基于“腎虛血瘀”論治視網(wǎng)膜色素變性經(jīng)驗

[摘要]"視網(wǎng)膜色素變性（retinitis"pigmentosa，RP）是眼科臨床常見的遺傳性視網(wǎng)膜變性疾病，屬眼科疑難病癥之一，臨床上多表現(xiàn)為進(jìn)行性夜盲、視野范圍日漸縮小且視力下降、眼底特征性改變、色覺異常等。喻京生基于“腎虛血瘀”理論，擅病證結(jié)合、中西結(jié)合、防治結(jié)合，認(rèn)為肝、脾、腎三臟氣血陰陽虧虛，脈道瘀阻，致使陽氣不得彰顯于外，暮不能視是RP發(fā)病的核心病機(jī)。本文以“腎虛血瘀”理論為切入點，總結(jié)RP的病因病機(jī)、辨治思路，治療上從“虛”“瘀”著手，補(bǔ)腎為主，兼顧肝脾，標(biāo)本兼顧，并附典型醫(yī)案以供臨床參考。

[關(guān)鍵詞]"視網(wǎng)膜色素變性；腎虛血瘀；明目地黃湯

[中圖分類號]"R774.1""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.05.024

視網(wǎng)膜色素變性（retinitis"pigmentosa，RP）是一組以視網(wǎng)膜光感受器和色素上皮功能受損為主要特征的進(jìn)行性、遺傳性視網(wǎng)膜退行性病變，發(fā)病率呈上升趨勢，已成為目前威脅中青年人群的主要眼部疾病之一[1]。RP是世界范圍內(nèi)常見的致盲性眼病，發(fā)病率約0.025%，全世界有超過200萬例患者受此疾病的困擾[2]。RP的主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性夜盲、向心性視野縮窄、雙眼特征性眼底改變等，晚期致盲率較高。眼底異常通常表現(xiàn)為蒼白三聯(lián)征，即骨細(xì)胞樣色素沉著、視網(wǎng)膜血管縮窄和視盤蠟樣[3]。早期RP無特異性的臨床癥狀，診斷困難且預(yù)后差，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)至今尚無有效根治RP的方法。RP作為一種遺傳性疾病，具有典型的遺傳異質(zhì)性，常累及后代。中醫(yī)治療RP歷史悠久，在改善RP患者癥狀、延緩病情進(jìn)展等方面發(fā)揮重要作用[4]。古代醫(yī)家認(rèn)為RP多因先天稟賦不足、命門火衰所致，陽虛陰盛陷于陰，目中神光難以發(fā)越，故見至晚不見，曉則復(fù)明之癥[5]。在此基礎(chǔ)上，喻京生認(rèn)為肝、脾、腎三臟氣血陰陽虧虛，脈道瘀阻，致使陽氣不得彰顯于外，暮不能視是該病發(fā)病的核心病機(jī)，提出RP基于腎虛血瘀的機(jī)制，確立RP以補(bǔ)腎為主，兼顧肝脾，標(biāo)本兼顧的病機(jī)，治療上從“虛”“瘀”著手治療，在臨床上取得一定的療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗整理如下并附案例一則，以饗同道。

1""“腎虛血瘀”與RP的關(guān)系

1.1""腎虛是RP的根本病因

喻京生認(rèn)為RP的中醫(yī)病證核心是“虛”和“瘀”，腎虛、血瘀互為因果。RP發(fā)生和發(fā)展的病理生理基礎(chǔ)與肝腎關(guān)系密切。肝開竅于目，目為肝之外候，肝經(jīng)上聯(lián)于目系，肝臟的功能與眼睛的健康存在密切聯(lián)系。肝主藏血，目之視物、辨形、察色均需依賴肝血之濡養(yǎng)，肝受血則目能視，眼睛明亮，視物清楚；肝主木、主升發(fā)條達(dá)、主疏泄調(diào)暢氣機(jī)，主全身氣血的運行及精微物質(zhì)的輸布，肝氣通暢，則精血得以上達(dá)頭目，目得陽氣則復(fù)明也。在中醫(yī)理論中，肝臟被視為水的子臟，腎臟則被視為木的母臟[6]。肝開竅于目，而腎司目明。肝屬木，腎屬水，水木相生，子母相合，腎水充盈，肝木生長，氣機(jī)通暢，故肝腎之氣充，則精彩光明。肝腎之陰陽相互資生，精血互相轉(zhuǎn)化，藏泄互用，精血同源，肝腎同源。喻京生在臨床辨治的基礎(chǔ)上，結(jié)合肝腎同源理論，進(jìn)一步認(rèn)為RP的根本病因在腎虛。腎為先天之本，藏精，主全身之陰陽，先天不足，腎不藏精，精血虧虛，陰虛不能濟(jì)陽，腎陽虧虛，命門火衰不能抗陰，陽氣陷于陰，陽氣不能為其所用，故而神光遮蔽，目不能視，發(fā)為此病[7]?！秾徱暚幒つ繛橹翆氄摗酚涊d“真血者，即肝中升運于目，輕清之血，乃滋目經(jīng)絡(luò)之血也”[8]。腎主水，為先天之本，藏精，精能生髓，髓聚而為腦，目系長于腦，腎精充足則目有所養(yǎng)，眼睛明亮，視力正常。《醫(yī)宗必讀》"“先天之本在于腎，后天之本在于脾”[9]。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虧虛，氣血生化乏源，先天失養(yǎng)，目竅失榮，故而入暮不能視物。腎為先天之本，先后天相互資生，相互促進(jìn)。

