經(jīng)顱磁刺激在腦損傷后意識(shí)障礙診療中的研究進(jìn)展

[摘要]"腦損傷引起的意識(shí)障礙是影響患者生活質(zhì)量的嚴(yán)重神經(jīng)功能缺陷，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜多樣。作為一種無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，經(jīng)顱磁刺激在意識(shí)障礙評(píng)估和治療中表現(xiàn)出巨大潛力。本文綜述經(jīng)顱磁刺激在腦損傷后意識(shí)障礙中的應(yīng)用，并展望經(jīng)顱磁刺激在未來(lái)臨床研究中的應(yīng)用前景。

[關(guān)鍵詞]"經(jīng)顱磁刺激；意識(shí)障礙；神經(jīng)可塑性；促醒治療

[中圖分類號(hào)]"R493""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.05.030

腦損傷的成因多種多樣，包括顱腦外傷、腦卒中、缺氧性損傷、感染和代謝性疾病等，這些因素嚴(yán)重影響腦部結(jié)構(gòu)和功能。盡管急救措施可顯著提高腦損傷患者的存活率，但一些重癥患者仍可能出現(xiàn)持續(xù)的意識(shí)障礙[1]。傳統(tǒng)治療方法在應(yīng)對(duì)意識(shí)障礙方面存在一定的局限性。經(jīng)顱磁刺激（transcranial"magnetic"stimulation，TMS）、經(jīng)顱直流電刺激和經(jīng)顱超聲刺激等非侵入性腦刺激技術(shù)逐漸成為應(yīng)對(duì)意識(shí)障礙的前沿工具[2]。

TMS由Barker等[3]于1985年提出，利用磁場(chǎng)在腦部特定區(qū)域產(chǎn)生電流調(diào)節(jié)神經(jīng)活動(dòng)。最初，TMS主要用于治療抑郁癥和其他精神疾病。近年來(lái)研究表明TMS不僅可提供腦功能信息，還能促進(jìn)腦功能恢復(fù)，改善患者意識(shí)水平，在意識(shí)障礙治療領(lǐng)域展現(xiàn)出獨(dú)特潛力[4-5]。有研究探索TMS在腦損傷引發(fā)的意識(shí)障礙評(píng)估與治療中的作用[6-7]。然而，該領(lǐng)域仍面臨諸多挑戰(zhàn)，如個(gè)體化刺激參數(shù)的確定、長(zhǎng)期效果評(píng)估及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化等問(wèn)題[8]。本文深入探討TMS在腦損傷后意識(shí)障礙領(lǐng)域的最新應(yīng)用進(jìn)展，包括其作用機(jī)制、臨床應(yīng)用和未來(lái)發(fā)展方向，為相關(guān)研究提供有價(jià)值的理論參考。

1""意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)制

意識(shí)的發(fā)生機(jī)制極為復(fù)雜，涉及網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦-皮質(zhì)連接、皮質(zhì)-皮質(zhì)連接、大腦皮層功能的完整性及神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)等[9-10]。盡管腦組織結(jié)構(gòu)損傷是導(dǎo)致意識(shí)障礙的直接原因，但意識(shí)障礙的核心根源在于腦損傷引發(fā)的腦功能網(wǎng)絡(luò)連接異常。Schiff等[11]提出“中央環(huán)路假說(shuō)”，認(rèn)為信息通過(guò)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)傳遞，經(jīng)過(guò)丘腦到達(dá)大腦皮層，并在額-頂回路中整合處理，從而形成意識(shí)。隨著功能性磁共振成像和擴(kuò)散張量成像等技術(shù)的進(jìn)步，人們對(duì)腦網(wǎng)絡(luò)的理解不斷加深。額頂葉網(wǎng)絡(luò)與意識(shí)密切相關(guān)，尤其是中央執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)和默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)。Raichle等[12]研究表明，當(dāng)大腦處于靜息狀態(tài)時(shí)，內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)、楔前葉和角回等區(qū)域保持高度活躍，這些區(qū)域被認(rèn)為與自我意識(shí)和認(rèn)知過(guò)程密切相關(guān)。中央執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)主要涉及前額葉皮質(zhì)和后頂葉區(qū)域，負(fù)責(zé)執(zhí)行功能、決策和注意力控制，與外部意識(shí)密切相關(guān)。另有研究表明，默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)與中央執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)之間是對(duì)立關(guān)系；當(dāng)一個(gè)網(wǎng)絡(luò)被激活時(shí)，另一個(gè)網(wǎng)絡(luò)通常處于抑制狀態(tài)，這種動(dòng)態(tài)平衡對(duì)意識(shí)活動(dòng)至關(guān)重要[13]。除結(jié)構(gòu)性損傷導(dǎo)致的腦網(wǎng)絡(luò)功能損害外，意識(shí)障礙還涉及其他復(fù)雜的病理機(jī)制。如神經(jīng)遞質(zhì)失衡可干擾神經(jīng)元間的信息傳遞；代謝異?？捎绊懩X細(xì)胞的能量供應(yīng)；而血流動(dòng)力學(xué)變化可導(dǎo)致局部腦血流量不足，加重意識(shí)障礙。因此，理解意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)制需要綜合考慮腦網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)性和動(dòng)態(tài)變化、神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)狀態(tài)、代謝水平及血流動(dòng)力學(xué)變化。

