不同時間測量視神經(jīng)鞘直徑評估心搏驟停患者神經(jīng)功能預(yù)后的價值

[摘要]"目的"探討在心搏驟停（cardiac"arrest，CA）患者自主循環(huán)恢復(fù)（return"of"spontaneous"circulation，ROSC）后不同時間測量視神經(jīng)鞘直徑（optic"nerve"sheath"diameter，ONSD）評估神經(jīng)功能預(yù)后的價值。方法"選取2021年3月至2024年6月溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院CA復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)入ICU的48例患者為研究對象。超聲測量患者ROSC后初始、12"～24h、第2天、第3天的ONSD。根據(jù)治療后3個月的腦功能評分（cerebral"performance"categories，CPC）將患者分為神經(jīng)功能不良組（CPC"3"～5分，n=24）和神經(jīng)功能良好組（CPC"1～2分，n=24）。使用受試者操作特征曲線分析各時間ONSD測量值對CA患者神經(jīng)功能預(yù)后的預(yù)測價值。結(jié)果"兩組患者12～24h、第2天、第3天ONSD的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001），曲線下面積分別為0.785、0.837和0.841。結(jié)論"在CA患者ROSC后12～24h、第2天、第3天超聲測量ONSD對預(yù)測神經(jīng)功能預(yù)后有較好的價值，且第2天測量ONSD可能是評估CA后患者神經(jīng)功能預(yù)后的最佳時機(jī)。

[關(guān)鍵詞]"心搏驟停；視神經(jīng)鞘直徑；預(yù)后；超聲檢查

[中圖分類號]"R741."04""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.05.013

Prognostic"value"of"measuring"optic"nerve"sheath"diameter"at"different"times"for"assessment"of"neurological"prognosis"in"cardiac"arrest"patients

ZHENG"Jian，"TAO"Zhen，"YANG"Kun，"LIN"Zhongyu，"CHEN"Shi

Department"of"Critical"Medicine，"Wenzhou"Hospital"of"Integrated"Traditional"Chinese"and"Western"Medicine，"Wenzhou"325000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"value"of"measuring"optic"nerve"sheath"diameter（ONSD）"at"different"times"after"the"return"of"spontaneous"circulation"（ROSC）"in"evaluating"the"neurological"function"prognosis"of""patients"with"cardiac"arrest"（CA）."Methods"A"total"of"48"patients"who"successfully"resuscitated"from"CA"and"transferred"to"the"ICU"in"Wenzhou"Hospital"of"Integrated"Traditional"Chinese"and"Western"Medicine"from"March"2021"to"June"2024"were"selected"as"subjects."ONSD"was"measured"initially，"12"to"24h，"day"2"and"day"3"after"ROSC."Accordingnbsp;to"the"brain"function"score"of"3"months"after"treatment"cerebral"performance"categories"（CPC），"the"patients"were"divided"into"poor"neurological"group"（CPC"3-5"points，"n=24）"and"neurological"good"group"（CPC"1-2"points，"n=24）."The"predictive"value"of"ONSD"measurements"at"each"time"for"neurological"outcome"in"CA"patients"was"analyzed"using"receiver"operating"characteristic"curves."Results"There"were"significant"difference"in"ONSD"from"12"to"24"h，"days"2"and"3"between"two"groups"（Plt;0.001），"and"the"area"under"the"curve"were"0.785，0.837"and"0.841，"respectively."Conclusion"Measuring"the"ONSD"by"ultrasonography"at"12–24"hours，"day"2，"and"day"3"after"ROSC"in"post-CA"patients"have"good"value"in"predicting"neurologic"prognosis."Measurement"of"ONSD"on"day"2"may"be"the"optimal"time"to"evaluate"the"neurological"prognosis"of"patients"after"CA.

