中醫(yī)“治未病”理論與腎性貧血的三級預(yù)防

[摘要]"腎性貧血在慢性腎臟病的進(jìn)展中是一種較常見的并發(fā)癥，也是慢性腎臟病病情進(jìn)展的獨立危險因素?！爸挝床　笔滓娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)學(xué)理論的重要組成部分。在“治未病”理論的指導(dǎo)下，對腎性貧血進(jìn)行三級預(yù)防，對降低腎性貧血的發(fā)病率和改善患者病情具有重要意義。“治未病”理論在防治腎性貧血中的運用主要分為3個方面：未病先防、扶正避邪、預(yù)防腎性貧血的發(fā)生；既病防變，對腎性貧血患者做到盡早發(fā)現(xiàn)，積極治療，防止病情進(jìn)展；愈后防復(fù)，幫助病情緩解的腎性貧血患者鞏固療效，避免復(fù)發(fā)。在腎性貧血的預(yù)防和治療中運用“治未病”理論可為中醫(yī)藥防治腎性貧血提供新的理論思路。

[關(guān)鍵詞]"治未病；腎性貧血；未病先防；既病防變；愈后防復(fù)

[中圖分類號]"R249.1""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.06.030

腎性貧血（renal"anemia，RA）是慢性腎臟?。╟hronic"kidney"disease，CKD）的一種常見并發(fā)癥，主要由促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）產(chǎn)生的相對缺乏和功能鐵缺乏引起[1]。據(jù)報道，CKD"3期患者RA的患病率為74.94%，而到CKD"5期可達(dá)98.84%[2]。國內(nèi)研究顯示RA與CKD病程進(jìn)展、認(rèn)知功能障礙、心血管事件和死亡風(fēng)險的增加均有相關(guān)性[3]。因此，RA的預(yù)防與治療對CKD的疾病管理具有重要意義。中醫(yī)“治未病”理論源遠(yuǎn)流長，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的三級預(yù)防不謀而合，可為防治RA提供新的中醫(yī)藥指導(dǎo)思路。

1""腎性貧血的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識

慢性貧血是一類慢性、消耗性疾病，在中醫(yī)學(xué)中并無相應(yīng)的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病機制，可辨為血虛證，病屬“虛勞”“血枯”等范疇，其病機以虛為主，先天稟賦不足、后天脾胃虛弱加之勞累、七情所傷而致氣血生化不足，氣血虛弱。在臨床治療慢性貧血時多以補血為要，中藥常使用當(dāng)歸、熟地、阿膠、龍眼肉等；而基于氣為血之帥，血為氣之母的氣血關(guān)系，在補血的同時兼顧補氣，輔以人參、茯苓、黃芪等具有補氣功效的中藥提高其效果。RA可歸屬于慢性貧血的一種，中醫(yī)古籍對RA無特定描述，但根據(jù)其面色不華、爪甲淡白、神疲乏力、動則心悸、脈細(xì)無力等常見臨床癥狀，可將其歸于“血虛”“虛勞”“腎虛”等范疇。但與其他慢性貧血不同，RA的發(fā)病涉及五臟六腑，病機復(fù)雜，雖以虛證為主，但也夾雜瘀血、濁毒等實證，故不能單純治以補益之法[4]。其病機以虛為主，腎為先天之本，腎藏精，精生髓，髓化血，《景岳全書·血證》記載“血即精之屬也”[5]；脾為后天之本，氣血化生之源，《靈樞·決氣篇》記載“中焦受氣取汁，變化而赤，謂之血”[6]。血液的生成與脾腎二臟關(guān)系密切，因此脾腎虧虛、氣血生化乏源是RA的核心病機[7]。此外，RA患者腎虛不能蒸騰而致水液內(nèi)停，脾虛不能運化而致濕濁內(nèi)生，病久則氣血瘀滯、化生濁毒，阻礙氣血化生，使血虛更甚，因此瘀血、濁毒等也是RA的病機[8]?？傊?，RA的病機以脾腎兩虛為本，痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物為標(biāo)，治療當(dāng)以健脾益腎為基本治則，同時重視瀉濁排毒，攻補兼施，標(biāo)本兼顧[9]。在治療RA時，不應(yīng)單純補血，而應(yīng)從補益脾腎出發(fā)，使脾腎健運則氣血生化有源，同時佐以有一定化瘀泄?jié)嶙饔玫闹兴?，如大黃、桃仁、地龍等，攻補兼施，在改善貧血狀態(tài)的同時，延緩腎功能的惡化。中醫(yī)注重整體觀念，也有研究認(rèn)為RA的發(fā)生與五臟均有密切關(guān)系，如《景岳全書·臟象別論》記載“血者水谷之精也，源源而來，而實生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，而灌溉一身”，診治時也應(yīng)從五臟入手進(jìn)行辨證，具有一定的優(yōu)勢[10]。