腎臟多虛，多為氣、精、陰、陽虧虛。腎氣虧損，精血不能上達(dá)目神，目絡(luò)精微不存，無力推動血液運行致瘀。《醫(yī)林改錯》記載“元氣既虛……血管無氣，必停留而瘀”[10]。腎陰虧虛，陰虛燥熱，煎熬目絡(luò)津液，津血同源，致目絡(luò)血液黏稠，久成血瘀；腎陽虧虛則血失溫煦，陽虛內(nèi)寒，陽虛無以抗陰，目失溫養(yǎng)，血液流動不暢致目絡(luò)血瘀。彭清華結(jié)合臨床實際，認(rèn)為RP患者除有“虛證”的表現(xiàn)外，還存在“血瘀”的病理現(xiàn)象[11]。陳達(dá)夫提出采用補(bǔ)腎活血法，對符合“腎虛血瘀”病機(jī)的老年眼病患者亦可論治[12]。

1.2""血瘀是RP加重的重要因素

《類經(jīng)圖翼針灸諸則》記載“凡諸病之作，皆由血氣壅滯，不得宣通”[13]。故全身各處皆可血滯成瘀。喻京生認(rèn)為“瘀”亦是RP致病關(guān)鍵病因之一。RP患者多表現(xiàn)為疾病日久，陽虛陰盛，陰盛易寒邪內(nèi)生，寒凝絡(luò)閉，目竅失養(yǎng)，目絡(luò)阻滯，產(chǎn)生瘀血，瘀血不暢，精血津液輸布異常，則易滋生水濕之邪，臨床上多表現(xiàn)頭身困重等癥；陰盛進(jìn)一步加重陽虛，陽氣通達(dá)受阻，氣機(jī)郁滯，陰寒內(nèi)結(jié)，久生郁熱，氣機(jī)不暢，患者常表現(xiàn)夜寐欠佳等象?！毒霸廊珪酚涊d“凡人之氣血猶如源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者[14]。喻京生認(rèn)為RP血液循環(huán)障礙與中醫(yī)學(xué)的“瘀”高度相似，“瘀”既是中醫(yī)學(xué)所述的病理性產(chǎn)物–瘀血，包括血液因運動失常停留在經(jīng)脈、臟腑組織，或血液失于固攝，血溢脈外而形成的離經(jīng)之血等，也可以是一種病理狀態(tài)–血瘀，包括痰濕、溫?zé)岬扔行沃芭c血搏結(jié)，導(dǎo)致體內(nèi)有形實邪留滯體內(nèi)，氣機(jī)、血液運行不暢，血行受阻壅滯。血虛致瘀，脈道阻塞，目竅失榮；陽氣虧虛，血行推動無力致瘀，目竅失養(yǎng)；有形實邪與瘀血搏結(jié)，合而致病。在疾病治療之末，可酌情加入化痰祛濕、利水消腫、清熱瀉火、除煩安神之品，如白術(shù)、車前子、梔子。綜上，血瘀是RP加重的重要因素。

