骨質(zhì)疏松癥，如何用藥須知曉

目前，我國骨質(zhì)疏松癥患者數(shù)量已超過8000萬人，占總?cè)丝诘?.5%以上。在50歲以上人群中，骨質(zhì)疏松癥的患病率高達(dá)19.2%，并且隨著人口老齡化的加劇，這一比例還在逐年上升。尤其是60歲以上的女性，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率更為突出，這與女性絕經(jīng)后雌激素水平降低密切相關(guān)。骨質(zhì)疏松癥不僅會(huì)導(dǎo)致骨折，還會(huì)給患者帶來巨大的痛苦，甚至可能導(dǎo)致老年人殘疾或死亡。因此，骨質(zhì)疏松癥及其引發(fā)的骨折已經(jīng)成為我國面臨的重要公共健康問題。

一、骨質(zhì)疏松癥的治療策略

骨質(zhì)疏松癥的治療以藥物治療為核心，其中補(bǔ)充鈣劑和維生素D是基礎(chǔ)。中國營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦，成人每日鈣攝入量為800 mg，而50歲以上的中老年人、孕婦以及哺乳期婦女的鈣攝入量應(yīng)增加至每日1～1.2 g，可耐受的最高攝入量為每日2 g。維生素D的攝入量則建議為每日400 IU，而在預(yù)防骨質(zhì)疏松癥時(shí)，維生素D的劑量可提高至每日800～1200 IU。這些補(bǔ)充劑能夠?yàn)楣趋捞峁┍匦璧臓I(yíng)養(yǎng)，幫助維持骨密度。

然而，對(duì)于那些在均衡飲食和補(bǔ)充鈣劑、維生素D的情況下，骨密度仍低于正常成人峰值的患者，應(yīng)盡早啟動(dòng)抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療?？构琴|(zhì)疏松癥藥物主要通過增加骨密度、改善骨質(zhì)量，從而顯著降低骨折的發(fā)生率。

根據(jù)作用機(jī)制的不同，抗骨質(zhì)疏松癥藥物可分為四大類：骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑、雙重作用藥物以及其他藥物。在使用骨吸收抑制劑（如雙膦酸鹽、地舒單抗等）之前，必須先評(píng)估患者的血鈣水平，并糾正低鈣血癥。此外，接受這類藥物治療的患者需要同時(shí)補(bǔ)充足量的鈣劑和維生素D，并在治療期間定期監(jiān)測(cè)血鈣水平。

二、骨質(zhì)疏松癥的治療藥物

1.骨吸收抑制劑

（1）雙膦酸鹽類

雙膦酸鹽類藥物是目前治療骨質(zhì)疏松癥的常用藥物。它們主要通過抑制破骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖和分化，從而增加骨量，預(yù)防骨折發(fā)生。雙膦酸鹽類藥物可用于預(yù)防和治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥、男性骨質(zhì)疏松癥、糖皮質(zhì)激素引發(fā)的骨質(zhì)疏松癥，以及接受芳香化酶抑制劑治療的高骨折風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌患者等。常見的雙膦酸鹽類藥物包括阿侖膦酸鈉片、伊班膦酸鈉注射液和唑來膦酸注射液。

阿侖膦酸鈉片的不良反應(yīng)主要包括腹痛、惡心、消化不良、反酸等輕度上消化道反應(yīng)。為了減少對(duì)食道的刺激，患者必須在服藥當(dāng)天第一次進(jìn)食或飲水前至少半小時(shí)，用一滿杯白水送服藥物。服藥后至少半小時(shí)內(nèi)和當(dāng)天第一次進(jìn)食前應(yīng)避免躺臥。此外，患者應(yīng)在每周固定的一天晨起服藥，推薦用法用量為每次70 mg，每周1次。

伊班膦酸鈉注射液最常見的不良反應(yīng)為一過性的“類流感樣”癥狀，包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、骨關(guān)節(jié)痛和肌痛。對(duì)于癥狀明顯的患者，可給予非甾體抗炎藥（如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬）進(jìn)行對(duì)癥治療。

需要注意的是，雙膦酸鹽類藥物主要經(jīng)腎臟排泄，因此腎功能不全或長(zhǎng)期用藥的患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)腎功能。對(duì)于重度腎功能不全（肌酐清除率＜30 mL/min）的患者，不建議使用雙膦酸鹽類藥物。

（2）RANKL抑制劑—地舒單抗注射液

地舒單抗注射液能夠抑制破骨細(xì)胞的形成和功能，減少骨吸收，增加骨量和強(qiáng)度。專家共識(shí)推薦地舒單抗用于絕經(jīng)后女性、男性、糖皮質(zhì)激素引發(fā)的骨質(zhì)疏松癥患者，以及接受芳香化酶抑制劑治療的高骨折風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌患者。地舒單抗具有良好的耐受性，推薦用法用量為每次120 mg，每4周1次，僅供皮下注射。常見的不良反應(yīng)包括肌肉骨骼疼痛和肢體疼痛，罕見的不良反應(yīng)有低鈣血癥和超敏反應(yīng)等。

（3）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）—雷洛昔芬

雷洛昔芬對(duì)高骨折風(fēng)險(xiǎn)且靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)低的絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥患者有效，但由于存在一定的安全性風(fēng)險(xiǎn)，通常作為二線治療選擇。

鹽酸雷洛昔芬片的常見不良反應(yīng)包括潮熱（血管舒張）、小腿痛性痙攣（骨骼結(jié)締組織異常）、流感樣癥狀和外周水腫。此外，雷洛昔芬可能會(huì)增加靜脈血栓栓塞（VTE）的風(fēng)險(xiǎn)，包括深靜脈血栓形成和肺栓塞。因此，對(duì)于既往有VTE病史的患者，應(yīng)禁用該藥物?？诜?，推薦用法用量為每次60 mg（一片），每日1次。患者可在一天中的任意時(shí)間服用，且不受進(jìn)食影響。建議長(zhǎng)期使用雷洛昔芬的骨質(zhì)疏松癥患者同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D，以增強(qiáng)治療效果。

