睫狀肌麻痹劑：為眼睛“松綁”的良方

徐雪姑 副主任藥師，擅長(zhǎng)中老年患者和眼科疾病患者的個(gè)體化用藥指導(dǎo)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)范化培訓(xùn)臨床藥師，浙江省“華東-千紅杯”優(yōu)秀醫(yī)院藥師，溫州市第二屆“誠(chéng)意杯”優(yōu)秀臨床藥師，多次參與科普視頻制作。

一、什么是睫狀肌麻痹劑

睫狀肌是位于眼睛內(nèi)部的一圈平滑肌，它在我們用眼時(shí)會(huì)改變晶狀體的形狀，幫助眼睛對(duì)焦遠(yuǎn)處或近處的物體，也就是調(diào)節(jié)焦距。當(dāng)我們看向遠(yuǎn)處時(shí)，睫狀肌會(huì)放松，晶狀體變得扁平；而當(dāng)我們看向近處時(shí)，睫狀肌會(huì)收縮，晶狀體則會(huì)變凸（圖1）。如果長(zhǎng)時(shí)間專(zhuān)注于看近處的物體，睫狀肌可能會(huì)出現(xiàn)痙攣，從而導(dǎo)致近視度數(shù)加深。睫狀肌麻痹劑是眼科常用藥物，能夠使睫狀肌放松，解除對(duì)晶狀體的調(diào)節(jié)作用。

二、睫狀肌麻痹劑有哪些

睫狀肌麻痹劑通常為滴眼液或眼膏的形式，常見(jiàn)的有0.5%和1.0%硫酸阿托品、0.5%和1.0%鹽酸環(huán)噴托酯、2.0%和5.0%氫溴酸后馬托品、0.25%氫溴酸東莨菪堿，以及0.5%、1.0%和2.0%托品酰胺。這些藥物的起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間各有不同，具體如表1所示：

目前，我國(guó)臨床上常用的睫狀肌麻痹劑成品制劑包括1.0%硫酸阿托品眼膏和眼用凝膠、1.0%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液、0.5%托品酰胺滴眼液，以及復(fù)方托品酰胺滴眼液（0.5%托品酰胺與0.5%鹽酸去氧腎上腺素混合滴眼液）。

三、睫狀肌麻痹劑的作用

睫狀肌麻痹劑通過(guò)阻斷神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿受體，使瞳孔括約肌和睫狀肌放松，晶狀體變扁平，同時(shí)引起瞳孔擴(kuò)大。

1.驗(yàn)光

睫狀肌麻痹劑在兒童青少年驗(yàn)光中尤為重要。由于兒童的睫狀肌調(diào)節(jié)力比成人更強(qiáng)，為了準(zhǔn)確檢查出兒童的實(shí)際屈光度數(shù)，驗(yàn)光前必須使用強(qiáng)效睫狀肌麻痹劑來(lái)消除調(diào)節(jié)的影響。在睫狀肌充分麻痹的狀態(tài)下進(jìn)行視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光，這對(duì)于矯正內(nèi)斜視、中度和高度遠(yuǎn)視眼、混合性散光以及低齡兒童的屈光不正至關(guān)重要。它可以排除調(diào)節(jié)干擾，獲得準(zhǔn)確的屈光度數(shù)。

2.治療虹膜睫狀體炎

睫狀肌麻痹劑能夠預(yù)防虹膜與晶狀體粘連，減輕炎癥。

3.近視防控

低濃度的阿托品滴眼液已被證實(shí)對(duì)延緩近視進(jìn)展有一定效果，可用于近視防控。

四、所有睫狀肌麻痹劑都可以用于近視防控嗎

當(dāng)前，全球近視患病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，預(yù)計(jì)到2050年，全球?qū)⒂?7.58億近視人口，占總?cè)丝诘?9.8%。近年來(lái)，近視呈現(xiàn)低齡化和高度化的發(fā)展趨勢(shì)，病理性近視的患病率也隨之升高，存在不可逆視覺(jué)損害的風(fēng)險(xiǎn)。

阿托品滴眼液是唯一經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證可以有效延緩近視進(jìn)展的眼用制劑。其近視控制效果與濃度呈正相關(guān)，高濃度阿托品滴眼液對(duì)近視的控制效果高達(dá)60%～96%，但是存在嚴(yán)重的畏光、近視力下降等不良反應(yīng)，以及停藥后的反彈效應(yīng)。亞洲人群的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，0.01%阿托品滴眼液具有良好的延緩近視進(jìn)展效果，且與高濃度阿托品滴眼液相比，不良反應(yīng)最小，停藥后的反彈效應(yīng)也最小。其他類(lèi)似研究也指出，0.01%阿托品滴眼液的近視防控效果可達(dá)27%～83%，具有較小的不良反應(yīng)和停藥后反彈效應(yīng)，同時(shí)對(duì)近視的控制具有累積效應(yīng)。2024年3月，0.01%低濃度硫酸阿托品滴眼液已正式獲得我國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)，用于兒童青少年近視防控。目前，關(guān)于不同濃度阿托品滴眼液對(duì)近視防控作用的研究仍在探索中，包括0.01%、0.02%、0.025%和0.05%。

