腔鏡甲狀腺癌手術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的研究進(jìn)展

[摘要]"手術(shù)治療是甲狀腺癌的首選治療方式。近年來(lái)，手術(shù)器械不斷改進(jìn)，臨床醫(yī)生技術(shù)水平不斷提高，患者對(duì)治療效果及術(shù)后美觀性需求不斷增加，腔鏡技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用逐漸成為外科領(lǐng)域的研究重點(diǎn)與發(fā)展趨勢(shì)。盡管腔鏡技術(shù)不斷完善，甲狀腺癌患者在術(shù)后仍可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，包括切口血腫、甲狀旁腺損傷、低鈣血癥及喉返神經(jīng)損傷等。如何有效降低甚至完全避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生始終是廣大外科臨床醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)之一。因術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)可幫助臨床醫(yī)生在術(shù)中精準(zhǔn)識(shí)別喉返神經(jīng)及其他相關(guān)神經(jīng)結(jié)構(gòu)，現(xiàn)已成為甲狀腺癌手術(shù)的重要輔助技術(shù)手段。本文結(jié)合腔鏡技術(shù)與術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)腔鏡甲狀腺癌手術(shù)中的神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及發(fā)展方向等作一綜述，為后續(xù)科研與臨床工作提供重要參考。

[關(guān)鍵詞]"甲狀腺癌；腔鏡技術(shù)；術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)

[中圖分類號(hào)]"R736.1""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.05.026

近年來(lái)，甲狀腺癌的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)。鄭榮壽等[1]報(bào)道顯示，2022年中國(guó)新增甲狀腺癌病例46.61萬(wàn)例，居中國(guó)新發(fā)腫瘤病例數(shù)第3位。在甲狀腺癌中，分化型甲狀腺癌最為常見(jiàn)，其中以甲狀腺乳頭狀癌占比最大[2]。手術(shù)治療是不同病理類型甲狀腺癌的首選干預(yù)方式?；颊咴诩谞钕侔┦中g(shù)后可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包括切口血腫、甲狀旁腺功能損傷、低鈣血癥及喉返神經(jīng)損傷等。本文結(jié)合腔鏡技術(shù)與術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)（intraoperative"nerve"monitoring，IONM）技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)腔鏡甲狀腺癌IONM的技術(shù)特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及發(fā)展方向等作一綜述，為后續(xù)科研與臨床工作提供重要參考。

1""腔鏡技術(shù)

腔鏡技術(shù)是一種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，利用專門(mén)設(shè)計(jì)的內(nèi)鏡和相關(guān)器械，從人體自然孔道或極小切口進(jìn)入觀察和治療機(jī)體內(nèi)器官。Hüscher等[3]首次提出腔鏡甲狀腺手術(shù)方法，并證實(shí)腔鏡甲狀腺葉切除術(shù)的可行性。仇明等[4]完成國(guó)內(nèi)首例無(wú)頸部瘢痕的腔鏡甲狀腺瘤切除術(shù)。自此腔鏡甲狀腺手術(shù)技術(shù)在國(guó)內(nèi)逐漸推廣應(yīng)用。近年來(lái)，機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)技術(shù)逐漸興起，尤其在處理復(fù)雜病例時(shí)展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)。隨著腔鏡甲狀腺手術(shù)的普及，相關(guān)手術(shù)指南和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)也不斷完善，但術(shù)后并發(fā)癥的挑戰(zhàn)依然存在，成為亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題，受到全球范圍內(nèi)科研工作者的廣泛關(guān)注。

2""IONM技術(shù)

IONM技術(shù)通過(guò)激發(fā)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)生成肌電信號(hào)，并將信號(hào)轉(zhuǎn)化為可視化圖表和音頻予以反饋，實(shí)時(shí)監(jiān)控神經(jīng)狀態(tài)[5]。Shedd等[6]首次提出IONM具有應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)的潛力。近年來(lái)，該技術(shù)逐漸標(biāo)準(zhǔn)化并在眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中廣泛應(yīng)用。研究表明IONM可顯著降低喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，成為保障手術(shù)精確性與安全性的關(guān)鍵輔助工具[7]。