2""TMS在意識(shí)障礙臨床評(píng)估中的應(yīng)用

2.1""單脈沖TMS與成對(duì)脈沖TMS的應(yīng)用

單脈沖TMS是一種每次僅輸出一個(gè)脈沖的刺激模式，常用于研究大腦皮質(zhì)功能及神經(jīng)傳導(dǎo)路徑。通過(guò)刺激特定皮質(zhì)區(qū)域，單脈沖TMS可提供大腦在特定任務(wù)或刺激下的反應(yīng)數(shù)據(jù)，為揭示大腦基本功能提供重要信息[14]。相比之下，成對(duì)脈沖TMS通過(guò)設(shè)定兩個(gè)脈沖之間的時(shí)間間隔探測(cè)大腦的抑制性和興奮性反應(yīng)。短間隔成對(duì)脈沖（如3～5ms）主要用于研究皮質(zhì)內(nèi)的抑制機(jī)制，而較長(zhǎng)間隔成對(duì)脈沖（如50～200ms）則用于研究皮層的興奮性。成對(duì)脈沖TMS已成為研究意識(shí)障礙患者神經(jīng)功能的有力工具[15-16]。此外，TMS激發(fā)的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位可有效評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮性及皮質(zhì)脊髓通路的完整性。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的幅度和潛伏期變化為研究者提供關(guān)于運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)活動(dòng)狀態(tài)及其與脊髓神經(jīng)元通信效率的關(guān)鍵信息。如，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位幅度的減小或潛伏期的延長(zhǎng)可反映皮質(zhì)脊髓通路的功能障礙，這些指標(biāo)在意識(shí)障礙研究和臨床診斷中具有重要應(yīng)用價(jià)值[17-18]。

2.2""TMS聯(lián)合腦電圖

TMS聯(lián)合腦電圖是一種結(jié)合TMS和腦電圖信號(hào)的技術(shù)，通過(guò)TMS激活大腦特定區(qū)域并同步記錄腦電圖信號(hào)，捕捉由此引發(fā)的腦電活動(dòng)。該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于其非侵入性和高時(shí)間分辨率，且無(wú)需患者主動(dòng)配合，可廣泛應(yīng)用于大腦皮質(zhì)興奮性、連接性和功能狀態(tài)的研究[19]。Casali等[20]提出并驗(yàn)證將基于TMS聯(lián)合腦電圖的擾動(dòng)復(fù)雜性指數(shù)作為新的意識(shí)評(píng)估工具，該指標(biāo)能量化并區(qū)分清醒、睡眠和麻醉等不同狀態(tài)下的意識(shí)水平。另有研究表明，擾動(dòng)復(fù)雜性指數(shù)可有效區(qū)分無(wú)反應(yīng)覺(jué)醒綜合征和微意識(shí)狀態(tài)患者，在檢測(cè)微意識(shí)狀態(tài)患者時(shí)，擾動(dòng)復(fù)雜性指數(shù)的敏感度高達(dá)92%[21]。綜上，單脈沖TMS與成對(duì)脈沖TMS及其與腦電圖相結(jié)合的技術(shù)可極大推動(dòng)腦功能和意識(shí)狀態(tài)的研究。

