從“肺毒蘊(yùn)結(jié)”理論治療急性放射性肺炎的經(jīng)驗(yàn)擷菁

[摘要]"放射性肺炎（radiation"pneumonia，RP）是放射治療的常見并發(fā)癥，病患群體龐大，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。林勝友擅長(zhǎng)腫瘤患者放化療及術(shù)后并發(fā)癥的治療，尤對(duì)RP的治療經(jīng)驗(yàn)豐富。林勝友提出RP“肺毒蘊(yùn)結(jié)”致病的觀點(diǎn)，并運(yùn)用加味麻杏石甘湯治療，治療效果顯著。本文闡述RP“肺毒蘊(yùn)結(jié)”的病機(jī)觀點(diǎn)，并介紹林勝友運(yùn)用加味麻杏石甘湯治療RP的經(jīng)驗(yàn)。

[關(guān)鍵詞]"放射性肺炎；肺毒蘊(yùn)結(jié)；加味麻杏石甘湯；中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)]"R273""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.05.025

放射性肺炎（radiation"pneumonia，RP）是放射治療肺癌、乳腺癌、食管癌、縱隔腫瘤等胸部腫瘤疾病的常見并發(fā)癥，臨床中約70%～90%的胸部腫瘤患者都需接受放射治療，約30%的放療患者可遭受放射性肺炎的困擾[1]。RP臨床表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、氣急、胸悶、呼吸困難等，嚴(yán)重者可危及生命[2-3]。目前針對(duì)RP的治療方案以激素、抗生素為主，《放射相關(guān)性肺炎中國(guó)專家診治共識(shí)》[4]推薦有癥狀的2級(jí)、≥3級(jí)的RP患者應(yīng)予激素與抗生素治療，但在臨床實(shí)踐中患者長(zhǎng)期使用相關(guān)藥物有耐藥及并發(fā)癥的出現(xiàn)。中醫(yī)藥聯(lián)合一般治療在增強(qiáng)治療效果、減弱西藥不良反應(yīng)方面發(fā)揮優(yōu)勢(shì)[5-9]。林勝友擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤疾病及其后遺癥，尤其注重腫瘤患者手術(shù)、放化療后并發(fā)癥的治療。林勝友在各醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上結(jié)合自身臨床與基礎(chǔ)研究，總結(jié)出RP“肺毒蘊(yùn)結(jié)”的致病機(jī)制，認(rèn)為RP為“熱、毒、痰、瘀”蘊(yùn)結(jié)于肺臟而致病，并將以上有形或無(wú)形的病理產(chǎn)物統(tǒng)稱為“肺毒”。林勝友認(rèn)為疾病初期邪盛正不虛，中期邪盛正虛，中后期可出現(xiàn)肺腎陰虛、病損及陽(yáng)。林勝友認(rèn)為疾病治療初期應(yīng)清熱解毒與化痰祛瘀并用，其療效在相關(guān)臨床研究中予以證實(shí)，中后期注重滋陰益腎與調(diào)和陰陽(yáng)，并注重隨證加減用藥[7]。

1""林勝友對(duì)RP病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

放射治療是現(xiàn)代新興的腫瘤治療方式，根據(jù)放射線的性質(zhì)及RP的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者通常將放射線歸納為“熱、毒”邪氣，將RP歸納為中醫(yī)“咳嗽”“喘證”“肺痿”的疾病范疇?！督饏T要略》記載“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”，描述毒邪蓄積體內(nèi)不解的病理狀態(tài)[10]?！端貑枴ご笃嬲摗贰胺沃?，喘而兩膚滿”描述肺部氣機(jī)阻滯導(dǎo)致喘息的病機(jī)演變[11]。綜合對(duì)諸多中醫(yī)古籍的分析理解及長(zhǎng)期的臨床辨證觀察，林勝友提出RP“肺毒蘊(yùn)結(jié)”的致病機(jī)制：放射線這一“熱、毒”邪氣侵襲機(jī)體，肺臟熱毒內(nèi)盛、肺絡(luò)灼傷，肺失宣發(fā)肅降功能，肺陰津遇熱邪煉液為“痰”，痰阻經(jīng)脈氣血運(yùn)行而致“瘀”，“熱、毒、痰、瘀”等有形或無(wú)形的“肺毒”蘊(yùn)結(jié)于肺內(nèi)，阻礙肺主氣、司呼吸、宣發(fā)肅降等功能正常運(yùn)行而致病。隨著疾病發(fā)展，RP病程后期熱邪耗陰傷絡(luò)，肺陰虧虛，病損及腎而致肺腎陰虛，陰損及陽(yáng)而致陰陽(yáng)兩虛。

