HDL-C水平對(duì)糖尿病足患者截肢結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

[摘要]"目的"探討高密度脂蛋白膽固醇（high"density"lipoprotein"cholesterol，HDL-C）水平對(duì)糖尿病足（diabetic"foot，DF）患者截肢風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法"選取2020年8月至2024年6月于包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院治療的110例DF患者為研究對(duì)象，根據(jù)是否截肢分為截肢組（n=23）和非截肢組（n=87），比較兩組患者的相關(guān)資料，采用二元Logistic回歸分析探討DF患者截肢的影響因素，運(yùn)用受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）分析比較HDL-C聯(lián)合其他可能的危險(xiǎn)因素對(duì)截肢結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果"二元Logistic"回歸分析顯示HDL-C、住院天數(shù)、尿酸、合并下肢動(dòng)脈病變?yōu)镈F患者截肢的影響因素（Plt;0.05）。HDL-C聯(lián)合合并下肢動(dòng)脈病變可提高對(duì)截肢結(jié)局的預(yù)測(cè)能力。結(jié)論"HDL-C水平是DF患者截肢的影響因素，對(duì)DF患者截肢有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。臨床醫(yī)生應(yīng)重視HDL-C的檢查，及早對(duì)DF患者進(jìn)行規(guī)范化治療，避免截肢的不良結(jié)局。

[關(guān)鍵詞]"高密度脂蛋白膽固醇；糖尿病足；截肢；預(yù)測(cè)價(jià)值

[中圖分類號(hào)]"R587.1""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.05.010

Value"of"HDL-C"in"predicting"the"outcome"of"amputation"in"patients"with"diabetic"foot

LYU"Xiangyu1，2，"REN"Lijue2，"ZHAO"Yanqing3

1.Graduate"School"of"Baotou"Medical"College，"Inner"Mongolia"University"of"Science"and"T，"Baotou"014040，"Inner"Mongolia，"China;"2.Department"of"Endocrinology，"the"First"Affiliated"Hospital"of"Baotou"Medical"College，"Inner"Mongolia"University"of"Science"and"Technology，"Baotou"014040，"Inner"Mongolia，"China;"3.Department"of"Emergency"Medicine，"the"First"Affiliated"Hospital"of"Baotou"Medical"College，"Inner"Mongolia"University"of"Science"and"Technology，"Baotou"014040，"Inner"Mongolia，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"the"value"of"high"density"lipoprotein"cholesterol"（HDL-C）"in"predicting"the"risk"of"amputation"in"patients"with"diabetic"foot"（DF）."Methods"A"total"of"110"DF"patients"hospitalized"in"the"First"Affiliated"Hospital"of"Baotou"Medical"College"from"August"2020"to"June"2024"were"selected"as"the"study"subjects，"including"23"patients"in"amputation"group"and"87"patients"in"non-amputation"group"according"to"whether"amputation."The"related"data"of"two"groups"were"compared."Binary"Logistic"regression"analysis"was"used"to"explore"the"influencing"factors"of"amputation"in"DF"patients，"and"receiver"operating"characteristic"curve"（ROC）"was"used"to"analyze"and"compare"the"predictive"value"of"HDL-C"combined"with"other"possible"risk"factors"for"amputation"outcome."Results"A"total"of"110"patients"were"included"in"this"study，"and"binary"Logistic"regression"analysis"showed"that"HDL-C，"length"of"stay，"uric"acid，"and"lower"extremity"arterial"disease"were"the"influential"factors"for"amputation"in"diabetic"foot"patients"（Plt;0.05）."HDL-C"combined"with"lower"extremity"arterial"disease"can"improve"the"ability"to"predict"the"outcome"of"amputation."Conclusion"HDL-C"level"is"an"influential"factor"in"the"amputation"of"DF"patients，"and"has"a"certain"predictive"value"for"the"amputation"of"DF"patients.

[Key"words]"High"density"lipoprotein"cholesterol;"Diabetic"foot;"Amputation;"Predictive"value