3""TMS在意識(shí)障礙臨床治療中的應(yīng)用

3.1""不同刺激靶點(diǎn)TMS在意識(shí)障礙中的應(yīng)用

TMS在意識(shí)障礙治療中展現(xiàn)出廣闊的應(yīng)用前景。不同腦區(qū)在意識(shí)的產(chǎn)生、維持和恢復(fù)中發(fā)揮各自獨(dú)特的作用。因此，精確選擇TMS的刺激部位對(duì)意識(shí)障礙的康復(fù)至關(guān)重要。目前，臨床研究主要集中于前額葉皮質(zhì)、初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)及頂枕葉等關(guān)鍵區(qū)域。前額葉，特別是背外側(cè)前額葉皮質(zhì)，因其在高級(jí)認(rèn)知功能、情緒調(diào)節(jié)和社會(huì)行為中的重要性，已被廣泛用于意識(shí)障礙的干預(yù)治療。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive"transcranial"magnetic"stimulation，rTMS）作用于背外側(cè)前額葉皮質(zhì)是最有效的治療方式之一。該區(qū)域涉及工作記憶、決策和情緒調(diào)節(jié)等腦關(guān)鍵功能。因此，通過(guò)刺激背外側(cè)前額葉皮質(zhì)有望改善這些功能，促進(jìn)患者的意識(shí)恢復(fù)[22]。盡管初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)主要與運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)，但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用rTMS于初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)在緩解疼痛、抑郁和焦慮等精神障礙方面取得顯著效果，因此其對(duì)意識(shí)障礙的干預(yù)作用同樣不可忽視[23]。此外作為意識(shí)處理的重要區(qū)域，后頂葉皮質(zhì)，特別是楔前葉在情境記憶、自我處理、運(yùn)動(dòng)想象及信息整合中發(fā)揮關(guān)鍵作用。楔前葉不僅在植物狀態(tài)與最小意識(shí)狀態(tài)的區(qū)分中起重要作用，還對(duì)意識(shí)水平的恢復(fù)產(chǎn)生關(guān)鍵影響[24]。綜上，盡管各腦區(qū)域在意識(shí)的產(chǎn)生和恢復(fù)中扮演不同角色，深入研究TMS在不同腦區(qū)的作用及其相互作用仍是優(yōu)化意識(shí)障礙治療的關(guān)鍵。

3.2""不同頻率rTMS在意識(shí)障礙中的臨床效果

rTMS通過(guò)特定頻率的重復(fù)磁脈沖刺激并調(diào)節(jié)神經(jīng)元的活動(dòng)。針對(duì)意識(shí)障礙的促醒效果，rTMS的臨床療效受多種因素的影響，包括刺激部位、頻率、強(qiáng)度和時(shí)程等。根據(jù)頻率的不同，可分為高頻rTMS（gt;1Hz）和低頻rTMS（≤1Hz），前者對(duì)大腦特定區(qū)域產(chǎn)生興奮效應(yīng)，而后者則產(chǎn)生抑制作用[25]。研究發(fā)現(xiàn)10Hz的rTMS可顯著增強(qiáng)雙側(cè)N20成分意識(shí)障礙患者的神經(jīng)連接性[26]；而20Hz的rTMS在提高意識(shí)障礙患者的覺(jué)醒度和意識(shí)水平方面效果良好[5]。然而，低頻rTMS在意識(shí)障礙中的應(yīng)用研究相對(duì)較少。研究指出0.5Hz的rTMS可能對(duì)植物狀態(tài)患者具有促醒作用，但這些研究樣本量較小，且證據(jù)仍較為薄弱，因此需進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床效果[27-28]。Huang等[29]提出的Theta暴發(fā)式刺激（Theta"burst"stimulation，TBS）模式模擬海馬神經(jīng)的生理放電頻率，與傳統(tǒng)rTMS相比，TBS具有時(shí)程較短、誘發(fā)不良反應(yīng)較少的優(yōu)勢(shì)。Wu等[30]對(duì)8例微意識(shí)狀態(tài)、植物狀態(tài)患者進(jìn)行間歇性TBS治療，結(jié)果顯示治療后患者在行為學(xué)評(píng)估和腦電圖數(shù)據(jù)上均表現(xiàn)出持久的改善，提示TBS在意識(shí)障礙治療中的潛力。加以TBS的具體療效及作用機(jī)制仍需更多研究和驗(yàn)證。