1.1""外邪侵襲，熱毒蘊(yùn)肺

《素問·五常政大論》記載“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣”，表達(dá)毒邪性質(zhì)猛烈彪悍、侵襲力強(qiáng)，可迅速造成對(duì)機(jī)體的傷害[11]。放射線通過(guò)電離作用于人體并直接破壞肺組織細(xì)胞的分子結(jié)構(gòu)，釋放出如X射線、γ射線、質(zhì)子束等高能物質(zhì)，使肺組織局部產(chǎn)生熱量。林勝友認(rèn)為RP初期階段邪氣盛，正氣尚充實(shí)，正邪斗爭(zhēng)較為激烈，患者臨床癥狀較為明顯。這種高侵襲性、可致病性、熱性的特征屬于中醫(yī)“毒邪、熱邪”的范疇?！岸?、熱”邪氣直中肺臟是RP的致病原因，肺本為嬌臟，易受邪侵、不耐寒熱，邪氣瘀積于肺灼傷肺陰、損傷肺絡(luò)而致病。

1.2""氣機(jī)阻滯，痰瘀互結(jié)

五臟六腑之蓋也，說(shuō)明肺臟在五臟六腑中位置最高，功能十分重要?！端貑枴れ`蘭秘典論》“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”。中醫(yī)理論認(rèn)為“肺主氣，司呼吸，朝百脈，主治節(jié)，主宣發(fā)肅降”，即肺臟通過(guò)節(jié)律呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)全身之氣的升降出入運(yùn)動(dòng)起調(diào)節(jié)作用，并可治理全身津液的輸布、運(yùn)行和排泄[11]。林勝友認(rèn)為在RP病程初期及中期，正氣由實(shí)轉(zhuǎn)虛，病勢(shì)也隨之發(fā)生變化。熱毒邪氣直中肺臟后，肺臟功能受損，呼吸不暢則無(wú)以吸清呼濁、毒邪不易清除；肺主治節(jié)、朝百脈功能受阻則氣機(jī)宣發(fā)肅降失調(diào)、津液輸布失司。津液遇熱邪煉液為痰，無(wú)形之氣機(jī)運(yùn)行受阻，與有形之痰瘀滯于脈內(nèi)，經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，加重肺臟功能受損，造成惡性循環(huán)。

1.3""熱灼傷肺，肺腎兩虛

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》記載“寒傷形，熱傷氣”、“壯火食氣”，指出熱邪有傷津液、耗氣的屬性[11]。林勝友認(rèn)為在RP病程中后期，邪氣充實(shí)、正氣虛弱，疾病易發(fā)生臟腑傳變。中醫(yī)臟腑理論中“肺屬金、腎屬水”，肺陰充足，輸精于腎，使腎陰充盛，上潤(rùn)于肺，保證肺氣清寧，宣降正常，即金能生水、水能潤(rùn)金、金水相生。RP病程中后期熱毒邪氣灼傷肺絡(luò)，耗傷肺津，熏灼肺陰，肺絡(luò)失養(yǎng)，肺陰虧虛。久病及腎而致肺腎陰虛；甚至陰損及陽(yáng)而致陰陽(yáng)兩虛。

2""臨床表現(xiàn)

《靈樞·本臟篇》記載：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”[11]。林勝友從事臨床多年，診治較多RP患者，認(rèn)為RP的主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、氣急，但隨疾病的病機(jī)演變，臨床表現(xiàn)各異。望：RP患者初期表現(xiàn)為咳嗽，其中多見刺激性干咳，或有咽痛，此階段患者多目光有神，神志清楚，語(yǔ)言流暢，反應(yīng)靈敏，舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩；隨疾病發(fā)展到中期，患者咳嗽較前頻繁且加重，咳痰色黃黏稠，并見氣短、面色晦暗、唇甲紫暗，或有神情疲憊、少氣懶言、四肢末端發(fā)紺，舌質(zhì)紅或暗紅，苔黃厚膩；隨疾病發(fā)展到后期，患者氣急加重、甚至氣接不順、咳聲無(wú)力、咳痰量少黏稠，甚至咳血；神疲懶言、盜汗、咽干口燥，或有胸痹冷痛、陰寒水腫、形寒肢冷；舌質(zhì)暗紅，伴有瘀斑或瘀點(diǎn)；或舌質(zhì)淡白或薄白，邊有齒痕，舌苔薄而少津，或光剝。聞：RP患者初期及中期咳聲高亢，呼吸氣粗且聲高，咳痰或有腥臭味，后期患者咳聲低沉，氣微聲低。問：RP患者初期或有畏寒發(fā)熱，飲食、二便具可；疾病中期患者多見畏寒發(fā)熱、胸痛胸悶等不適，納差，大便干，小便色黃；后期患者或出現(xiàn)低熱盜汗，五心煩熱，飲食不下，大便干結(jié)，或出現(xiàn)形寒肢冷，腰膝酸軟，下肢水腫。切：RP患者初期及中期患者脈數(shù)脈澀，后期患者脈細(xì)數(shù)或虛大無(wú)力。