3""IONM的實(shí)施步驟

①術(shù)前評(píng)估：腔鏡甲狀腺手術(shù)前需全面評(píng)估患者。②團(tuán)隊(duì)溝通：術(shù)前與麻醉師、外科醫(yī)生及電生理技師充分溝通，確保團(tuán)隊(duì)成員充分了解并熟練操作IONM技術(shù)。③設(shè)備準(zhǔn)備：檢查并校準(zhǔn)腔鏡手術(shù)設(shè)備及神經(jīng)監(jiān)測(cè)設(shè)備，確保功能正常。④麻醉準(zhǔn)備：確?；颊咛幱谏疃嚷樽頎顟B(tài)，避免在電極安放過(guò)程中產(chǎn)生不適或不良反應(yīng)。⑤安放神經(jīng)監(jiān)測(cè)電極：根據(jù)電極種類和監(jiān)測(cè)需求可安放于氣管插管、甲狀軟骨表面、聲帶、迷走神經(jīng)周圍或頸部皮膚。⑥基線測(cè)量：手術(shù)開(kāi)始前記錄喉返神經(jīng)的初始電活動(dòng)狀態(tài)，確保監(jiān)測(cè)設(shè)備信號(hào)穩(wěn)定。⑦腔鏡手術(shù)操作：通過(guò)微創(chuàng)切口插入腔鏡并進(jìn)行甲狀腺切除。⑧實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)電活動(dòng)，若信號(hào)異常立即調(diào)整操作避免損傷。⑨術(shù)后評(píng)估：手術(shù)結(jié)束后立即評(píng)估患者的神經(jīng)功能。⑩移除設(shè)備：移除監(jiān)測(cè)電極及腔鏡設(shè)備，確保無(wú)出血或組織損傷。

4""不同IONM技術(shù)實(shí)施策略的比較分析

IONM技術(shù)主要包括2種模式：連續(xù)性神經(jīng)監(jiān)測(cè)和間歇性神經(jīng)監(jiān)測(cè)。連續(xù)性神經(jīng)監(jiān)測(cè)通過(guò)電極設(shè)備持續(xù)監(jiān)測(cè)神經(jīng)電活動(dòng)。在手術(shù)過(guò)程中，當(dāng)神經(jīng)受到牽拉或損傷時(shí)，設(shè)備立即發(fā)出警報(bào)，提示外科醫(yī)生調(diào)整操作[8]。其不足之處：①需要高質(zhì)量的監(jiān)測(cè)設(shè)備和電極，設(shè)備成本較高；②對(duì)外科醫(yī)生及技術(shù)團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)解讀能力要求較高。間歇性神經(jīng)監(jiān)測(cè)是在手術(shù)關(guān)鍵步驟或特定時(shí)間點(diǎn)，使用電刺激探針對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行間斷性電刺激，幫助外科醫(yī)生在關(guān)鍵時(shí)刻評(píng)估神經(jīng)狀態(tài)。間歇性神經(jīng)監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)在于操作簡(jiǎn)便且設(shè)備要求較低，但由于監(jiān)測(cè)間斷進(jìn)行，可能遺漏瞬時(shí)的神經(jīng)損傷[9]。綜上，兩種監(jiān)測(cè)模式各有優(yōu)缺點(diǎn)，選擇適宜的實(shí)施策略需綜合考慮患者的具體情況、手術(shù)條件及技術(shù)水平。

5""禁忌證

5.1""IONM技術(shù)的禁忌證

IONM不適用于下述情況：①技術(shù)限制：某些患者無(wú)法使用集成表面電極的氣管插管需考慮替代方案，如兒童患者需要特定的監(jiān)測(cè)技術(shù)[10]。②患者因素：解剖結(jié)構(gòu)異?；蚣韧中g(shù)史限制IONM的應(yīng)用。③設(shè)備和操作限制：迷走神經(jīng)電極的放置對(duì)操作者的技術(shù)熟練度要求較高。