3.3""聯(lián)合神經(jīng)調(diào)控技術(shù)在意識(shí)障礙中的應(yīng)用

隨著神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的研究開(kāi)始探討rTMS與其他技術(shù)的聯(lián)合使用，以期通過(guò)多途徑干預(yù)并提升意識(shí)障礙治療效果。Xiong等[31]研究發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)刺激（median"nerve"stimulation，MNS）聯(lián)合rTMS可顯著改善意識(shí)障礙患者的意識(shí)水平和神經(jīng)功能；與單獨(dú)使用MNS或rTMS相比，聯(lián)合治療的效果更顯著，提示MNS與rTMS的協(xié)同效應(yīng)可增強(qiáng)治療效果。Hosseinian等[32]探索經(jīng)顱交流電刺激與rTMS的聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同步rTMS的脈沖與經(jīng)顱交流電刺激的相位可有效誘導(dǎo)并維持特定頻率的腦振蕩，從而穩(wěn)定大腦皮質(zhì)的神經(jīng)活動(dòng)。這為意識(shí)障礙及其他神經(jīng)精神疾病的治療指明新的研究方向。陳喆思等[33]研究表明，3個(gè)月的rTMS聯(lián)合電針治療可顯著提高患者的格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分和持續(xù)性植物狀態(tài)評(píng)分，提示電針可增強(qiáng)rTMS的促醒作用。總體來(lái)看，聯(lián)合神經(jīng)調(diào)控技術(shù)在提高意識(shí)障礙治療效果方面潛力巨大。未來(lái)的研究應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化聯(lián)合治療方案，并通過(guò)大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證其療效和機(jī)制。

4""TMS改善意識(shí)障礙的機(jī)制

TMS改善意識(shí)障礙的機(jī)制主要涉及調(diào)節(jié)神經(jīng)元的活動(dòng)、促進(jìn)突觸可塑性、改變腦血流和代謝及重塑神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。首先，TMS通過(guò)快速變化的磁場(chǎng)在大腦局部誘發(fā)感應(yīng)電流，進(jìn)而改變神經(jīng)元的膜電位。高頻rTMS通過(guò)持續(xù)刺激神經(jīng)元，增強(qiáng)其興奮性，廣泛應(yīng)用于改善大腦功能；相反，低頻rTMS則通過(guò)超極化作用，減少神經(jīng)活動(dòng)的頻率，常用于抑制皮層過(guò)度活躍的區(qū)域[34]。其次，TMS可調(diào)節(jié)突觸連接的強(qiáng)度。腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived"neurotrophic"factor，BDNF）在突觸可塑性中起重要作用。研究表明，高頻rTMS可促進(jìn)BDNF的表達(dá)，增強(qiáng)突觸的強(qiáng)度[35]。同時(shí)TMS還調(diào)節(jié)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸（γ-"aminobutyric"acid，GABA）間的平衡。高頻rTMS通常促進(jìn)谷氨酸的釋放，增強(qiáng)突觸可塑性；而低頻rTMS則通過(guò)增強(qiáng)GABA的活性抑制突觸的可塑性[36]。此外，TMS還可引發(fā)局部腦區(qū)的血流變化，特別是在被刺激區(qū)域。研究表明20Hz高頻rTMS可顯著增加左內(nèi)側(cè)顳葉或海馬體的腦血流量，而假刺激組未見(jiàn)此變化，提示高頻rTMS可通過(guò)腦血流的再分布發(fā)揮作用[37]。最后，TMS不僅可直接作用于特定腦區(qū)，還可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)連接擴(kuò)展至其他區(qū)域，重塑神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，修復(fù)受損的神經(jīng)環(huán)路，從而有助于恢復(fù)意識(shí)功能[38]。