[Key"words]"Cardiac"arrest;"Optic"nerve"sheath"diameter;"Prognostic;"Ultrasonography

缺血缺氧性腦損傷（hypoxic"ischemic"brain"injury，HIBI）是導(dǎo)致心搏驟停（cardiac"arrest，CA）后患者死亡和幸存者長期神經(jīng)系統(tǒng)障礙的主要原因[1]。腦水腫和腦血管自主調(diào)節(jié)能力喪失是HIBI的關(guān)鍵病理生理機(jī)制，這兩個因素共同導(dǎo)致CA后患者的顱內(nèi)壓（intra-cranial"pressure，ICP）惡性增高[2]。研究表明較高的ICP與神經(jīng)不良結(jié)果密切相關(guān)，對神經(jīng)功能預(yù)后有顯著的預(yù)測價值[3]。直接測量ICP的方法如腰椎穿刺術(shù)具有侵入性，且難以在CA患者中實施。測量視神經(jīng)鞘直徑（optic"nerve"sheath"diameter，ONSD）間接反映ICP水平已被證實是一種行之有效的方法[4-5]。研究表明心肺復(fù)蘇后測量ONSD對患者的預(yù)后有一定的預(yù)測價值，但研究僅在自主循環(huán)恢復(fù)（return"of"spontaneous"circulation，ROSC）后某個特定時間點或時間范圍內(nèi)進(jìn)行單次ONSD測量[6-7]。本研究旨在通過超聲技術(shù)從不同時間觀察CA患者的ONSD變化，探討CA患者ROSC后不同時間的ONSD測量值對神經(jīng)功能預(yù)后的預(yù)測價值。

1""對象與方法

1.1""研究對象

選取2021年3月至2024年6月溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院CA復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)入ICU的48例患者為研究對象。超聲測量患者ROSC后初始、12"～24h、第2天、第3天的ONSD。根據(jù)治療后3個月的腦功能評分（cerebral"performance"categories，CPC）將患者分為神經(jīng)功能不良組（CPC"3"～5分，n=24）和神經(jīng)功能良好組（CPC"1"～2分，n=24）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合心肺復(fù)蘇指征，ROSC后維持時間gt;72h；②年齡≥18歲；③昏迷患者（格拉斯哥昏迷量表評分lt;9分）。所有患者均接受目標(biāo)體溫管理（targeted"temperature"management，TTM）等常規(guī)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)源性CA；②既往有眼部疾病史影響檢查者；""③眼眶或眼球的創(chuàng)傷影響經(jīng)眼眶超聲檢查者；④病史中未記錄存在眼球病變，但左、右眼ONSD"值相差較大者；⑤研究過程中退出者。所有患者監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書，本研究經(jīng)溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：2024-L127）。

1.2""數(shù)據(jù)收集

在入組患者ROSC后的初始、12"～24h、第2天、第3天經(jīng)眼眶超聲測量ONSD。初始ONSD值均在患者ROSC后1h內(nèi)測量。記錄患者入科時基線特征（年齡、性別、基礎(chǔ)疾?。?、CA特征（心源性CA、院外CA、可除顫心律）、生命體征（平均動脈壓）、血液檢查指標(biāo)[動脈血二氧化碳分壓、乳酸、血肌酐、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine"aminotransferase，ALT）、白蛋白、血糖、血紅蛋白與C反應(yīng)蛋白（C-reactive"protein，CRP）及血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific"enolase，NSE）]等臨床指標(biāo)數(shù)據(jù)?？沙澬穆芍富颊逤A時的初始心律為心室顫動及無脈性室性心動過速。

1.3""超聲測量ONSD

患者取仰臥位，雙眼瞼閉合，雙眼無菌貼膜覆蓋保護(hù)。使用深圳邁瑞生物醫(yī)療公司M9超聲機(jī)器L12-4S探頭檢查，探頭水平放置在眼球橫軸上方，然后從患者的額頭到鼻子緩慢垂直移動到眼球，尋找視神經(jīng)結(jié)構(gòu)。開啟彩色多普勒模式尋找視網(wǎng)膜中央動脈（central"retinal"artery，CRA）和視網(wǎng)膜中央靜脈（central"retinal"vein，CRV）確認(rèn)視神經(jīng)的位置和走向。采集到最清晰圖像凍結(jié)，測量視網(wǎng)膜后3mm處ONSD的最大外徑[8-9]。

1.5""統(tǒng)計學(xué)方法

采用R4.2.2和SPSS"20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（"）表示，組間比較采用ｔ檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。采用受試者操作特征（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）分析指標(biāo)的預(yù)測價值。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組患者的一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、心源性驟停、可除顫心律、院外CA、平均動脈壓、動脈血二氧化碳分壓、乳酸、血肌酐、ALT、白蛋白、血糖、血紅蛋白、CRP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩組患者的血清NSE比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.047），見表1。

2.2""不同時間測量ONSD的預(yù)測價值比較

ROSC后12"～24h、第2天、第3天，兩組患者的ONSD比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001），見表2。12～24h"的ONSD"ROC曲線下面積（area"under"the"curve，AUC）為0.785。第2天的AUC為0.837，第3天的AUC為0.841，見表3。