5.2""腔鏡手術(shù)的禁忌證

腔鏡甲狀腺癌手術(shù)同樣存在特定禁忌證。①腫瘤大?。褐睆絞t;4cm的甲狀腺腫物因操作難度大且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，通常不建議行腔鏡手術(shù)[11]。②再次手術(shù)：解剖結(jié)構(gòu)改變及組織粘連使再手術(shù)患者不宜選擇腔鏡技術(shù)。③既往頸部放療史：放療后組織纖維化使腔鏡操作難度顯著增加。④局部侵襲性癌：通常局部侵襲性強(qiáng)的腫瘤不適合腔鏡手術(shù)。⑤高度血管化的甲狀腺：高度血管化可增加術(shù)中的出血風(fēng)險(xiǎn)[12]。⑥巨大甲狀腺：甲狀腺體積過(guò)大導(dǎo)致腔鏡操作空間不足，難以安全完成手術(shù)[13]。

6""IONM技術(shù)的優(yōu)勢(shì)與不足

6.1""IONM技術(shù)優(yōu)勢(shì)

①降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)：IONM技術(shù)的使用可顯著降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。②動(dòng)態(tài)功能反饋：術(shù)中實(shí)時(shí)反饋神經(jīng)功能狀態(tài)，幫助臨床醫(yī)生調(diào)整操作。"""③損傷機(jī)制解析與評(píng)估：IONM技術(shù)不僅可預(yù)警神經(jīng)損傷，還能評(píng)估損傷程度并指導(dǎo)臨床醫(yī)生采取補(bǔ)救措施。④個(gè)體化手術(shù)規(guī)劃：IONM技術(shù)提供的詳細(xì)信息有助于個(gè)體化手術(shù)方案的制定，尤其適用于高風(fēng)險(xiǎn)患者或?qū)β曇糍|(zhì)量要求嚴(yán)格的病例。

6.2""IONM技術(shù)不足

①潛在機(jī)械性損傷：探針的放置和移除可能對(duì)神經(jīng)造成機(jī)械性損害。②設(shè)備成本較高：高質(zhì)量IONM系統(tǒng)的購(gòu)置和維護(hù)費(fèi)用較大。研究表明，當(dāng)喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率lt;38.5%時(shí)，IONM的成本效益較低[14]。③手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)：IONM的使用可能延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)[15]。④信號(hào)解讀依賴經(jīng)驗(yàn)：IONM技術(shù)生成的電生理信號(hào)需要專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)解讀，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生可能因錯(cuò)誤解讀導(dǎo)致不必要干預(yù)或忽視神經(jīng)損傷。⑤數(shù)據(jù)不足：神經(jīng)損傷相對(duì)罕見(jiàn)，難以收集充分?jǐn)?shù)據(jù)評(píng)估IONM技術(shù)的長(zhǎng)期效果。使用IONM技術(shù)時(shí)應(yīng)充分評(píng)估患者的具體情況、手術(shù)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)熟練度及患者自身的需求與偏好，確保手術(shù)的安全性與有效性。針對(duì)禁忌證范圍內(nèi)的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮替代策略，避免潛在風(fēng)險(xiǎn)。

7""腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)與不足

與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，腔鏡甲狀腺癌手術(shù)具有多方面顯著優(yōu)勢(shì)。①美容效果顯著：手術(shù)切口位于非頸部區(qū)域（如腋窩或胸壁），避免頸部明顯瘢痕，對(duì)患者身體外觀的影響較小[16]。②減輕術(shù)后疼痛和不適：無(wú)氣腹單側(cè)腋窩入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)可顯著減少患者術(shù)后吞咽不適，提高術(shù)后舒適度[17]。"""③清晰的手術(shù)視野：腔鏡手術(shù)依托高清攝像設(shè)備提供放大且清晰的手術(shù)視野，外科醫(yī)生可更精確地操作，尤其在辨認(rèn)細(xì)小結(jié)構(gòu)時(shí)。④淋巴結(jié)清掃效果顯著：腔鏡甲狀腺癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃效果與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，甚至某些情況下表現(xiàn)更優(yōu)異。