5""小結(jié)與展望

TMS作為一種非侵入性神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，在治療意識(shí)障礙方面的應(yīng)用前景廣闊。然而，TMS的臨床應(yīng)用仍面臨一系列挑戰(zhàn)，包括個(gè)體差異、治療參數(shù)設(shè)定、長(zhǎng)期效果評(píng)估等問(wèn)題。因此，需在多方面進(jìn)一步優(yōu)化與拓展。首先，個(gè)性化治療方案的研發(fā)至關(guān)重要。由于患者在病理生理特征和病情進(jìn)展上存在差異，為提高治療效果，須根據(jù)個(gè)體差異制定個(gè)體化的TMS治療方案。其次，優(yōu)化治療參數(shù)是提升TMS療效的關(guān)鍵。刺激部位、頻率和強(qiáng)度等治療參數(shù)對(duì)意識(shí)障礙的治療效果有顯著影響。此外，意識(shí)障礙的長(zhǎng)期效果評(píng)估仍面臨缺乏標(biāo)準(zhǔn)化工具的挑戰(zhàn)。盡管TMS聯(lián)合腦電圖技術(shù)在提高診斷精度方面具有巨大潛力，但仍需建立統(tǒng)一的評(píng)估系統(tǒng)，并結(jié)合多維度數(shù)據(jù)分析方法應(yīng)對(duì)這一難題。目前，針對(duì)意識(shí)障礙的TMS研究樣本量較小，未來(lái)應(yīng)設(shè)計(jì)多中心、大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，以驗(yàn)證TMS的治療效果與安全性，從而進(jìn)一步優(yōu)化個(gè)體化治療方案及治療參數(shù)。探索TMS與藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練等其他治療手段的聯(lián)合應(yīng)用將有助于優(yōu)化治療方案。聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)顱直流電刺激或功能性磁共振成像引導(dǎo)的精準(zhǔn)定位等技術(shù)可能成為提高治療效果的重要途徑[39]。綜上，TMS在意識(shí)障礙的治療和評(píng)估中展現(xiàn)出巨大潛力，未來(lái)有望在臨床應(yīng)用中發(fā)揮更大作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] CARRIèRE"M，"LLORENS"R，"NAVARRO"M"D，"et"al."Behavioral"signs"of"recovery"from"unresponsive"wakefulness"syndrome"to"emergence"of"minimally"conscious"state"after"severe"brain"injury[J]."Ann"Phys"Rehabil"Med，"2022，"65（2）："101534.

[2] WAN"X，"ZHANG"Y，"LI"Y，"et"al."An"update"on"noninvasive"neuromodulation"in"the"treatment"of"patients"with"prolonged"disorders"of"consciousness[J]."CNS"Neurosci"Ther，"2024，"30（5）："e14757.

[3] BARKER"A"T，"JALINOUS"R，"FREESTON"I"L."Non-"invasive"magnetic"stimulation"of"human"motor"cortex[J]."Lancet，"1985，"1（8437）："1106–1107.

[4] ZHANG"X"H，"HAN"P，"ZENG"Y"Y，"et"al."The"clinical"effect"of"repetitive"transcranial"magnetic"stimulation"""on"the"disturbance"of"consciousness"in"patients"in"a"vegetative"state[J]."Front"Neurosci，"2021，"15："647517.

[5] HE"F，"WU"M，"MENG"F，"et"al."Effects"of"20 Hz""repetitive"transcranial"magnetic"stimulation"on"disorders"of"consciousness："A"resting-state"electroencephalography"study[J]."Neural"Plast，"2018，"2018："5036184.

[6] CASH"R"F"H，"UDUPA"K，"GUNRAJ"C"A，"et"al."Influence"of"BDNF"Val66Met"polymorphism"on"excitatory-inhibitory"balance"and"plasticity"in"human"motor"cortex[J]."Clin"Neurophysiol，"2021，"132（11）："2827–2839.