2""基于“腎虛血瘀”論治RP

2.1""補(bǔ)益肝腎，活血化瘀

喻京生從“腎虛血瘀”理論出發(fā)，方藥并舉治療RP并隨證加減，在明目地黃湯的基礎(chǔ)上常加用丹參，枸杞子。明目地黃湯由熟地黃，生地黃（酒洗）、山茱萸（去核，酒洗）、當(dāng)歸身（酒洗）、牡丹皮（酒洗）、茯苓（乳蒸）、澤瀉、山藥、柴胡、五味子等10味藥組成，諸藥合用，共奏補(bǔ)益肝腎、活血明目之效。加之丹參味苦、微辣、性溫，歸心肝脾經(jīng)，有活血化瘀之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，丹參具有增加視網(wǎng)膜微血管的血流量、降低低氧流率的作用[15]。枸杞子味甘、性平，歸肝腎經(jīng)，既滋補(bǔ)肝腎又養(yǎng)陰明目。枸杞子具有修復(fù)視網(wǎng)膜、微血管、視神經(jīng)等功能[16]。綜觀喻京生明目地黃湯加減，丹參歸心肝脾經(jīng)，枸杞、熟地、山茱萸入肝腎經(jīng)，心主血脈，肝主藏血，腎主藏精，肝腎同源，精血同源。諸藥合用，活血與補(bǔ)腎同施，協(xié)同增效，瘀血去，新血生，共奏補(bǔ)益肝腎、活血化瘀之效。

2.2""辨證論治，用藥靈活

喻京生基于“腎虛血瘀”，腎虛為本，血瘀為標(biāo)，臨床治療以治本為主，標(biāo)本兼顧，重視患者的生理及病理變化，辨證論治。研究表明，丹參具有增加視網(wǎng)膜微血管的血流量、降低低氧流率的作用[15]。若患者表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管變細(xì)、眼底血管閉塞征象，可加用丹參、雞血藤等活血化瘀通絡(luò)藥；若兼見失眠多夢，可加酸棗仁養(yǎng)心安神；若體型偏胖，苔膩，可加豬苓加強(qiáng)利水之效；若血壓高，可加用石決明降壓明目；若血脂高，可加用山楂降血脂；若焦慮，可在方中適量加入柴胡等疏肝解郁之品。

2.3""中西結(jié)合，既病防變

喻京生在治療RP時主張中醫(yī)為主、中西醫(yī)結(jié)合，治療原則是能局部不整體，能點藥解決絕不口服，不輕易使用激素，除服用中藥之外，可使用抗氧化劑類眼藥水緩解患者眼部干澀，口服復(fù)合維生素B、甲鈷胺片營養(yǎng)神經(jīng)。家族近親結(jié)婚攜帶隱性基因，后代基因突變發(fā)生RP，因此避免近親結(jié)婚是預(yù)防本病發(fā)生的關(guān)鍵，既要未病先防，又要既病防變，預(yù)防為主，防治結(jié)合，家族中若有近親結(jié)婚史，需定期檢查眼底，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可有效幫助患者的疾病預(yù)后。RP患者平時要注重個人調(diào)護(hù)，外出戴有色眼鏡，避免光線刺激雙眼；日常少用眼，用眼規(guī)范，少接觸電子產(chǎn)品，少熬夜；飲食上可多食用富含葉黃素的食物，如藍(lán)莓、枸杞、胡蘿卜等，適食水果蔬菜，少食辛辣炙煿之物，戒煙限酒，也可用枸杞、菊花、決明子泡茶。

3""醫(yī)案舉隅

女性患者，32歲，因“雙眼自幼夜盲，視力下降10年余”于2023年5月4日初診。自幼雙眼夜盲，外院診斷為“視網(wǎng)膜色素變性（雙）”，否認(rèn)家族遺傳病史，14歲開始佩戴近視眼鏡，有父母近親結(jié)婚史。刻下癥：雙眼視力下降，夜盲，視物范圍縮小，伴腰膝酸軟，口苦，乏力，納可，寐佳，小便黃，大便調(diào)。舌紅，少苔，脈細(xì)澀。查視力：右眼0.15，左眼0.2；眼壓：右眼14，左眼12。雙眼玻璃體渾濁，視盤正常，顏色蠟黃，杯盤比0.3，視網(wǎng)膜血管變細(xì)，動、靜脈管徑比1：2，視網(wǎng)膜呈青灰色，周邊部可見大量骨細(xì)胞樣色素沉著。眼部B超：雙眼玻璃體渾濁。西醫(yī)診斷：視網(wǎng)膜色素變性（雙）；玻璃體渾濁（雙）。辨病屬高風(fēng)內(nèi)障（雙），辨證屬肝腎陰虛證。治以滋補(bǔ)肝腎，活血明目，方以明目地黃湯加減。方藥：生地黃10g，熟地黃10g，當(dāng)歸10g，柴胡10g，山藥15g，山茱萸5g，牡丹皮10g，丹參10g，枸杞子15g，澤瀉10g，茯苓10g，酸棗仁6g，7劑，每天1劑，早晚分服。西醫(yī)予七葉洋地黃雙苷滴眼液1支/d，滴雙眼；甲鈷胺0.5mg，3次/d，口服；磷膽堿鈉膠囊0.1g，3次/d，口服；復(fù)合維生素B片1～3片/次，3次/d，口服。