盡管腔鏡甲狀腺癌手術(shù)在許多方面具有優(yōu)勢(shì)，但仍存在一定的局限性：①技術(shù)要求高：腔鏡手術(shù)對(duì)外科醫(yī)生的專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，對(duì)操作者的訓(xùn)練要求嚴(yán)苛[18]。②視野局限性：對(duì)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)或特殊病例，腔鏡手術(shù)可能無(wú)法像開(kāi)放手術(shù)那樣直觀清晰。③費(fèi)用較高：腔鏡手術(shù)需專業(yè)的器械和設(shè)備，導(dǎo)致手術(shù)費(fèi)用較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)高。④適應(yīng)證受限：對(duì)腫瘤體積過(guò)大或發(fā)生廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的晚期腫瘤患者，腔鏡手術(shù)可能并非最佳選擇，需綜合考慮治療方案。

8""IONM技術(shù)的改進(jìn)方向

盡管IONM技術(shù)在臨床應(yīng)用中表現(xiàn)出色，仍有諸多方面可進(jìn)一步優(yōu)化和完善。①發(fā)展連續(xù)性神經(jīng)監(jiān)測(cè)：目前，間歇性神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)為常用方法，但由于其無(wú)法提供實(shí)時(shí)反饋，存在一定的局限性。開(kāi)發(fā)更加可靠的連續(xù)性神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)有助于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能，進(jìn)一步提高手術(shù)的安全性。②改進(jìn)電極系統(tǒng)：目前使用的表面電極系統(tǒng)存在接觸不穩(wěn)定的問(wèn)題，影響監(jiān)測(cè)效果。未來(lái)應(yīng)開(kāi)發(fā)更加可靠和穩(wěn)定的電極系統(tǒng)，減少電極脫落率，提高監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性和可靠性[19]。③標(biāo)準(zhǔn)化操作流程：IONM技術(shù)的應(yīng)用需建立統(tǒng)一的操作流程和規(guī)范，確保不同醫(yī)院和醫(yī)生的實(shí)施效果一致。制定統(tǒng)一的培訓(xùn)與認(rèn)證體系，將幫助外科醫(yī)生更高效地掌握并應(yīng)用該技術(shù)。④多模態(tài)監(jiān)測(cè)的聯(lián)合應(yīng)用：結(jié)合多種監(jiān)測(cè)技術(shù)（如超聲、熒光成像等）可進(jìn)一步提高神經(jīng)保護(hù)效果。未來(lái)研究可探索多種技術(shù)的有機(jī)整合，為患者提供更全面的神經(jīng)保護(hù)方案[20]。⑤設(shè)備與技術(shù)創(chuàng)新：持續(xù)的設(shè)備和技術(shù)創(chuàng)新是推動(dòng)IONM技術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵。開(kāi)發(fā)更先進(jìn)的監(jiān)測(cè)設(shè)備與軟件，提高信號(hào)處理的精準(zhǔn)度和速度，從而進(jìn)一步優(yōu)化監(jiān)測(cè)效果[21]。

9""小結(jié)與展望

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，腔鏡甲狀腺癌手術(shù)作為一種新興治療手段正受到越來(lái)越多醫(yī)生和患者的青睞。IONM技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)一步提升了手術(shù)的安全性，為患者提供更全面的治療保障。腔鏡甲狀腺癌手術(shù)與IONM技術(shù)的結(jié)合標(biāo)志著甲狀腺疾病治療邁入嶄新階段。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步及臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累，這些創(chuàng)新手段將為患者提供更加安全、高效、個(gè)體化的治療選擇。隨著更多先進(jìn)技術(shù)的涌現(xiàn)，甲狀腺疾病的診療水平有望邁上新臺(tái)階，給患者帶來(lái)更好的預(yù)后和更高的生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 鄭榮壽，"陳茹，"韓冰峰，"等."2022年中國(guó)惡性腫瘤流行情況分析[J]."中華腫瘤雜志，"2024，"46（3）："221–231.