[7] EDLOW"B"L，"CLAASSEN"J，"SCHIFF"N"D，"et"al."Recovery"from"disorders"of"consciousness："Mechanisms，"prognosis"and"emerging"therapies[J]."Nat"Rev"Neurol，"2021，"17（3）："135–156.

[8] HUANG"W，"CHEN"Q，"LIU"J，"et"al."Transcranial"magnetic"stimulation"in"disorders"of"consciousness："An"update"and"perspectives[J]."Aging"Dis，"2023，"14（4）："1171–1183.

[9] LIYANA"ARACHIGE"M，"SENEVIRATNE"U，"JOHN"N，"et"al."Mapping"topography"and"network"of"brain"injury"in"patients"with"disorders"of"consciousness[J]."Front"Neurol，"2023，"14："1027160.

[10] KOYYA"P，"MANTHARI"R"K，"PANDRANGI"S"L."Brain-derived"neurotrophic"factor-the"protective"agent"against"neurological"disorders[J]."CNS"Neurol"Disord"Drug"Targets，"2024，"23（3）："353–366.

[11] SCHIFF"N"D."Recovery"of"consciousness"after"brain"injury："A"mesocircuit"hypothesis[J]."Trends"Neurosci，"2010，"33（1）："1–9.

[12] RAICHLE"M"E，"MACLEOD"A"M，"SNYDER"A"Z，"et"al."A"default"mode"of"brain"function[J]."Proc"Natl"Acad"Sci"U"S"A，"2001，"98（2）："676–682.

[13] FOX"M"D，"RAICHLE"M"E."Spontaneous"fluctuations""in"brain"activity"observed"with"functional"magnetic"resonance"imaging[J]."Nat"Rev"Neurosci，"2007，"8（9）："700–711.

[14] KOBAYASHI"M，"PASCUAL-LEONE"A."Transcranial"magnetic"stimulation"in"neurology[J]."Lancet"Neurol，"2003，"2（3）："145–156.

[15] QASEM"H，"FUJIYAMA"H，nbsp;RURAK"B"K，"et"al."""Good"test-retest"reliability"of"a"paired-pulse"transcranial"magnetic"stimulation"protocol"to"measure"short-interval"intracortical"facilitation[J]."Exp"Brain"Res，"2020，"238（12）："2711–2723.

[16] BATZIANOULI"E"T，"CARANZANO"L，"NGUEPNJO"NGUISSI"N"A，"et"al."The"paired-pulse"TMS"paradigm""of"short"intracortical"inhibition"is"mediated"by"a"reduction"of"repetitive"motor"neuron"discharges[J]."""""J"Neurophysiol，"2024，"131（3）："541–547.

[17] TURCO"C"V，"EL-SAYES"J，"SAVOIE"M"J，"et"al."Short-"and"long-latency"afferent"inhibition;"Uses，"mechanisms"and"influencing"factors[J]."Brain"Stimul，"2018，"11（1）："59–74.

[18] LV"Y，"ZHANG"J"J，"WANG"K，"et"al."Determining"the"optimal"stimulation"sessions"for"TMS-induced"recovery"of"upper"extremity"motor"function"post"stroke："A"randomized"controlled"trial[J]."Brain"Sci，"2023，"13（12）："1662.

[19] FERRARELLI"F，"PHILLIPS"M"L."Examining"and"modulating"neural"circuits"in"psychiatric"disorders"with"transcranial"magnetic"stimulation"and"electroencepha-"lography："Present"practices"and"future"developments[J]."Am"J"Psychiatry，"2021，"178（5）："400–413.

[20] CASALI"A"G，"GOSSERIES"O，"ROSANOVA"M，"et"al."A"theoretically"based"index"of"consciousness"independent"of"sensory"processing"and"behavior[J]."Sci"Transl"Med，"2013，"5（198）："198ra105.

[21] SINITSYN"D"O，"POYDASHEVA"A"G，"BAKULIN"I"S，"et"al."Detecting"the"potential"for"consciousness"in"unresponsive"patients"using"the"perturbational"complexity"index[J]."Brain"Sci，"2020，"10（12）："917.

