基于提升急診住培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的敘事醫(yī)學(xué)教育策略

[摘要]"急診科承擔(dān)救治急危重癥患者的關(guān)鍵任務(wù)。急診住院醫(yī)師在高強(qiáng)度的工作環(huán)境中，面臨巨大的心理壓力和溝通挑戰(zhàn)。敘事醫(yī)學(xué)教育通過(guò)強(qiáng)調(diào)傾聽(tīng)、同理心及故事講述的重要性，為提升急診住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力提供新思路。本文探討敘事醫(yī)學(xué)教育在急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用策略，以期改善醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。

[關(guān)鍵詞]"敘事醫(yī)學(xué)；急診住院醫(yī)師；醫(yī)患溝通；規(guī)范化培訓(xùn)；醫(yī)療教育

[中圖分類號(hào)]"R-052；G642""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.07.020

急診科因其特殊性質(zhì)，要求急診住院醫(yī)師需具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和操作技能，并擁有良好的醫(yī)患溝通技巧。然而，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育體系對(duì)醫(yī)生溝通能力的培養(yǎng)不夠重視，導(dǎo)致部分急診住院醫(yī)師在面對(duì)真實(shí)的患者、復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境和緊張的醫(yī)患關(guān)系時(shí)面臨諸多挑戰(zhàn)，尤其在職業(yè)意識(shí)、溝通能力和心理準(zhǔn)備等方面[1]。

1""急診醫(yī)患溝通的特點(diǎn)和面臨的溝通困境

當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系比較緊張，惡性傷醫(yī)事件頻頻發(fā)生，急診科尤為突出。急診醫(yī)患溝通具有緊迫性、復(fù)雜性、情緒化、高度信任依賴及溝通技巧要求高等特點(diǎn)。醫(yī)生在溝通中需充分考慮這些特點(diǎn)，運(yùn)用有效的溝通技巧和策略，確保醫(yī)患溝通的順暢和有效。

1.1""時(shí)間緊迫，對(duì)醫(yī)生的溝通能力要求高

急診科接收的患者往往病情緊急且危重，需要醫(yī)生迅速做出診斷和治療決策。因此，急診醫(yī)患溝通具有緊迫性，對(duì)醫(yī)生的溝通技巧提出極高要求，醫(yī)生需要在短時(shí)間內(nèi)與患者進(jìn)行有效溝通，確?；颊吣芾斫庵委煼桨负妥⒁馐马?xiàng)。同時(shí)，急診患者和家屬的社會(huì)背景和文化層次不同，需求和期望也各不相同。他們可能因病情緊急、疼痛難忍或擔(dān)心治療效果而產(chǎn)生恐懼、憤怒或沮喪等情緒。這些情緒可影響醫(yī)患溝通的效果。急診科的緊張、高壓環(huán)境也導(dǎo)致患者和家屬需要更多的情感支持。醫(yī)生在溝通中不僅要提供醫(yī)療信息和治療建議，還要關(guān)注患者的情感需求，給予適當(dāng)?shù)陌参亢凸膭?lì)，這需要急診醫(yī)師具備極高的共情能力。

1.2""急診醫(yī)患溝通主體具有不對(duì)等性

醫(yī)生與患者是兩個(gè)不同的主體，但在基本目標(biāo)上是一致的。然而，在疾病感受、醫(yī)學(xué)知識(shí)理解、所處地位、認(rèn)知能力、價(jià)值取向和利益訴求等方面存在顯著差異[2]。醫(yī)生擁有專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)，而患者卻缺乏相應(yīng)的醫(yī)學(xué)背景，這使得雙方在信息獲取和理解上存在天然的不對(duì)等。在急診環(huán)境下，這種不對(duì)等尤為凸顯。急診患者通常具有最緊急、最嚴(yán)重、最復(fù)雜、最無(wú)助和最弱勢(shì)5個(gè)特點(diǎn)[3]。醫(yī)方天然具有強(qiáng)勢(shì)地位，在診療過(guò)程中扮演決策者和執(zhí)行者的角色，患者或家屬則更多處于被動(dòng)接受和配合的地位，雖然有權(quán)了解病情和治療方案，但無(wú)法直接干預(yù)治療過(guò)程。敘事醫(yī)學(xué)作為一種注重故事講述和傾聽(tīng)的藝術(shù)，能在一定程度上彌補(bǔ)急診醫(yī)患溝通的不足之處。