（4）鮭降鈣素

鮭降鈣素是由甲狀腺和甲狀旁腺內(nèi)濾泡旁細(xì)胞分泌的一種多肽激素。它能夠抑制破骨細(xì)胞的活性，并降低血鈣水平。對(duì)于不適合其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物的絕經(jīng)后女性、成年男性、糖皮質(zhì)激素引發(fā)的骨質(zhì)疏松癥患者以及骨折相關(guān)急性疼痛患者，鮭降鈣素具有一定的療效，可作為二線藥物選擇。此外，對(duì)于新發(fā)椎體骨折伴急性疼痛的患者，建議短療程使用鮭降鈣素。

臨床常用的鮭降鈣素劑型包括鮭降鈣素鼻噴霧劑和鮭降鈣素注射液。鼻噴霧劑由患者嚴(yán)格按照說明書學(xué)習(xí)并操作，未拆封的藥物應(yīng)放冰箱冷藏，一旦啟用則需儲(chǔ)存在室溫下，并在1個(gè)月內(nèi)用完。鮭降鈣素注射液僅供院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員操作使用，可選擇皮下注射、肌肉注射或靜脈注射。短療程使用病情穩(wěn)定后，可更換為鮭降鈣素鼻噴霧劑。鮭降鈣素鼻噴霧劑的不良反應(yīng)較輕，常見惡心嘔吐、皮膚潮紅和頭暈。而鮭降鈣素注射液含有生物多肽類物質(zhì)，對(duì)于過敏體質(zhì)的患者，肌注前需先使用皮試液進(jìn)行皮試，以確保用藥安全。

2.骨形成促進(jìn)劑

如特立帕肽，其藥理作用與內(nèi)源性甲狀旁腺激素（PTH）類似，能夠調(diào)節(jié)骨代謝、鈣和磷酸鹽的腎小管重吸收，以及腸道鈣吸收。它通過刺激成骨細(xì)胞的活性，增加新骨在骨膜或骨內(nèi)膜表面的聚集，從而促進(jìn)骨形成，表現(xiàn)為骨量和骨強(qiáng)度的增加。特立帕肽注射液適用于有骨折高風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后女性、成年男性以及糖皮質(zhì)激素引發(fā)的骨質(zhì)疏松癥患者，并可顯著降低椎骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

特立帕肽的常見不良反應(yīng)包括惡心、肢體疼痛、頭痛和眩暈。該藥物禁用于高鈣血癥患者、嚴(yán)重腎功能不全患者、骨惡性腫瘤或骨轉(zhuǎn)移患者、既往接受過骨骼放射性治療的患者，以及孕婦或哺乳期婦女。皮下注射，推薦用法用量為每日1次，每次20 μg；注射部位應(yīng)選擇大腿或腹部。需要注意的是，患者使用該藥的終身累積時(shí)間不得超過24個(gè)月，建議間斷小劑量使用，并可在停藥后更換其他抗骨質(zhì)疏松藥物。此外，對(duì)于膳食中鈣攝入不足的患者，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充足量的鈣劑和維生素D，以確保治療效果。

3.雙重作用藥物

如硬骨抑素單克隆抗體羅莫佐單抗，其能夠抑制骨形成并促進(jìn)骨吸收。羅莫佐單抗注射液作為一種硬骨抑素單克隆抗體，能夠通過抑制硬骨抑素的活性，達(dá)到促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收的效果。羅莫佐單抗注射液是一種新型抗骨質(zhì)疏松藥物，已獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）和歐洲藥品管理局（EMA）的批準(zhǔn)，適用于絕經(jīng)后女性和成年男性的骨質(zhì)疏松癥患者。然而，該藥在我國目前仍處于Ⅲ期臨床試驗(yàn)階段，國內(nèi)說明書尚未批準(zhǔn)用于高骨折風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥。

國外的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，羅莫佐單抗注射液的不良反應(yīng)包括關(guān)節(jié)痛、頭痛、肌肉痙攣、外周水腫、頸部疼痛、失眠及感覺異常等。部分患者可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)，如血管性水腫、多形性紅斑、皮炎、皮疹、蕁麻疹等。需要注意的是，對(duì)于在過去一年內(nèi)發(fā)生過心肌梗死或腦卒中的患者，不建議啟動(dòng)羅莫佐單抗注射液治療。

4.其他藥物

除此之外，骨化三醇軟膠囊、阿法骨化醇軟膠囊、戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片也可以用于治療骨質(zhì)疏松癥，藥理作用、用法用量以及注意事項(xiàng)詳見表1。

三、生活方式干預(yù)與長(zhǎng)期管理

骨質(zhì)疏松癥患者由于骨脆性增加，極易發(fā)生骨折。因此，在日常生活中，患者應(yīng)注意均衡膳食，保證充足的日照，以促進(jìn)維生素D的合成，并通過補(bǔ)充鈣劑和維生素D（或其類似物）來預(yù)防增齡性骨丟失。此外，規(guī)律的運(yùn)動(dòng)也是預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的重要措施之一。

抗骨質(zhì)疏松藥物治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過程?；颊邞?yīng)在治療前、治療期間第3個(gè)月和第6個(gè)月以及每年進(jìn)行肝腎功能、血清鈣、血清磷、雙能X線吸收法（DXA）骨密度等相關(guān)檢查，以評(píng)估藥物的療效和安全性。