[2] 郭宏鵬，"李尤，"張金輝，"等."LncRNA"LUCAT1介導(dǎo)的miR-199b-5p/MAPKAPK3軸在甲狀腺乳頭狀癌發(fā)展中的調(diào)控作用及機(jī)制[J]."解剖科學(xué)進(jìn)展，"2024，"30（2）："170–174.

[3] HüSCHER"C"S，"CHIODINI"S，"NAPOLITANO"C，"et"al."Endoscopic"right"thyroid"lobectomy[J]."Surg"Endosc，"1997，"11（8）："877.

[4] 仇明，"丁爾迅，"江道振，"等."頸部無(wú)瘢痕內(nèi)鏡甲狀腺腺瘤切除術(shù)一例[J]."中華普通外科雜志，"2002，"17（2）："127.

[5] 張小麗，"海濤，"李非."術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)在甲狀腺外科手術(shù)教學(xué)中的意義[J]."繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，"2019，"33（6）："46–48.

[6] SHEDD"D"P，"BURGET"G"C."Identification"of"the"recurrent"laryngeal"nerve[J]."Arch"Surg，"1966，"92（6）："861–864.

[7] PRINCI"P，"GALLO"G，"TEMPERA"S"E，"et"al."The"impact"of"intraoperative"“nerve"monitoring”"in"a"tertiary"referral"center"for"thyroid"and"parathyroid"surgery[J]."Front"Surg，"2022，"9："983966.

[8] WANG"Z，"ZHANG"H，"LI"W，"et"al."Comparative"study"of"continuous"intraoperative"neurologic"monitoring"and"discontinuous"neurologic"monitoring"in"endoscopy-"assisted"thyroid"surgery[J]."Chin"J"Oper"Proc"Gen"Surg（Electronic"Edition），"2020，"14："170–173.

[9] SCHNEIDER"R，"MACHENS"A，"LORENZ"K，"et"al."Intraoperative"nerve"monitoring"in"thyroid"surgery—"Shifting"current"paradigms[J]."Gland"Surg，nbsp;2020，"9（Suppl"2）："S120–S128.

[10] DIERCKS"G"R，"RASTATTER"J"C，"KAZAHAYA"K，"""et"al."Pediatric"intraoperative"nerve"monitoring"during"thyroid"surgery："A"review"from"the"American"Head"and"Neck"Society"Endocrine"Surgery"Section"and"the"International"Neural"Monitoring"Study"Group[J]."Head"Neck，"2022，"44（6）："1468–1480.

[11] HUR"S"M，"KIM"S"H，"LEE"S"K，"et"al."Is"a"thyroid"follicular"neoplasm"a"good"indication"for"endoscopic"surgery？[J]."Surg"Laparosc"Endosc"Percutan"Tech，"2011，"21（3）："e148–e151.

[12] WONG"K"P，"LANG"B"H."Endoscopic"thyroidectomy："A"literature"review"and"update[J]."Curr"Surg"Rep，"2013，"1："7–15.

[13] SASAKI"A，"NITTA"H，"OTSUKA"K，"et"al."Endoscopic"subtotal"thyroidectomy："The"procedure"of"choice"for"graves’"disease？[J]."World"J"Surg，"2009，"33（1）："67–71.

[14] TAE"K."Cost-effectiveness"of"intraoperative"neural"monitoring"in"thyroid"surgery："Comment"on"“analyzing"cost-effectiveness"of"neural-monitoring"in"recurrent"laryngeal"nerve"recovery"course"in"thyroid"surgery”[J]."Gland"Surg，"2019，"8（4）："304–306.

[15] MANEEPRASOPCHOKE"P，"CHONGKOLWATANA"C，"PONGSAPICH"W，"et"al."Intraoperative"nerve"monitoring"in"thyroid"surgery："Analysis"of"recurrent"laryngeal"nerve"identification"and"operative"time[J]."Laryngoscope"Investig"Otolaryngol，"2021，"6（2）："354–361.

[16] SHEN"S，"HU"X，"QU"R，"et"al."Comparing"quality"of"life"between"patients"undergoing"trans-areola"endoscopic"thyroid"surgery"and"trans-oral"endoscopic"thyroid"surgery[J]."BMC"Surg，"2021，"21（1）："277.