糖尿病足（diabetic"foot，DF）潰瘍是一種嚴(yán)重的糖尿?。╠iabetes"mellitus，DM）并發(fā)癥，由肢體遠(yuǎn)端神經(jīng)病變、外周血管病變及局部感染等多個(gè)因素共同作用導(dǎo)致足部潰瘍和深層組織破壞[1]；其治療周期長(zhǎng)、效果差、花費(fèi)高，有著高致殘、高致死率的特點(diǎn)。在全球范圍內(nèi)，每年約有1860萬(wàn)例患者發(fā)生足部潰瘍[1-2]。在中國(guó)三甲醫(yī)院中，DF所致截肢病例數(shù)占非創(chuàng)傷截肢的56.5%，截肢后的5年死亡率高達(dá)40%[3]。高密度脂蛋白膽固醇（high"density"lipoprotein"cholesterol，HDL-C）由多種脂質(zhì)和蛋白質(zhì)組成，具有反向膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)去除外周組織中多余膽固醇的能力，且HDL-C還具有抗炎、抗氧化、抗凝、舒張血管等多種生物學(xué)功能[4]。近年來，研究表明HDL-C與DF傷口愈合有一定相關(guān)性，低水平的HDL-C對(duì)潰瘍愈合及截肢是危險(xiǎn)因素，但HDL-C水平與DF截肢預(yù)測(cè)關(guān)系尚不明確[5]。本研究旨在探討HDL-C水平對(duì)DF患者截肢結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，提高對(duì)DF截肢的早期識(shí)別，及早干預(yù)治療DF。

1""對(duì)象與方法

1.1""研究對(duì)象

選取2020年8月至2024年6月于包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院治療的DF患者110例為研究對(duì)象，根據(jù)是否截肢分為截肢組（n=23）和非截肢組（n=87）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）DF診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡gt;18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征等；②嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；③患有自身免疫性疾病、惡性腫瘤、感染性疾病者；④手術(shù)及其他應(yīng)激性因素者；⑤有嚴(yán)重?zé)熅剖坊蚪趦?nèi)獻(xiàn)血者；⑥資料缺失者。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：K020-01）。

1.2""研究方法

收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、病程、病變部位、既往史、吸煙史、飲酒史、服藥史；測(cè)量身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（body"mass"index，BMI）；記錄DF"Wagner分級(jí)：0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，但目前無(wú)潰瘍；1級(jí)：足部表淺潰瘍，無(wú)感染征象，突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍；2級(jí)：較深潰瘍，常合并軟組織感染，無(wú)骨髓炎或深部膿腫；3級(jí)：深部潰瘍，有膿腫或骨髓炎；4級(jí)：局限性壞疽（趾、足跟或前足背），特征為缺血性壞疽，通常合并神經(jīng)病變；5級(jí)：全足壞疽。禁食水8～12h，入院次日清晨抽取肘靜脈血，測(cè)定甘油三酯（triglycerides，TG）、總膽固醇（total"cholesterol，TC）、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇（low"density"lipoprotein"cholesterol，LDL-C）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）；空腹血糖（fasting"blood"glucose，F(xiàn)PG）等指標(biāo)。計(jì)算非高密度脂蛋白膽固醇（non-high"density"lipoprotein"cholesterol，non-HDL-C）。測(cè)定踝肱指數(shù)及內(nèi)臟脂肪面積，彩色多普勒超聲檢查顯示下肢動(dòng)脈硬化、狹窄或閉塞性病變定義為下肢動(dòng)脈病變。

1.3""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（"）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic"回歸分析DF患者截肢的影響因素，受試者操作特征（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）分析預(yù)測(cè)價(jià)值。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組患者的臨床資料比較

110例DF患者中Wagner"0級(jí)5例，Wagner"1級(jí)22例，Wagner"2級(jí)29例，Wagner"3級(jí)28例，Wagner"4級(jí)25例，Wagner"5級(jí)1例。截肢組患者較非截肢組Wagner分級(jí)更高，住院時(shí)間更長(zhǎng)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。截肢組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white"blood"cell，WBC）、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體水平高于非截肢組；HDL-C、白蛋白、HGB、間接膽紅素、氯水平均低于非截肢組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3""Logistic回歸分析

HDL-C、住院天數(shù)、尿酸、合并下肢動(dòng)脈病變?yōu)镈F患者截肢的影響因素（Plt;0.05），見表3。

2.4""ROC曲線分析

HDL-C單獨(dú)預(yù)測(cè)DF患者截肢的曲線下面積（area"under"the"curve，"AUC）為0.692（95%CI：0.572～0.813），最佳截?cái)嘀禐?.745mmol/L，約登指數(shù)0.368，敏感度60.87%，特異性75.86%。HDL-C聯(lián)合合并下肢動(dòng)脈病變預(yù)測(cè)DF患者截肢的AUC為0.755（95%CI：0.653～0.858），敏感度86.96%，特異性57.47%，見圖1。