2""“治未病”理論在腎性貧血中的應(yīng)用

“治未病”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》記載“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”[11]。后世醫(yī)家對“治未病”理論也多有見解，如張仲景在《金匱要略》[12]中指出“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”；孫思邈在《備急千金要方》[13]中論及“消未起之患、治未病之疾，醫(yī)之于無事之前”；葉天士提出“務(wù)在先安未受邪之地”的預(yù)防原則[14]。RA發(fā)病緩慢，病程綿長，病機復(fù)雜，是CKD病情進(jìn)展的獨立危險因素，應(yīng)該積極預(yù)防與治療?！爸挝床　崩碚撠瀼豏A防治的始終，可從未病先防、既病防變、愈后防復(fù)3個方面進(jìn)行探討。

2.1""未病先防

未病先防是指在疾病發(fā)生之前通過各種內(nèi)養(yǎng)外防的綜合調(diào)攝措施，扶助機體正氣，慎避病邪侵害，達(dá)到防患于未然的作用，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的第一級預(yù)防即病因預(yù)防相吻合。中醫(yī)理論認(rèn)為疾病的發(fā)生是由于正氣虧虛不能抵御病邪所致，因此未病先防應(yīng)從扶正氣與避病邪兩方面入手。

2.1.1""扶正氣""《理虛元鑒》[15]記載“調(diào)護(hù)于未病之先，或預(yù)服補藥，或節(jié)養(yǎng)心力”。指出應(yīng)通過藥膳調(diào)理、修身養(yǎng)性等方法扶助正氣，從而達(dá)到預(yù)防疾病的目的。張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中提出“四季脾旺不受邪”，強調(diào)顧護(hù)脾胃之氣，只有脾胃功能正常，才能避免邪氣的侵?jǐn)_[12]。RA是CKD患者腎功能下降而使體內(nèi)促紅細(xì)胞生成素減少、對貧血引起的缺氧刺激產(chǎn)生的應(yīng)答反應(yīng)減少等導(dǎo)致的正色素正細(xì)胞性、增生低下性貧血，因此就RA預(yù)防而言，其重點在于延緩腎功能的惡化，CKD患者應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下制定合理的飲食方案，如選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，在不加重腎衰的基礎(chǔ)上增加含鐵食物的攝入，避免缺鐵性貧血的發(fā)生。同時應(yīng)積極調(diào)暢情志，保持健康平和的心態(tài)，適量運動鍛煉增強體質(zhì)，預(yù)防RA的發(fā)生發(fā)展。

2.1.2""避病邪""CKD患者是貧血的高發(fā)人群，貧血患病率和腎功能不全的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平和估算腎小球濾過率呈線性相關(guān)[16]?？梢娔I功能衰竭本身即是RA的危險因素。積極治療原發(fā)病，改善腎功能、延緩腎衰竭，對降低RA發(fā)病率具有重要意義。因此RA患者在日常生活中應(yīng)避免可能加重腎功能衰竭的行為，如過度勞累、過食油膩、濫用藥物等，同時應(yīng)注意順應(yīng)氣候變化增減衣物，避免邪氣侵襲引發(fā)其他疾病，進(jìn)而加重原發(fā)病，增加RA的風(fēng)險。

2.2""既病防變

既病防變是指在疾病發(fā)生的初期，及時采取各種措施，預(yù)防疾病的蔓延與惡化?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的第二級預(yù)防也稱臨床前期預(yù)防，提出早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的“三早”預(yù)防工作。既病防變與第二級預(yù)防的理念極為契合。

2.2.1""早發(fā)現(xiàn)""定期檢測CKD患者的貧血狀態(tài)是有效診斷與治療RA的保障。盡管各指南對RA的檢測頻率并未達(dá)成一致，但均明確指出CKD患者需定期檢測Hb水平，同時強調(diào)臨床癥狀、體征或其他醫(yī)學(xué)指標(biāo)提示貧血時應(yīng)及時檢測Hb[16]。