2""急診醫(yī)學(xué)科住培醫(yī)師敘事認(rèn)知調(diào)查

采用問(wèn)卷星對(duì)2023年1月至12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬蕭山醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的72名醫(yī)生進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)知調(diào)查，結(jié)果顯示住培醫(yī)師對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知程度較低，但普遍認(rèn)同其在臨床實(shí)踐中的價(jià)值，并愿意參與相關(guān)的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，見(jiàn)表1。因此，加強(qiáng)敘事醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)，可提升住培醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)，提高醫(yī)患溝通能力，促進(jìn)更好的醫(yī)患關(guān)系。

3""敘事醫(yī)學(xué)教育策略

敘事醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)科的一個(gè)分支，強(qiáng)調(diào)從敘事的角度講述疾病治療的故事，包括患者敘事、醫(yī)生敘事、疾病敘事等。敘事醫(yī)學(xué)的三要素是關(guān)注、再現(xiàn)、接納，三者合為一體，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)注入情感活力，也是醫(yī)生成為良師的必經(jīng)之路[4]。急診醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)有著天然的血脈關(guān)聯(lián)，敘事醫(yī)學(xué)的引入使急診醫(yī)護(hù)更加同情、理解、體貼每一位患者[5]。

3.1""細(xì)讀-關(guān)注-共情

第一步：細(xì)讀，即廣泛閱讀，而不僅僅局限于醫(yī)學(xué)書籍。敘事醫(yī)學(xué)的倡導(dǎo)者麗塔·卡倫認(rèn)為經(jīng)過(guò)細(xì)讀訓(xùn)練，醫(yī)務(wù)人員能更好地發(fā)現(xiàn)患者試圖傳遞的信息[6]。正如現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教育之父威廉·奧斯勒所倡導(dǎo)的，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的同理心和人文素養(yǎng)至關(guān)重要，建議為每個(gè)醫(yī)學(xué)生開(kāi)具一張文學(xué)閱讀處方，并為每一門醫(yī)學(xué)課程匹配相應(yīng)的文學(xué)作品[7]。將急診領(lǐng)域醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)作的現(xiàn)實(shí)主義敘事作品納入急診住培醫(yī)師的閱讀清單，如馬斯卡利克的《我在一樓急診室的人生》《看不見(jiàn)的角落：急診室里的人生故事》等。

第二步：關(guān)注。在醫(yī)療實(shí)踐中不僅要密切留意患者的病情變化，更要積極關(guān)注患者及其家屬的心理狀態(tài)與情感需求，真正將患者視為完整的個(gè)體。不論是現(xiàn)在被普遍認(rèn)可的生物–心理–社會(huì)醫(yī)學(xué)模型，還是強(qiáng)調(diào)疾病管理時(shí)要考慮的患者生存質(zhì)量和預(yù)后循證醫(yī)學(xué)方法以及注重建立與患者的敘述性聯(lián)系、聆聽(tīng)他們的聲音并對(duì)醫(yī)療實(shí)踐進(jìn)行反思的敘事醫(yī)學(xué)，都在不斷增強(qiáng)將患者視為全面的、獨(dú)立個(gè)體的意識(shí)[8]。在實(shí)際工作中，“關(guān)注”可幫助醫(yī)生避免陷入刻板印象，真正實(shí)現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念。特別是面對(duì)復(fù)雜病例時(shí)，關(guān)注能發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查忽略的問(wèn)題所在，為患者提供更精準(zhǔn)有效的治療建議。

第三步：共情。醫(yī)生并不需要親身經(jīng)歷各種疾病才能學(xué)會(huì)與患者共情，事實(shí)上，醫(yī)護(hù)人員只需通過(guò)閱讀醫(yī)生、患者或患者家屬的故事，就能獲得寶貴的洞察和情感體驗(yàn)，學(xué)會(huì)從不同角度理解他人的痛苦[4]。這種方式不僅能幫助醫(yī)療工作者拓寬視野，還能增強(qiáng)他們對(duì)患者情感狀態(tài)的感知和理解能力，在實(shí)際工作中展現(xiàn)出更高的同理心。共情過(guò)程可讓醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生職業(yè)價(jià)值感，對(duì)生命報(bào)以尊重。