3""討論

DF作為DM的嚴(yán)重并發(fā)癥，其患病率呈現(xiàn)不斷升高的趨勢(shì)。據(jù)報(bào)道，25%的DM患者存在發(fā)生DF的風(fēng)險(xiǎn)[7]。HDL-C具有促進(jìn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)、抗炎、抗氧化、抗血栓形成等作用，可延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展[8-9]。DF患者血糖狀態(tài)紊亂，體內(nèi)HDL-C與膽固醇的交換增加，HDL-C分解代謝加速導(dǎo)致水平降低。另一方面，膽固醇向HDL-C的轉(zhuǎn)化不足一定程度上導(dǎo)致DM患者更易發(fā)生肢體缺血，加重DF病情[10]。既往研究表明T2DM患者伴有下肢血管病變發(fā)生時(shí)HDL-C水平降低[11]。較低HDL-C水平的DF患者內(nèi)皮修復(fù)功能受損，動(dòng)脈粥樣硬化間的相互作用導(dǎo)致血管病變的發(fā)展，傷口愈合較差[12-13]。在對(duì)DF患者截肢術(shù)后30d全因死亡的相關(guān)研究中，低HDL-C水平作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素出現(xiàn)[4]。本研究?jī)山M患者的Wagner分級(jí)、住院天數(shù)、合并下肢動(dòng)脈病變比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，WBC、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體水平截肢組高于非截肢組；而HDL-C水平低于非截肢組。降脂藥物使用兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與服藥時(shí)間及種類有一定關(guān)系。研究顯示多數(shù)中國(guó)DM患者在接受阿托伐他汀或辛伐他汀治療1年后，HDL-C水平?jīng)]有受到明顯影響，但高LDL-C水平中國(guó)DM患者在他汀類藥物治療后，大多數(shù)HDL-C可能降低[14]。因此服用不同種類降脂藥物對(duì)DF患者HDL-C水平的影響仍需進(jìn)一步研究探討。

尿酸作為嘌呤代謝產(chǎn)物，具有促炎癥和氧化應(yīng)激作用，高尿酸血癥是誘發(fā)DM、心血管疾病、高血壓及周圍神經(jīng)病變的危險(xiǎn)因素[15]。既往研究發(fā)現(xiàn)HDL-C與尿酸存在劑量–反應(yīng)關(guān)系，尿酸水平隨HDL-C水平降低而升高[16]。本研究?jī)山M患者的尿酸水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可歸因于此次樣本量過小，體現(xiàn)特征不明顯，因此未將尿素納入ROC聯(lián)合預(yù)測(cè)指標(biāo)中。

HDL-C通過介導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊動(dòng)脈壁中富含脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞的膽固醇流防止動(dòng)脈粥樣硬化，研究顯示低HDL-C水平截肢的風(fēng)險(xiǎn)是高HDL-C水平的2.452倍[5]。本研究HDL-C水平對(duì)DF患者截肢結(jié)局有預(yù)測(cè)價(jià)值，最佳截?cái)嘀?.745mmol/L，敏感度60.87%，特異性75.86%。下肢血管病變通常是DF發(fā)生的基礎(chǔ)條件，氧化應(yīng)激等所致血管內(nèi)皮基底膜增厚及功能性障礙構(gòu)成組織缺血、缺氧的重要生理學(xué)基礎(chǔ)，進(jìn)而導(dǎo)致DF潰瘍難以愈合最終截肢。HDL-C水平聯(lián)合是否合并下肢動(dòng)脈病變預(yù)測(cè)效能高于單獨(dú)預(yù)測(cè)，提示患有下肢動(dòng)脈病變的DF群體更應(yīng)關(guān)注HDL-C水平，這有利于早期預(yù)防截肢結(jié)局的發(fā)生。

關(guān)旭敏等[17]研究表明HDL-C≥1.84mmol/L時(shí)腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能增高。Wang等[18]研究證實(shí)HDL-C水平與糖尿病腎?。╠iabetic"kidney"disease，DKD）存在相關(guān)性，HDL-C水平過高或過低增加T2DM患者的DKD風(fēng)險(xiǎn)。Xu等[19]的研究表明HDL-C水平與發(fā)生視網(wǎng)膜病變（diabetic"retinopathy，DR）存在相關(guān)性，在HDL-C水平達(dá)到1.99mmol/L前，HDL-C升高者的DR危險(xiǎn)性增高。因此，HDL-C與DF患者的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究存在一定不足：①單中心研究，樣本量較小，可能存在一定的偏倚；②僅納入DF患者，應(yīng)進(jìn)一步加入DM患者及健康對(duì)照進(jìn)行比較；③降脂藥物對(duì)血脂的混雜需進(jìn)一步完善基線統(tǒng)計(jì)資料。綜上，HDL-C是DF患者截肢的影響因素，對(duì)DF患者截肢結(jié)局有預(yù)測(cè)意義，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)重視HDL-C檢測(cè)，及早規(guī)范化治療DF患者。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–09–10）

（修回日期：2024–12–18）