[22] DONG"L，"LI"H，"DANG"H，"et"al."Efficacy"of"non-"invasive"brain"stimulation"for"disorders"of"consciousness："A"systematic"review"and"Meta-analysis[J]."Front"Neurosci，"2023，"17："1219043.

[23] TOMEH"A，"YUSOF"KHAN"A"H"K，"INCHE"MAT"L"N，"et"al."Repetitive"transcranial"magnetic"stimulation"of""the"primary"motor"cortex"beyond"motor"rehabilitation：""A"review"of"the"current"evidence[J]."Brain"Sci，"2022，"12（6）："761.

[24] CAVANNA"A"E，"TRIMBLE"M"R."The"precuneus："A"review"of"its"functional"anatomy"and"behavioural"correlates[J]."Brain，"2006，"129（Pt"3）："564–583.

[25] PURI"R，"HINDER"M"R."Response"bias"reveals"the"role"of"interhemispheric"inhibitory"networks"in"movement"preparation"and"execution[J]."Neuropsychologia，"2022，"165："108120.

[26] CHEN"J"M，"CHEN"Q"F，"WANG"Z"Y，"et"al."Influence"of"high-frequency"repetitive"transcranial"magnetic"stimulation"on"neurobehavioral"and"electrophysiology"in"patients"with"disorders"of"consciousness[J]."Neural"Plast，"2022，"2022："7195699.

[27] 馬淮濱，"張冉，"熊金丹，"等."低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)顱腦損傷后持續(xù)植物狀態(tài)患者的促醒作用[J]."中國(guó)醫(yī)師雜志，"2023，"25（4）："614–617.

[28] 范穎潔，"聶斌，"曾科學(xué)."針灸聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激改善持續(xù)植物狀態(tài)患者意識(shí)障礙的臨床觀察[J]."現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，"2022，"31（17）："2410–2413，"2417.

[29] HUANG"Y"Z，"EDWARDS"M"J，"ROUNIS"E，"et"al."Theta"burst"stimulation"of"the"human"motor"cortex[J]."Neuron，"2005，"45（2）："201–206.

[30] WU"M，"WU"Y，"YU"Y，"et"al."Effects"of"theta"burst"stimulation"of"the"left"dorsolateral"prefrontal"cortex"in"disorders"of"consciousness[J]."Brain"Stimul，"2018，"11（6）："1382–1384.

[31] XIONG"Q，"LE"K，"TANG"Y，"et"al."Effect"of"single"and"combined"median"nerve"stimulation"and"repetitive"transcranial"magnetic"stimulation"in"patients"with"prolonged"disorders"of"consciousness："A"prospective，"randomized，"single-blinded，"controlled"trial[J]."Front"Aging"Neurosci，"2023，"15："1112768.

[32] HOSSEINIAN"T，"YAVARI"F，"BIAGI"M"C，"et"al."External"induction"and"stabilization"of"brain"oscillations"in"the"human[J]."Brain"Stimul，"2021，"14（3）："579–587.

[33] 陳喆思，"劉建成，"趙小華，"等."電針促進(jìn)經(jīng)顱磁刺激治療意識(shí)障礙效果的失匹配負(fù)波觀察[J]."中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，"2021，"27（1）："102–106.

[34] BAI"Z，"ZHANG"J，"FONG"K"N"K."Effects"of"transcranial"magnetic"stimulation"in"modulating"cortical"excitability"in"patients"with"stroke："A"systematic"review"and"Meta-"analysis[J]."J"Neuroeng"Rehabil，"2022，"19（1）："24.

[35] PAN"F，"MOU"T，"SHAO"J，"et"al."Effects"of"neuronavigation-"guided"rTMS"on"serum"BDNF，"TrkB"and"VGF"levels"in"depressive"patients"with"suicidal"ideation[J]."J"Affect"Disord，"2023，"323："617–623.