3.2""壞消息告知

壞消息告知是臨床上不可避免的一部分，特別是在急診，向患者及家屬傳達(dá)壞消息是極具挑戰(zhàn)性的任務(wù)。壞消息會(huì)給患者和家屬帶來(lái)極大的情感沖擊，正確的告知方式能提供適當(dāng)?shù)那楦兄С郑瑴p輕他們的心理負(fù)擔(dān)。在敘事醫(yī)學(xué)的框架下，醫(yī)生與患者之間的溝通不僅是傳遞信息，更是一種深層次的情感交流與理解過(guò)程。敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)通過(guò)傾聽(tīng)患者的故事建立信任關(guān)系，進(jìn)而更好地理解和處理患者的身心需求。當(dāng)需要向患者傳達(dá)壞消息時(shí)，需認(rèn)可患者的感受，對(duì)患者表現(xiàn)出的情緒做出積極回應(yīng)，如“我明白這對(duì)您來(lái)說(shuō)非常困難”等話語(yǔ)，表明醫(yī)生對(duì)其處境的理解和支持。

3.3""生死觀教育，從患者視角看待生死問(wèn)題

急診科是醫(yī)院中面對(duì)生死抉擇最多的科室之一。生死觀是指人們對(duì)生命和死亡的基本看法和態(tài)度，涵蓋人們對(duì)生命的本質(zhì)、價(jià)值及死亡的意義和接受程度的綜合認(rèn)識(shí)。對(duì)急診醫(yī)生而言，生死觀不僅僅是對(duì)生命和死亡的哲學(xué)思考，更是其日常工作中必須面對(duì)和處理的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。急診醫(yī)生需正確理解和看待生死，以便更好地履行自己的職業(yè)責(zé)任。在實(shí)際臨床過(guò)程中，醫(yī)生的死亡焦慮不僅影響其情緒狀態(tài)，還會(huì)直接影響與患者的溝通效果，使臨終溝通變得更加困難[9]。在急診科，醫(yī)生常常面臨復(fù)雜的倫理決策，比如是否繼續(xù)搶救已經(jīng)無(wú)望的患者、如何平衡有限醫(yī)療資源等問(wèn)題。生死觀教育可幫助住培醫(yī)師掌握處理這些倫理問(wèn)題的方法，使其在面對(duì)實(shí)際決策時(shí)更有信心和能力。

3.4""書寫平行病歷，鼓勵(lì)自我反思與團(tuán)隊(duì)交流

現(xiàn)代病歷文書的書寫規(guī)則帶來(lái)的好處在于推動(dòng)醫(yī)學(xué)向科學(xué)化方向的發(fā)展，并提高工作效率；但其不足之處在于這種書寫方式逐漸使患者被對(duì)象化和客體化。這種方式雖然有利于醫(yī)療流程的標(biāo)準(zhǔn)化，但也可能削弱醫(yī)患之間的個(gè)人聯(lián)系與情感交流[10]。相對(duì)一般臨床病歷，急診的格式化病歷越發(fā)簡(jiǎn)單，幾乎被各類表格所代替。從急診格式化病歷解讀患者的疾病變得越來(lái)越困難，要讀出患者的心理感受、主觀訴求更無(wú)從談起。創(chuàng)作“平行病歷”是一種換視角反思的重要途徑，也是急診醫(yī)生解讀疾病，反思患者對(duì)疾病的痛苦，體驗(yàn)患者內(nèi)心的無(wú)奈和恐懼的一個(gè)非常好的手段。相較于傳統(tǒng)的臨床病歷，平行病歷融入大量醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者感受及醫(yī)療活動(dòng)的主觀體驗(yàn)，它更像是一種“醫(yī)療日記”。這種病歷不僅記錄醫(yī)療數(shù)據(jù)，還包含醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人感悟和反思[11]。在書寫平行病歷時(shí)，醫(yī)生可回顧整個(gè)治療流程，尤其是那些關(guān)鍵性的決策點(diǎn)。通過(guò)描述當(dāng)時(shí)的情境、考慮因素及可能存在的其他選項(xiàng)，醫(yī)生可重新審視自己的判斷依據(jù)，并從中發(fā)現(xiàn)改進(jìn)的空間。反思與患者及其家屬之間的交流是否足夠充分、準(zhǔn)確，是否存在誤解或信息傳遞失誤的情況。