2023年5月10日二診、2023年5月25日三診?；颊咴V視力較前好轉(zhuǎn)，仍夜間視物不清，腰膝酸軟，口苦，納可，寐欠佳，小便可，大便2次/d，糞質(zhì)稀溏。舌質(zhì)紅，苔白稍膩，脈細(xì)。查視力：右眼0.3，左眼0.4；眼壓正常；雙眼晶狀體、玻璃體渾濁較前好轉(zhuǎn)?；颊叻弥兴幒蟪霈F(xiàn)腹瀉，故在前方基礎(chǔ)上去掉熟地黃，喻京生認(rèn)為澤瀉有腎毒性，長期服用損傷腎功能，故去豬苓。患者睡眠不佳，故茯苓易茯神，加白術(shù)10g，車前子10g，30劑，余治療不變。

2023年6月24日四診?；颊咴V雙眼視物較前明顯好轉(zhuǎn)，夜盲減輕，視野較前稍有擴(kuò)大，無腰膝酸軟，無口苦，納可，寐佳，二便調(diào)。查視力：右眼0.5，左眼0.5；周邊部骨細(xì)胞樣色素沉著減少，余眼底情況同前。復(fù)查眼部B超：雙眼輕度玻璃體渾濁。治療上將中藥湯劑改為自制藥滋陰明目丸，每次9g，2次/d，連續(xù)服用2個月，余治療同前。隨訪患者至今病情穩(wěn)定，未復(fù)發(fā)。

按語：喻京生根據(jù)患者的主訴、檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)，診斷為雙眼視網(wǎng)膜色素變性?；颊哐鄣滓暰W(wǎng)膜血管變細(xì)、動靜脈管徑比小于正常值，視物模糊，脈細(xì)澀均是血瘀的體現(xiàn)。結(jié)合舌脈及伴隨癥狀，肝腎陰虛，精血虧少，目失濡養(yǎng)，故見雙眼視力下降、夜盲；先天腎陰不足，致腎陰虧損，故見腰膝酸軟；腎陰虧虛，水不涵木，故見口苦虛熱；心主神志，肝血不足，血不養(yǎng)神，腎陰虛火旺，虛火擾神，心神失養(yǎng)，心神不寧，故見睡眠不佳；處方中用生、熟地黃和山茱萸、澤瀉滋養(yǎng)腎陰，滋陰則火自降，養(yǎng)腎則精自生；山藥補(bǔ)脾而境萬物之母；茯神、酸棗仁養(yǎng)神而生明照之精；柴胡升陽致神明之氣于睛；丹參、牡丹皮、當(dāng)歸活血化瘀，枸杞滋補(bǔ)肝腎，共湊滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀之功。RP為慢性疾病，須長期服藥，進(jìn)入穩(wěn)定期后，改為中成藥滋陰明目丸滋補(bǔ)肝腎，活血明目，鞏固療效。

視網(wǎng)膜色素變性作為一種遺傳性、進(jìn)行性慢性致盲眼病，家族近親結(jié)婚者后代罹患該病的可能性增加，目前無特效方法治療。視網(wǎng)膜色素變性嚴(yán)重影響患者的身心健康，臨床上從腎虛血瘀出發(fā)，治療RP方藥并舉，隨證加減，常用明目地黃湯加丹參、枸杞活血化瘀、補(bǔ)腎明目為主，去蕪存菁，將病證結(jié)合、中西結(jié)合、防治結(jié)合貫穿診療始終。中醫(yī)中藥雖不能治愈視網(wǎng)膜色素變性，但能使大多數(shù)患者控制病情或改善癥狀，甚至擴(kuò)大視野，提高視力，減少復(fù)發(fā)，減輕并發(fā)癥，臨床上很有借鑒意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–10–30）

（修回日期：2024–12–31）