3""“肺毒蘊(yùn)結(jié)”理論指導(dǎo)下的辨證治療

依據(jù)RP“肺毒蘊(yùn)結(jié)”的致病機(jī)制，林勝友提出初期“清肺化痰祛瘀”、后期“滋陰益腎”、“調(diào)和陰陽(yáng)”的中醫(yī)治療策略。麻杏石甘湯源于《傷寒論》“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”[12]。林勝友根據(jù)放射性肺炎獨(dú)特致病機(jī)制，在原經(jīng)方基礎(chǔ)上改良獨(dú)創(chuàng)“加味麻杏石甘湯”，主要成分為麻黃、石膏、赤芍、杏仁、桑白皮、金銀花、甘草等，對(duì)治療RP急性期有顯著療效，已在臨床與基礎(chǔ)研究中得到驗(yàn)證[7，10-12]。

3.1""清熱解毒

熱毒邪氣侵襲肺臟是RP致病外因，“熱毒蘊(yùn)肺”是RP病機(jī)核心，清熱解毒是RP治療關(guān)鍵。林勝友常用麻黃、石膏、金銀花等中藥對(duì)癥治療，其中麻黃可宣肺平喘、解表散寒；石膏可清肺泄火、生津透邪。麻黃雖無(wú)直接清熱作用，但麻黃與石膏兩藥配伍，一溫一寒，性味雖相反但治療效果卻相輔相成，麻黃得石膏后宣肺平喘卻不助熱，石膏得麻黃后清肺泄熱卻不涼遏，二藥合用可有效緩解RP患者肺熱咳喘、氣急癥狀[13]。為加強(qiáng)解毒功效，在麻杏石甘湯原方基礎(chǔ)上加用金銀花。為加強(qiáng)清熱泄火的功效，可重用石膏，也可加桑白皮、魚腥草、海浮石、黃芩等清熱類藥味。研究表明麻黃中的主要活性成分麻黃堿、偽麻黃堿等具有抗炎、舒張支氣管平滑肌、緩解支氣管痙攣的作用，且有相關(guān)研究證實(shí)[14]。Xiang等[15]通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證麻黃堿可通過(guò)調(diào)節(jié)丙酮酸激酶M2型減輕脂多糖誘導(dǎo)的細(xì)胞糖酵解和M1極化減輕肺損傷。此外，加味麻杏石甘湯治療RP的有效性也被證實(shí)，林勝友等[7]研究表明加味麻杏石甘湯聯(lián)合激素、抗生素治療RP療效確切，可有效降低患者血清白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（transforming"growth"factor，TGF）-β水平。研究表明放射后大鼠肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞IL-6、Toll樣受體（Toll-like"receptor，TLR）2、TLR4表達(dá)，認(rèn)為加味麻杏石甘湯可通過(guò)下調(diào)TLR2、TLR4表達(dá)，抑制炎癥因子IL-6釋放發(fā)揮對(duì)放射性肺損傷的防護(hù)作用[16]。同時(shí)，林勝友等[7]針對(duì)RP的治療機(jī)制進(jìn)行研究，通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證加味麻杏石甘湯可通過(guò)調(diào)控TGF-β/Smad信號(hào)通路、減少Snail蛋白的表達(dá)、抑制上皮細(xì)胞間質(zhì)轉(zhuǎn)化發(fā)生的方式減輕放射性肺損傷的發(fā)生。