3""討論

多項研究探討使用ONSD評估CA后昏迷患者神經(jīng)功能預(yù)后的可能性。Chelly等[10]的研究表明ONSD測定可作為心肺復(fù)蘇后患者早期預(yù)后評估的有效工具，其中ONSD的測量時間在ROSC后12～24h。Lee等[11]的研究發(fā)現(xiàn)ROSC后2h內(nèi)測量ONSD與患者神經(jīng)功能預(yù)后無相關(guān)性。Meta分析結(jié)果表明ROSC后ONSD"的測量時間差異是導(dǎo)致敏感度異質(zhì)性的重要因素之一[12]。

研究表明與CT技術(shù)相比，超聲測量的ONSD結(jié)果和ICP相關(guān)性更好[13]。這可能是因為CT圖像并非平行于視神經(jīng)獲得，難以保證完整顯示視神經(jīng)鞘。超聲技術(shù)在操作時可調(diào)整角度，更容易獲得完整的視神經(jīng)鞘圖像，從而提高測量精度。本研究以CRA、CRV確定視神經(jīng)完整成像平面，進(jìn)一步提升測量的準(zhǔn)確性。本研究ROSC后不同時間ONSD測量值的預(yù)測效能存在差異。12～24h、第2天、第3天ROC曲線分析提示3個時間點有較好的預(yù)測性能，AUC分別為0.785、0.837和0.841。第2天和第3天的AUC相當(dāng)，但考慮到時間可降低預(yù)測的意義，第2天測量ONSD可能是對CA后昏迷患者神經(jīng)功能預(yù)測的最佳時機(jī)。

ONSD的增寬可作為ICP升高的間接指標(biāo)。視神經(jīng)鞘（optic"nerve"sheath，ONS）是由腦膜延續(xù)形成的結(jié)構(gòu)，包裹視神經(jīng)，由軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、硬腦膜3層組成。ONS的蛛網(wǎng)膜與軟腦膜間形成的蛛網(wǎng)膜下腔與顱內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔相通。當(dāng)ICP升高時，腦脊液經(jīng)由該通路進(jìn)入視神經(jīng)與ONS間的蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致ONSD擴(kuò)張[8]。Hansen等[14]的研究通過腰椎穿刺輸注試驗證實ONSD的彈性特征。ICP在一定范圍內(nèi)變化并不引起ONSD明顯擴(kuò)張，當(dāng)ICP增加到15mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上時，ONSD才開始增加，研究已證實ONSD和ICP有較好的相關(guān)性，測量ONSD判斷ICP增高有良好的特異性和敏感度[15-16]。研究表明從ROSC"12h后測量ONSD才有一定的預(yù)測價值，這與本研究結(jié)果相似[10，17]。隨著時間推移，CA患者的腦水腫加劇，同時腦血管自主調(diào)節(jié)能力逐漸喪失，導(dǎo)致ICP開始逐漸增高。這種變化在預(yù)后不良的患者中尤為明顯。Park等[18]發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良患者的ICP在第2天達(dá)到最大增幅，第3天則趨于穩(wěn)定。在本研究中，ONSD在第2天達(dá)到最好的預(yù)測效果。

CA患者神經(jīng)功能預(yù)后的評估工具較多，神經(jīng)體格檢查、腦電圖、體感誘發(fā)電位在CA患者中應(yīng)用較多，但會受TTM和鎮(zhèn)靜藥物的影響，導(dǎo)致結(jié)果偏差[19]。相比之下，ONSD測量較少受這些治療措施的直接影響[17]。ONSD作為無創(chuàng)反映ICP水平的指標(biāo)，可成為構(gòu)建多模態(tài)預(yù)測模型的重要組成部分[20]。

本研究存在一定的局限性：本研究是單中心研究且樣本量較小。本研究是間歇性測量ONSD，沒有動態(tài)全程觀察ONSD的變化。本研究僅觀察患者3d內(nèi)的ONSD變化。綜上，在CA患者ROSC后12～24h、第2天、第3天超聲測量ONSD，對預(yù)測CA患者神經(jīng)功能預(yù)后有較好的價值，且第2天測量ONSD可能是評估CA患者神經(jīng)功能預(yù)后的最佳時機(jī)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–11–20）

（修回日期：2024–12–26）