shí)現(xiàn)真正優(yōu)績?cè)u(píng)優(yōu)酬，充分調(diào)動(dòng)職工的積極性和主動(dòng)性，提升整體服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)患者滿意度的持續(xù)提升，逐漸形成向精益管理要效益的管理理念，確保貫徹落實(shí)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1] 業(yè)財(cái)融合模式下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的實(shí)施路徑，業(yè)財(cái)融合下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的問題與對(duì)策，關(guān)于內(nèi)控視角下公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理的思考[J].數(shù)智醫(yī)管，2022.

[2] 大型醫(yī)院巡查工作方案已出，公立醫(yī)院全面預(yù)算如何應(yīng)對(duì)[J].熙軟科技，2024.

[3] 張慶龍.深度解讀公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法（2020）[J].HIA數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)，2021.

[4] 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理流程及成本控制分析[J].醫(yī)管新世界，2022.

（作者單位：大理州巍山彝族回族自治縣人民醫(yī)院 云南大理 672400）

[作者簡介：李學(xué)煥（1976—），女，彝族，云南省巍山縣人，本科，高級(jí)經(jīng)濟(jì)師，研究方向：經(jīng)濟(jì)管理。]

（責(zé)編：趙毅）