2.2.2""早診斷""臨床診斷為RA的患者必須是存在腎功能不全的CKD患者，且排除CKD以外的致貧血因素。根據(jù)2021年中國腎性貧血診治臨床實踐指南，RA診斷標(biāo)準(zhǔn)：居住海平面地區(qū)的成年人，男性Hblt;130g/L、非妊娠女性Hblt;120g/L、妊娠女性Hblt;110g/L、可診斷貧血；但應(yīng)考慮患者的年齡、種族、居住地海拔對Hb的影響[17]。對腎臟損害程度與貧血程度不相符的患者還應(yīng)完善血涂片、血清鐵等檢驗，排除其他原因?qū)е禄蚝喜⑵渌N類的貧血。

2.2.3""早治療""中西醫(yī)結(jié)合治療RA具有顯著優(yōu)勢，其療效穩(wěn)定、安全性高，可改善患者的營養(yǎng)狀況[18]。目前西醫(yī)對RA的治療主要通過皮下注射?紅細(xì)胞生成刺激劑（erythropoiesis-stimulating"agents，ESAs）聯(lián)合口服葉酸、鐵劑治療。近年來研發(fā)的新型小分子缺氧誘導(dǎo)因子——脯氨酰羥化酶抑制劑羅沙司他是一種治療腎性貧血的新藥，因其可通過口服途徑增加內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素，進(jìn)而改善CKD患者貧血狀態(tài)，在臨床已得到較廣泛的應(yīng)用。在結(jié)合中醫(yī)藥治療過程中，應(yīng)依據(jù)患者的年齡、生理需求及并發(fā)癥情況對藥物劑量進(jìn)行個體化調(diào)整，避免Hb波動幅度過大[19]。根據(jù)現(xiàn)有的研究顯示，口服中藥湯劑如滋腎補血方、歸脾湯、十全大補湯等，中醫(yī)外治法如灌腸、艾灸、耳穴壓豆、重中藥熏洗等均可改善RA患者的臨床癥狀及指標(biāo)，延緩RA疾病進(jìn)展。同時，確診RA的CKD患者應(yīng)及時監(jiān)測是否存在營養(yǎng)不良、炎癥狀態(tài)、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及透析不充分等危險因素[20]。早期治療可有效阻止RA進(jìn)一步發(fā)展，對RA治療有重要意義。

2.3""愈后防復(fù)

愈后防復(fù)指在疾病初愈階段采取措施防止疾病復(fù)發(fā)及病情反復(fù)，可與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)第三級預(yù)防中的康復(fù)治療相對應(yīng)。疾病初愈之時，正氣未復(fù)，邪氣未退，氣血未足，陰陽未平，必須進(jìn)一步調(diào)護(hù)才能穩(wěn)定康復(fù)[21]。臨床上醫(yī)師應(yīng)囑RA患者在病情緩解后仍繼續(xù)監(jiān)測各項貧血指標(biāo)，并定期復(fù)診防止病情反復(fù)。RA患者各項指標(biāo)正常后仍應(yīng)保持調(diào)情志、節(jié)飲食的健康生活方式，盡量延緩CKD進(jìn)展，切不可因病愈而生活放縱，同時可適當(dāng)使用中藥幫助人體協(xié)調(diào)陰陽以鞏固療效。

3""小結(jié)

RA是CKD患者的常見并發(fā)癥，也是CKD并發(fā)心血管事件、死亡事件等的危險因素，目前的主要治療方法為皮下注射ESAs與口服羅沙司他。然而，ESAs被發(fā)現(xiàn)存在增加高血壓與卒中的風(fēng)險，羅沙司他也可能增加CKD患者的心血管事件[22-23]。因此在CKD的治療過程中，RA的防治工作非常重要?！爸挝床　崩碚撌侵嗅t(yī)思想理論體系的重要組成部分，在防治RA的過程中可發(fā)揮重要作用。中醫(yī)藥在RA的治療中可在各階段發(fā)揮不同作用，在未病之時扶正避邪，預(yù)防RA的發(fā)生；在疾病初期，早診早治，防止疾病進(jìn)展與惡化；在疾病愈后協(xié)調(diào)陰陽，防止疾病復(fù)發(fā)。且在疾病的治療過程中，根據(jù)不同患者的自身情況辨證施治，在改善RA的同時延緩CKD的進(jìn)展，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。在RA防治過程中運用中醫(yī)“治未病”理論多措并舉，可有效降低RA發(fā)病率和改善患者的病情，提高患者的生活質(zhì)量，為中醫(yī)藥防治RA提供新的思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–05–17）

（修回日期：2025–01–09）