需要注意的是，低濃度阿托品滴眼液的近視防控效果還受到其他因素的影響，如年齡、近視進(jìn)展速度等。有研究提示，年齡較小的近視兒童可能需要更高的濃度。關(guān)于低濃度阿托品滴眼液對(duì)近視的預(yù)防效果仍存在爭(zhēng)議，對(duì)于尚未近視的兒童青少年是否需要使用低濃度阿托品滴眼液，還需進(jìn)一步研究。目前，其他睫狀肌麻痹劑尚未被用于近視防控。

五、低濃度阿托品滴眼液可以和其他防控方式聯(lián)合應(yīng)用嗎

眼軸是反映眼球生長(zhǎng)的重要指標(biāo)，通常指眼球的前后徑。隨著年齡增長(zhǎng)，眼軸的長(zhǎng)度也會(huì)增加（圖2）。眼軸過(guò)長(zhǎng)是近視的主要原因之一，尤其在青少年時(shí)期，眼軸生長(zhǎng)較快，更容易出現(xiàn)近視問(wèn)題。

研究表明，與單獨(dú)使用角膜塑形鏡（OK鏡）或離焦框架眼鏡相比，聯(lián)合使用0.01%阿托品滴眼液可以使眼軸控制效果提升30%～50%。對(duì)于年齡較小、近視初始屈光度較高、近視進(jìn)展速度較快的兒童，建議盡早采取聯(lián)合控制方案。

六、如果近視度數(shù)控制住了，低濃度阿托品滴眼液可以停藥嗎

對(duì)于使用0.01%阿托品滴眼液且應(yīng)答良好（如第2年幾乎沒(méi)有近視進(jìn)展或進(jìn)展不超過(guò)0.25D）的兒童，可以考慮停藥并密切觀察反彈效應(yīng)。而對(duì)于年齡較小、近視進(jìn)展較快、應(yīng)答一般的兒童青少年，建議繼續(xù)用藥以維持更好的近視防控效果，但是需要嚴(yán)格隨訪，監(jiān)測(cè)用藥后的不良反應(yīng)與安全性。

阿托品滴眼液停藥后，可能會(huì)出現(xiàn)一定的反彈效應(yīng)，表現(xiàn)為屈光度和眼軸長(zhǎng)度的增長(zhǎng)速度加快。反彈效應(yīng)是停藥時(shí)機(jī)難以確定的主要原因。濃度越低，反彈效應(yīng)越小，其中0.01%阿托品滴眼液表現(xiàn)出最低的反彈效應(yīng)。此外，反彈效應(yīng)還與停藥年齡、用藥期間近視進(jìn)展率、用藥前近視度數(shù)以及眼軸長(zhǎng)度有關(guān)。停藥年齡較大、用藥期間近視進(jìn)展率較低、用藥前近視度數(shù)較高和眼軸較長(zhǎng)的患者，停藥后出現(xiàn)近視反彈效應(yīng)的可能性越小。

七、睫狀肌麻痹劑使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)

1.不良反應(yīng)

（1）1.0%硫酸阿托品眼膏和眼用凝膠：可能出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，如臉紅、發(fā)熱、口干、心動(dòng)過(guò)速、惡心、頭暈、譫妄、皮膚紅斑等；局部過(guò)敏反應(yīng)包括結(jié)膜炎、眼瞼水腫和皮炎。一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)體征，應(yīng)立即停藥。

（2）低濃度阿托品滴眼液：使用后可能出現(xiàn)畏光、調(diào)節(jié)能力減弱和近視力下降，以及相對(duì)少見(jiàn)的過(guò)敏反應(yīng)。迄今為止，無(wú)論是隨訪長(zhǎng)達(dá)5年的研究還是停藥10年以上的回訪，均未發(fā)現(xiàn)與0.01%阿托品滴眼液使用相關(guān)的嚴(yán)重全身及眼部不良反應(yīng)。眼部不良反應(yīng)癥狀輕微、發(fā)生率低，且使用后逐漸耐受。

（3）環(huán)噴托酯滴眼液：常見(jiàn)不良反應(yīng)包括臉紅、口干、困倦、心動(dòng)過(guò)速等；極少數(shù)兒童使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液后可能出現(xiàn)短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如共濟(jì)失調(diào)、定向力障礙、頭暈、幻覺(jué)、語(yǔ)無(wú)倫次等。出現(xiàn)不良反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)體征時(shí)應(yīng)立即停藥。

（4）托品酰胺滴眼液：睫狀肌麻痹作用開(kāi)始時(shí)間和持續(xù)時(shí)間較短，很少產(chǎn)生全身不良反應(yīng)。

2.使用建議

使用睫狀肌麻痹劑滴眼液后，建議用手指壓迫淚囊區(qū)（雙眼內(nèi)側(cè)角處）2～3分鐘，減少藥物流入鼻腔，從而減輕全身不良反應(yīng)。睫狀肌麻痹劑會(huì)使瞳孔放大，引起散瞳。對(duì)于眼壓異?；蛘拷?、淺前房的患者，使用后可能會(huì)使眼壓升高，存在誘發(fā)青光眼的潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議患者在醫(yī)生或藥師的指導(dǎo)下使用，不建議自行購(gòu)買(mǎi)散瞳藥。

3.生活注意事項(xiàng)

散瞳期間，患者可能會(huì)出現(xiàn)畏光、視物不清等情況。在戶(hù)外光線(xiàn)較強(qiáng)時(shí)，可佩戴太陽(yáng)鏡及遮陽(yáng)帽；行走時(shí)需避免碰撞和跌倒。此外，散瞳期間應(yīng)避免開(kāi)車(chē)。