3.2""化痰祛瘀

針對(duì)放射性肺損傷急性期痰瘀互結(jié)的致病機(jī)制，化痰祛瘀也是治療RP的關(guān)鍵。原方中杏仁味苦，可止咳化痰、降氣平喘，現(xiàn)代研究表明其有效成分苦杏仁苷具有祛痰、鎮(zhèn)咳、抗感染作用，且經(jīng)水解后可產(chǎn)生氫氰酸，該物質(zhì)可抑制呼吸中樞、舒張支氣管平滑肌達(dá)到止咳平喘作用[17]。Wang等[18]通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)苦杏仁苷對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌有良好的抗菌活性，可通過(guò)影響生物膜的形成、毒力因子的表達(dá)和耐藥基因發(fā)揮抗菌作用。為加強(qiáng)活血祛瘀功效，可在麻杏石甘湯原方中加用赤芍、地龍，兩藥均性寒涼，其中赤芍可清熱涼血，地龍可清熱平喘，兩藥均能輔助石膏、金銀花增強(qiáng)清肺熱、平喘咳之功效。還可加用桃仁、紅花、川芎、丹參等增強(qiáng)活血祛瘀功效，也可加半夏、竹茹等增強(qiáng)祛痰功效?，F(xiàn)代研究中針對(duì)活血化瘀類中藥治療急性肺損傷也有機(jī)制研究，Gao等[19]通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的相關(guān)靶點(diǎn)篩選及體內(nèi)實(shí)驗(yàn)證明，活血化瘀類中草藥赤芍–川芎可通過(guò)絲裂原活化蛋白激酶/核因子κB和磷脂酰肌醇3–激酶/蛋白激酶B信號(hào)通路抑制炎癥、氧化應(yīng)激和凋亡方式預(yù)防急性肺損傷的發(fā)生。王慧慧等[20]通過(guò)體內(nèi)實(shí)驗(yàn)后證明地龍可通過(guò)與靶蛋白TGF-β1結(jié)合并抑制α-平滑肌肌動(dòng)蛋白的途徑延緩肺纖維化的進(jìn)程。

3.3""滋陰益腎、調(diào)和陰陽(yáng)

在RP疾病后期，患者病程日久、熱病傷陰會(huì)出現(xiàn)肺陰虧虛、肺腎陰虛或陰陽(yáng)兩虛證候，此時(shí)分別予滋陰潤(rùn)肺、滋陰益腎、調(diào)和陰陽(yáng)治療，并可根據(jù)患者病情變化隨證加減。肺陰虧虛可加沙參麥冬湯，肺腎陰虛可加百合固金湯或六味地黃丸，陰陽(yáng)兩虛可加附子、肉桂、山茱萸，也可用腎氣丸、龜鹿二仙膠等方藥。林勝友特別重視對(duì)附子的運(yùn)用，認(rèn)為腫瘤本身即是消耗性疾病，罹患RP的腫瘤患者多腎氣不足、陽(yáng)氣虛衰，附子可回陽(yáng)救逆、補(bǔ)腎散寒，統(tǒng)領(lǐng)其他補(bǔ)益類藥物歸經(jīng)，有效緩解腎陰與腎陽(yáng)虧虛的癥狀。滋陰類中藥在治療呼吸系統(tǒng)疾病如肺纖維化、肺炎的療效亦有相關(guān)報(bào)道。Huang等[21]通過(guò)體內(nèi)實(shí)驗(yàn)證明沙參麥冬湯可通過(guò)TGF-β/Smad和Yes相關(guān)蛋白/含PDZ結(jié)合基序的轉(zhuǎn)錄共激活因子信號(hào)通路上調(diào)小鼠外周血中CD4+T細(xì)胞、下調(diào)CD8+T細(xì)胞的途徑治療肺纖維化。

4""醫(yī)案舉隅

男性患者，69歲，2021年1月11日初診?；颊哂?020年2月于浙一醫(yī)院確診肺癌并行右肺部分切除術(shù)，病理提示肺腺癌（中低分化），術(shù)后分期T3N2M0，ⅢA期。術(shù)后患者予放化療，放療22次后出現(xiàn)咳嗽癥狀，咳痰色黃黏膩，喉中痰鳴聲重，伴氣急、動(dòng)則明顯，口干喜飲，胃納可，夜寐佳，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：咳嗽，肺毒蘊(yùn)結(jié)證；西醫(yī)診斷：肺癌術(shù)后放化療后。處方：麻黃9g，生石膏30g，苦杏仁9g，炙甘草6g，桑白皮12g，魚腥草15g，金銀花9g，桑葉15g，地龍9g，生姜3g，附片（先煎）6g，款冬花12g，浮海石12g，溫山藥30g，烏藥30g，益智仁30g，覆盆子15g；共14劑，水煎服。

2021年1月25日二診?？人浴饧卑Y狀較前明顯好轉(zhuǎn)，咳痰依舊，舌紅苔黃，脈細(xì)。前方去山藥、烏藥、益智仁、生姜，加桂枝15g、炒白芍15g、炒萊菔子15g增強(qiáng)降氣化痰之效，繼服14劑。

2021年2月8日三診?？忍缔D(zhuǎn)白，口干較前好轉(zhuǎn)，但有胃納乏味，舌淡苔薄黃，脈細(xì)。前方去石膏、魚腥草、金銀花，加姜半夏9g，炒黃連6g、炒黃芩6g、黨參30g、干姜6g、砂仁6g、金櫻子30g；共14劑，水煎服。