3.5""構(gòu)建敘事醫(yī)學(xué)框架下的醫(yī)患溝通課程

3.5.1""收集整理典型急診病例""收集真實(shí)發(fā)生的急診病例，特別是那些涉及復(fù)雜人際關(guān)系或道德困境的情況。從這些案例中提取成功與失敗的溝通模式，分析其背后的原因及可能帶來(lái)的后果，從中提煉出成功的溝通案例和失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)供學(xué)員學(xué)習(xí)借鑒。通過(guò)具體案例討論急診科常見(jiàn)的倫理問(wèn)題，如資源分配、急救無(wú)效情況下的決定等。

3.5.2""情景模擬，角色扮演""以心肺復(fù)蘇過(guò)程中的醫(yī)患溝通為例，設(shè)計(jì)模擬課程，見(jiàn)表2。

3.6""急診住培醫(yī)師對(duì)醫(yī)患溝通課程的效果評(píng)價(jià)

對(duì)參與課程培訓(xùn)的72名急診住培醫(yī)師采用問(wèn)卷星以不記名方式展開(kāi)調(diào)查，結(jié)果顯示急診住培醫(yī)師對(duì)敘事醫(yī)學(xué)框架下醫(yī)患溝通課程的效果評(píng)價(jià)普遍較高，認(rèn)為課程在提高學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)對(duì)患者故事的理解和共情能力、提升醫(yī)患溝通能力及建立更良好的醫(yī)患關(guān)系等方面都有顯著效果，見(jiàn)表3。同時(shí)，住培醫(yī)師對(duì)繼續(xù)參加相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)表現(xiàn)出濃厚的興趣，并提出一些具體的改進(jìn)建議，包括提供更多相關(guān)的學(xué)習(xí)資源（如在線課程和參考書籍）、增加心理支持培訓(xùn)、延長(zhǎng)課程時(shí)間、提供個(gè)性化指導(dǎo)和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)手段的引入等。這些反饋意見(jiàn)為未來(lái)的課程優(yōu)化提供方向，有助于進(jìn)一步提升課程質(zhì)量和醫(yī)師們的敘事素養(yǎng)。

4""結(jié)語(yǔ)

在循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，醫(yī)學(xué)教育注重科學(xué)思維與專業(yè)技能的培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)對(duì)疾病及其治療方法的規(guī)律性和實(shí)證研究，但這一過(guò)程中忽略對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行尊重患者主體性和個(gè)體差異性的指導(dǎo)。每個(gè)患者都是獨(dú)立的個(gè)體，如果只重視患者的檢驗(yàn)檢查結(jié)果，忽視患者敘事的真人醫(yī)生終究將被AI醫(yī)生所取代[12]。盡管醫(yī)學(xué)生們接受嚴(yán)格的科學(xué)訓(xùn)練，但在如何更好地理解和響應(yīng)患者個(gè)體獨(dú)特需求方面，可能缺乏足夠的重視和培訓(xùn)[13]。敘事醫(yī)學(xué)恰好能彌補(bǔ)這一不足，急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中引入敘事醫(yī)學(xué)教育，不僅有助于解決醫(yī)患溝通難題，還能促進(jìn)醫(yī)師個(gè)人成長(zhǎng)與發(fā)展，借助敘事醫(yī)學(xué)，醫(yī)生從“患者”而非僅僅“疾病”的角度出發(fā)，深入患者的心靈，了解患者疾病和意愿背后的故事，深刻理解患者的境遇，最終實(shí)現(xiàn)最佳的診治效果及和諧的醫(yī)患關(guān)系。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–10–16）

（修回日期：2025–01–10）