[36] RAFIQUE"S"A，"STEEVES"J"K"E."Assessing"differential"effects"of"single"and"accelerated"low-frequency"rTMS"to"the"visual"cortex"on"GABA"and"glutamate"concentrations[J]."Brain"Behav，"2020，"10（12）："e01845.

[37] SHANG"Y"Q，"XIE"J，"PENG"W，"et"al."Network-wise"cerebral"blood"flow"redistribution"after"20Hz"rTMS"on"left"dorso-lateral"prefrontal"cortex[J]."Eur"J"Radiol，"2018，"101："144–148.

[38] TIAN"D，"IZUMI"S"I."Interhemispheric"facilitatory"effect"of"high-frequency"rTMS："Perspective"from"intracortical"facilitation"and"inhibition[J]."Brain"Sci，"2022，"12（8）："970.

[39] ESPOSITO"R，"BORTOLETTO"M，"MINIUSSI"C."Integrating"TMS，"EEG，"and"MRI"as"an"approach"for"studying"brain"connectivity[J]."Neuroscientist，"2020，"26（5-6）："471–486.

（收稿日期：2024–10–21）

（修回日期：2024–12–10）

（上接第109頁(yè)）

[41] GIAMBARTOLOMEI"G"H，"SCIAN"R，"ACOSTA-"RODRíGUEZ"E，"et"al."Brucella"abortus–infected"macrophages"modulate"T"lymphocytes"to"promote"osteoclastogenesis"via"IL-17[J]."Am"J"Pathol，"2012，"181（3）："887-896.

[42] GOENKA"R，"PARENT"M"A，"ELZER"P"H，"et"al."cell-"deficient"mice"display"markedly"enhanced"resistance"to"the"intracellular"bacterium"Brucella"abortus[J]."J"Infect"Dis，"2011，"203（8）："1136–1146.

[43] GOENKA"R，"GUIRNALDA"P"D，"BLACK"S"J，"et"al."""B"lymphocytes"provide"an"infection"niche"for"intracellular"bacterium"Brucella"abortus[J]."J"Infect"Dis，"2012，"206（1）："91–98.

[44] GENTILINI"M"V，"VELáSQUEZ"L"N，"BARRIO-"NUEVO"P，"et"al."Adrenal"steroids"modulate"the"immune"response"during"Brucella"abortus"infection"by"a"mechanism"that"depends"on"the"regulation"of"cytokine"production[J]."Infect"Immun，"2015，"83（5）："1973–1982.

[45] YILDIZ"O，"GOKCE"C，"ALP"E，"et"al."Investigation"of"the"hypothalamo-pituitary-adrenal"axis"and"changes"in"the"size"of"adrenal"glands"in"acute"brucellosis[J]."Endocr"J，"2005，"52（2）："183–188.

[46] PESCE"VIGLIETTI"A"I，"GIAMBARTOLOMEI"G"H，"DELPINO"M"V."Endocrine"modulation"of"Brucella"abortus-infected"osteocytes"function"and"osteoclastogenesis"via"modulation"of"RANKL/OPG[J]."Microbes"Infect，"2019，"21（7）："287–295.

[47] GENTILINI"M"V，"PESCE"VIGLIETTI"A"I，"ARRIOLA"BENITEZ"P"C，"et"al."Inhibition"of"osteoblast"function"by"Brucella"abortus"is"reversed"by"dehydroepiandrosterone"and"involves"ERK1/2"and"estrogen"receptor[J]."Front"Immunol，"2018，"9："88.

[48] 姚歡銀，"馬蘭，"董虹，"等."糖皮質(zhì)激素受體α、β"mRNA在嬰幼兒喘息患兒中的表達(dá)及臨床意義[J]."中華全科醫(yī)學(xué)，"2020，"18（2）："258–261.

[49] MOLINA"M"L，"GUERRERO"J，"CIDLOWSKI"J"A，"et"al."LPS"regulates"the"expression"of"glucocorticoid"receptor"α"and"β"isoforms"and"induces"a"selective"glucocorticoid"resistance"in"vitro[J]."J"Inflamm"（Lond），"2017，"14："22.

（收稿日期：2024–11–11）

（修回日期：2024–12–11）