2021年2月22日四診。患者胃納轉(zhuǎn)佳，二便調(diào)，舌質(zhì)淡苔薄膩，脈細(xì)。原方繼服。14劑，水煎服。

2021年3月1日五診?；颊呖人浴⒖忍祷揪徑?，胃納佳，二便調(diào)，夜寐佳，舌質(zhì)淡苔薄膩，脈細(xì)。前方去桂枝、炒黃連、炒黃芩、半夏，加生石膏15g、茯苓12g、炒白術(shù)15g、覆盆子15g、絲瓜絡(luò)12g；14劑，水煎服。后隨訪患者氣急、咳嗽癥狀已愈，胃口佳，夜寐佳，余無(wú)不適。

按語(yǔ)：患者為老年男性、罹患腫瘤疾病，體質(zhì)偏虛弱，本不勝外邪侵襲。經(jīng)放射治療后，火熱毒邪侵襲肺臟，肺氣受損、失宣降之功，則發(fā)為咳嗽、氣急；肺本為嬌臟，熱邪灼傷肺陰、煉液為痰，則患者咳痰色黃黏膩、口干；熱邪耗傷正氣，氣虛致瘀，則患者舌質(zhì)暗；綜上患者證屬“肺毒蘊(yùn)結(jié)”，首診予加味麻杏石甘湯加減方清泄肺熱、解毒平喘、化痰祛瘀。方中麻黃宣肺平喘，生石膏清熱瀉火，杏仁輔助止咳化痰，金銀花、魚腥草輔助清熱解毒，桑白皮、桑葉、海浮石輔助清泄肺熱，地龍活血通絡(luò)。患者年老體衰，氣急明顯，脈細(xì)，考慮腎氣虛弱、腎不納氣，予附子、溫山、烏藥、益智仁、覆盆子補(bǔ)腎助陽(yáng)、納氣平喘。二診患者氣急癥狀較前明顯改善，去溫山、烏藥、益智仁、覆盆子補(bǔ)腎類藥物防溫陽(yáng)太過(guò)生熱，加萊菔子化痰，繼續(xù)治療。三診患者咳嗽、氣急癥狀明顯改善，但出現(xiàn)胃納差等脾虛癥狀，考慮腫瘤患者素體偏虛、不耐寒涼，清熱類中藥傷及脾胃，且患者現(xiàn)已無(wú)明顯熱象，遂減石膏、魚腥草、金銀花等寒涼藥味，并加半夏瀉心湯顧護(hù)中焦脾胃。四診患者胃納好轉(zhuǎn)，說(shuō)明前方有效，繼續(xù)服用。五診患者胃納差已愈，咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，但考慮患者目前仍接受放射診療，有再發(fā)RP風(fēng)險(xiǎn)，本著預(yù)病防變的思路，去半夏瀉心湯，加一半劑量生石膏（15g），并加健脾益腎通絡(luò)藥味。

林勝友認(rèn)為RP的治療與用藥要及時(shí)、趁早，注重預(yù)病防變，隨證加減藥味時(shí)要靈活、多變，切忌條條框框束縛。RP患者急性期應(yīng)盡早予清熱解毒、化痰祛瘀類中藥治療，并預(yù)防患者肺腎陰虛，及時(shí)滋補(bǔ)肺腎之陰，若出現(xiàn)病損及陽(yáng)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)腎，并重視附子的運(yùn)用。病程中若出現(xiàn)脾胃虛損癥狀應(yīng)及時(shí)減少寒涼類藥味或劑量、并加入顧護(hù)中焦健脾類藥味，當(dāng)患者脾虛癥狀解除后，應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)酌情調(diào)整寒涼藥味用量。

RP發(fā)病初期即應(yīng)及時(shí)治療，避免延誤最佳治療時(shí)機(jī)導(dǎo)致病情反復(fù)或加重。針對(duì)“肺毒蘊(yùn)結(jié)”的基本病機(jī)，RP患者應(yīng)清熱解毒法與化痰祛瘀法并用，疾病后期應(yīng)關(guān)注患者肺陰虧虛或氣陰虧虛，并根據(jù)患者情況對(duì)癥治療?；凇胺味咎N(yùn)結(jié)”的致病機(jī)制，RP通常隨病程發(fā)展而發(fā)生病機(jī)演變，治療過(guò)程中尤其要關(guān)注患者癥狀變化及用藥后反饋，應(yīng)做到隨病機(jī)演變靈活用藥、隨證加減。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–11–09）

（修回日期：2025–01–02）